The life quality of patients with benign prostate hyperlasia treated medically in Hungary: a cross-sectional survey in six urological departments

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.kovacsa.173

Authors:
Kovács Ágnes dr.^1,2,3
¹Budapesti Corvinus Egyetem, Gazdálkodástani Doktori Iskola, Budapest (igazgató: Michalkó Gábor dr.)
²Budapesti Corvinus Egyetem, Egészségügyi Közgazdaságtan Tanszék, Budapest (tanszékvezeto: Gulácsi lászló dr.)
³Boehringer-Ingelheim RCV, Magyarország (igazgató: Francesco Banchi dr.)

Summary

Objective: The aim of the study was to assess the quality of life of BPH patients receiving medication in urological care.
Patients and methods: A cross sectional survey was conducted in 2014 in 6 urological departments in Hungary. A total number of 246 medically treated males aged 18 years or over participated who had been diagnosed with benign prostatic hyperplasia. Patients’ mean age was 70,6 (SD 8,1) years and the average disease duration was 6,5 (SD 6,2) years.
Results: The average of International prostate Symptom Score was 12.8 (SD 6.3). Based on the total score 52 (23%), 136 (61%), and 35 (16%) patients belonged to the mild, moderate and severe benign prostatic hyperplasia subgroups. Health status of the patients measured with EQ-5D index and EQ VAS scores were 0.85 (SD 0.19) and 68.4 (SD 15.5), respectively and the difference between severity subgroups was significant for both.
Conclusion: Patients’ average EQ-5D index score was similar to the gender and age-matched population norm, except in age-groups 45–49 and 55–59 where patients’ scores were significantly lower and higher, respectively.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Célkituzés: Vizsgálatunk célja az urológiai ellátásban megjeleno, gyógyszeres kezelésben részesülo BPH-betegek életminoségének felmérése volt.
Betegek és módszer: A keresztmetszeti kérdoíves felmérésre 2014-ben került sor 6 urológiai osztályon. Összesen 246 (18 éves vagy idosebb), gyógyszeresen kezelt jóindulatú prosztatamegnagyobbodásban szenvedo férfi vett részt, életkoruk átlag 70,6 (SD 8,1) év volt. Az átlagos betegség fennállási ido 6,5 év (SD 6,2) volt. A Nemzetközi Prosztata Tünetértékelo Skála összpontszám átlaga 12,8 (SD 6,3) volt a mintában.
Eredmények: Az összpontszám alapján 52 (23%), 136 (61%), és 35 (16%) beteg került az enyhe, mérsékelt és súlyos tünetekkel rendelkezo jóindulatú prosztatamegnagyobbodás alcsoportokba. A betegek EQ-5D indexszel és EQ VAS-sal mért egészségi állapota rendre 0,85 (SD 0,19) és 68,4 (SD 15,5) volt, a súlyossági alcsoportok közötti különbség mindketto esetében szignifikáns (p<0,05).
Megbeszélés: A vizsgálatban résztvevo betegek EQ-5D átlaga hasonló volt, mint a nemre és korra illesztett általános populációé, kivéve a 45–49, illetve 55–59 éveseket, ahol szignifikánsan rosszabb, illetve jobb értéket mértünk.

Bevezetés

Az alsó húgyúti tüneteket okozó jóindulatú prosztata-megnagyobbodás (benignus prosztata-hiperplázia, továbbiakban BPH) az egyik leggyakrabban eloforduló urológiai rendellenesség, amely a 40 év felettiek 10-46%-át érinti (1). Az idosödés, a BPH kialakulásának fo kockázati tényezoje, jelentos társadalmi problémát jelent, különösen a társadalombiztosítás, nyugdíjrendszer, valamint az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása és teljesítése terén (2). Várhatóan 2050-re 58 millió 65 éven felüli személy fog az Európai Unió területén élni (3, 4). Az EU jelenlegi 27 tagállamában az egészségügyi kiadások az elorejelzések szerint 2010 és 2060 között a GDP 7,1%-ról 8,4%-ra emelkedik, ami tisztán az öregedo populáció egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásának tulajdonítható (5).
Az életkorral összefüggo betegségek, mint például a BPH, a 2-es típusú cukorbetegség, a demencia, csontritkulás, húgyhólyagrák és prosztatarák mára az egészségügyi finanszírozás fo költségtényezoivé váltak (6–14). A várható élettartam növekedése, a fejlett országokban megfigyelheto demográfiai öregedés és a BPH magas elofordulási gyakorisága miatt egyre több férfi vesz igénybe egészségügyi szolgáltatásokat a BPH tünetei miatt (15, 16).
A BPH kezelése jellemzoen a betegség súlyosságától függ, fo lehetoségei az éber várakozás („watchful waiting” – rendszeres kontroll specifikus terápia alkalmazása nélkül), a gyógyszeres kezelés, illetve különbözo mutéti eljárások (17–19). A költségek azonban jelentos változékonyságot mutathatnak (20, 21) tehát a fenti kezelési modalitások gazdasági kiértékelése nagyon hasznos az egészségügyi döntéshozatal költséghatékonyságának elosegítésében, valamint a rendszer meglévo hiányosságainak könnyebb kiiktatásában. A jól megalapozott egészségügyi technológiai értékelo szervezetekkel rendelkezo országokban a gazdasági kiértékelés az egészségügyi döntéshozatal kulcsfontosságú részét képezi (22–25).
A költséghatékonysági elemzés során az életminoségben bekövetkezett változásokat vetik össze a költségekben bekövetkezo változásokkal, lehetoség szerint az adott országra jellemzo, helyi adatok felhasználásával (26–28). Magyarországon kevés ismeret áll rendelkezésre a BPH-val összefüggo életminoség változásokról.
Vizsgálatunk célja az urológiai ellátásban megjeleno, gyógyszeres kezelésben részesülo BPH-betegek életminoségének felmérése volt. Kutatásunkkal betekintést szeretnénk nyerni a betegek szemszögébol a BPH-betegség okozta terhekre, életminoség változásokra, amelyek jobb megismerése segítik a klinikai döntéshozatalt, értékes szempontokat adhatnak az orvos-beteg kommunikáció javításához. Másrészt életminoség alapadatokkal kívánunk szolgálni hazai egészség-gazdaságtani felmérésekhez.

Betegek és módszer

Beavatkozással nem járó multicentrikus keresztmetszeti kérdoíves vizsgálatot végeztünk 2014. június és október között. Hat urológiai centrum vett részt a vizsgálatban, egy egyetemi klinika, 4 kórház urológiai osztálya és annak ambulanciája és egy vidéki szakrendelo-intézet járóbeteg-szakrendelése.
Olyan gyógyszeresen kezelt BPH-diagnózissal rendelkezo betegeket vontunk be a vizsgálatba, akik esetén prosztatamutét nem szerepelt az anamnézisükben. Az adatgyujtésre, azaz a kérdoívek kitöltésére akkor került sor, amikor a betegek járóbeteg-szakellátás keretében felkeresték urológus szakorvosukat. A kutatás lefolytatásához az etikai engedélyt az Egészségügyi Tudományos Tanács adta ki, referenciaszám: 24197-2/2014/EKU, és minden beteg aláírta a kutatásban való részvételét megerosíto beleegyezo nyilatkozatot.
A kérdoív elso része, amelyet a betegek töltöttek ki, tartalmazta a demográfiai és a munkavégzéssel kapcsolatos kérdéseket, a beteg állapotára vonatkozó klinikai jellemzoket, az önbevalláson alapuló betegségsúlyosság, és az általános egészségi állapottal kapcsolatos életminoség-kérdoívet (lásd lentebb), valamint az egészségügyi szolgáltatások a kérdoív kitöltését megelozo 12 hónapra vonatkozó igénybevételére vonatkozó kérdéseket.
Az urológus szakorvosok töltötték ki a kérdoív második részét. Ennek a résznek a kitöltése részben a beteg dokumentáció alapján történt, amelyben megtalálhatók a betegségfennállás hosszára, a diagnosztikus tesztekre és az alkalmazott terápiára vonatkozó adatok. A kitöltéskor a kérdoíves felmérést megelozo 12 hónapra vonatkozó adatok kerültek összegyujtésre. A szakorvosok által kitöltött második rész további adatai a betegek aktuális állapotára, vizsgálati eredményeire és terápiájára vonatkoztak.
Az alkalmazott mércék a következok voltak:

az általános életminoséget vizsgáló EQ-5D-3L kérdoív;
a betegségspecifikus, a betegség súlyosságának megítélésére alkalmas I-PSS. (Nemzetközi Prosztata Tünetértékelo Skála; International Prostate Symptom Score).

Az EQ-5D-3L és I-PSS kérdoívek validáltak, magyar nyelven is elérhetok, ezek kerültek kutatásunkban felhasználásra.
Az I-PSS 7 elemet tartalmaz a vizeletürítésre és tartásra vonatkozóan 1 hónapos idotartammal, a válaszok 0–5 közötti értéket kapnak (29). Az I-PSS pontszáma ezen hét kérdés alapján számolható, 0 és 35 közötti értéket vehet fel, ahol a magasabb érték súlyosabb állapotnak felel meg. Az I-PSS pontszám alapján a betegek enyhe (I-PSS 0–7), mérsékelt (I-PSS 8–19) és súlyos (I-PSS 20–35) alcsoportokba lettek bekategorizálva. Az I-PSS kiegészül egy életminoséggel kapcsolatos kérdéssel, amelynek értéktartománya 0–6.
A betegek általános, egészséggel összefüggo életminoségét az EQ-5D-3L (a továbbiakban: EQ-5D) kérdoívvel mértük fel (30). Az EQ-5D egy leíró részbol és egy 20 cm-es függoleges egészség-homérobol (vizuális analóg skála, EQ VAS) áll. A leíró rész az egészség 5 dimenzióját vizsgálja (ezek a következok: mozgékonyság, önellátás, szokásos tevékenységek, fájdalom/rossz közérzet és szorongás/lehangoltság), mindegyik dimenzióban 3 féle válaszlehetoség közül kell megjelölnie az egyénnek a rá aznap leginkább jellemzo választ, ahol az 1 – nincs probléma, 2 – némi probléma és a 3 – súlyos probléma (31, 4). Az EQ VAS két végpontja (0–100) az elképzelheto legrosszabb, illetve legjobb egészségi állapotot jelenti, amelyen a betegnek a skálán az aznapi állapotukat kell megjelölniük. A kérdoív leíró részébol ún. hasznosság érték számolható (EQ-5D index), amely az adott egészségi állapot preferáltságát tükrözi, társadalmi szemszögbol. Magyarországon, hazai egészségi állapot hasznosság eredmények hiányában, az Egyesült Királyságban használatos értékeket szokták alkalmazni (31). Értéktartománya –0,594–1, a magasabb érték jobb állapotra utal.
A Boldogság VAS-on (tartománya 0–10) a válaszadó az adott aktuális pillanatban érzékelt boldogság értéket tünteti fel, a skála két végpontja: 0 – nagyon boldogtalan, 10 – nagyon boldog.
Statisztikai analízis során az adatokat SPSS 22.0 programcsomag használatával rögzítettük és analizáltuk. Leíró statisztikai elemzést végeztünk a változók vizsgálatára. A csoportok összehasonlítására az ANOVA-módszertant alkalmaztuk a kvantitatív adatokra és chi-négyzet tesztet a kvalitatív adatokra. Minden teszt esetében az eredményeket akkor tekintettük szignifikánsnak amennyiben p<0,05 volt.

Eredmények

A betegek fobb demográfiai és klinikai jellemzoi az 1. és 2. táblázatban kerültek összefoglalásra. Összesen 246 beteg vett részt a kutatásban, az átlagos életkor 70,6 év (SD 8,1 év), az átlagos betegség fennállási ido pedig 6,5 év (SD 6,2 év) volt. A testtömegindex (BMI) alapján 182 beteg (74%) volt túlsúlyos vagy elhízott (BMI>25). (1. táblázat) (2. táblázat)

A betegek 64,2%-a alfa-blokkoló, 6,1%-a 5-alfa-reduktáz-gátló és 10,2%-a pedig kombinált kezelésben részesült (5-alfa-reduktáz-gátló + alfa-blokkoló kombinációja). Antimuszkarin kezelést a betegek 3,7%-a kapott. A kitöltés idopontjában a kezelés ellenére a betegek közel felének volt valamilyen vizelési panasza.
Vizelési panaszok miatt a betegek 10%-a feküdt kórházban a kérdoív kitöltését megelozo 12 hónapban (e betegek 90%-a 1 alkalommal, 10%-a 2 alkalommal), 18%-uk járt panaszai miatt háziorvosnál és 76%-uk urológus szakorvosnál. Összesen 42 beteg (17%) várt prosztatamutétre a kérdoív kitöltésekor, átlagéletkor: 70,93 (SD 6,82), a mutétre nem váró 194 beteg átlagéletkora 70,39 (SD 8,42) volt (10 beteg esetén nem állt rendelkezésre életkorra vonatkozó adat).
Az I-PSS pontszám átlaga 12,8 (SD=6,3) volt a mintában. Az I-PSS pontszám alapján 52 (23%), 136 (61%), és 35 (16%) tartozott az enyhe, mérsékelt és súlyos BPH-csoportokba.
A betegek EQ-5D-index és EQ VAS-értékének átlaga rendre 0,85 (SD=0,19) és 68,4 (SD=15,5) volt. Száztizenegy beteg (45%) EQ-5D-index értéke volt 1-gyel egyenlo. Összesen 7%, 19%, 28%, 30%, illetve 31% jelentett mérsékelt vagy súlyos problémát az önellátás, szokásos tevékenységek, szorongás/depresszió, fájdalom/rossz közérzet és mozgékonyság területén (1. ábra).

A BPH-betegek EQ-5D-vel mért általános életminoségét a tünetek és betegsúlyosság alapján képzett alcsoportokban a 3. táblázat tartalmazza.

Az EQ-5D átlagértékeket az I-PSS-csoportokban néztük, statisztikailag szignifikáns eltérést találtunk. Vizsgáltuk a korrelációt az egyes alcsoportok között, a folytonos változók közötti korrelációk pedig a 4. táblázatban kerültek feltüntetésre.

A BPH-betegek és a nemben és korban illesztett általános populáció EQ-5D-index értékeinek összehasonlítása a 2. ábrán került feltüntetésre.
A 65–69 és 70–74 éves korcsoportok összevontan kerültek bemutatásra a hazai populációs vizsgálatban, az összehasonlíthatóság miatt ezt követtük BPH-betegek esetén is.

A BPH-betegek és a nemben és korban illesztett általános populáció között csak a 45–49 és az 55–59 éves korosztályban volt szignifikáns az eltérés (p<0,05).

Megbeszélés

A vizsgálatunkban BPH-betegek klinikai jellemzoit, egészséggel összefüggo életminoségét vizsgáltuk. Eredményeink közül fontosnak tartjuk kiemelni, hogy a betegek közel felének a gyógyszeres kezelés ellenére vizelési panaszai voltak, amely legtöbbször a gyakori vizeletürítés és a parancsoló vizelési inger volt. A mintánkban szereplo legtöbb beteg általános egészségi állapotát jónak ítélte meg az EQ-5D alapján, a betegek megközelítoleg fele (45%) nem jelölt problémát kérdoív öt dimenziója egyikében sem. A BPH-betegek EQ-5D-index átlaga a 45–49 éves korosztályban alacsonyabb, a 60–64 évesek esetén azonos, míg az 50–54, 55–59 és a 65–74 éves korosztályban magasabb volt, mint nem és kor szerint illesztett általános populációé (32) (2. ábra).
Az EQ-5D-index átlaga a teljes mintában 0,85 (SD=0,19) volt, amely más országokból származó tanulmányok megállapításaihoz hasonló volt. Ezek az értékek az egyes országokban a következok: Spanyolország: 0,90, SD=0,14, átlagéletkor: 63 év (33); Franciaország: 0,84, SD=0,19, átlagéletkor: 72 év (34); Korea: 0,85, SD=0,19, átlagéletkor: 76 év (35); és az Egyesült Királyság: 0,71–0,87 a súlyosságtól függoen, átlagéletkor: 73 év (36). A nemzetközi összehasonlítást nehezíti, hogy a BPH életminoség- tanulmányok részben randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok voltak (37, 38), részben gyógyszervizsgálattal kapcsolatos keresztmetszeti felmérések (33). A BPH életminoséggel kapcsolatos kutatások csak kisebb részében alkalmazták az EQ-5D mércét és ahol alkalmazták, nem közöltek populációs átlaggal történt összehasonlítást. Eltérok voltak a beválogatási kritériumok is, emiatt a nemzetközi összehasonlítás nehézségekbe ütközik.
Az I-PSS összpontszám növekedésével szignifikánsan csökkent az EQ-5D-index értéke, azaz a betegség súlyosságával rosszabbodott az általános életminoség (3. táblázat). Az EQ-5D és az I-PSS pontszám között szignifikáns, de gyenge korrelációt találtunk, és ugyancsak az I-PSS életminoség kérdéssel is.
Eredményeink alapján elmondható, hogy a gyógyszeres kezelés alatt álló BPH-betegek egészséggel összefüggo életminosége átlagosan nem rosszabb, mint az általános lakosságé. Az eredmény értékelésében figyelembe kell venni, hogy vizsgálatunkban az EQ-5D általános életminoség kérdoívet használtuk, amely a kisebb eltérések kimutatására kevéssé alkalmas. Az 50–54, 55–59, 65–74 és a 75+ korcsoportban a BPH-betegek esetén jobb egészséggel összefüggo életminoség értékeket kaptunk, mint a korra és nemre illesztett általános lakosságban, ezek közül csak az 55–59 évesek esetén volt a különbség szignifikáns. A 60–64 évesek esetén nem találtunk különbséget. A 45–49 éves korcsoportban a BPH-betegek életminosége szignifikánsan rosszabb volt, mint az átlag populációé (2. ábra). Abban, hogy a 45–49 éves BPH-betegek szignifikánsan rosszabbnak ítélték életminoségüket szerepe lehet az egészségi állapottal kapcsolatos várakozásoknak is, ebben az életkorban valószínuleg a BPH-tünetek jelenlétének elfogadottsága alacsony. Az, hogy a BPH-betegek általános életminoség értékei többségében hasonlók illetve jobbak, mint az általános lakosságé azzal is magyarázható, hogy a betegek hat vezeto urológiai centrumban kezelt betegek voltak. Felteheto, hogy ezekbe a centrumokba eleve a jobb társadalmi-gazdasági hátteru betegek kerültek (az átlag 71 éves betegcsoportban 30% volt a felsofokú végzettséguek aránya), akiknek az életminosége is magasabb, mint a társadalmi átlag. Illetve az okok között az is megemlítheto, hogy a bármi ok miatt prosztatamutéten átesett betegeket nem válogattuk be a mintába, elképzelheto, hogy az o esetükben más eredményre jutottunk volna.
Az életminoség vizsgálata révén számos olyan összefüggés tárható fel, amelyekkel javítani lehet az ilyen jellegu betegségek kezelésének hatékonyságát. Jelen tanulmány a magyarországi gyógyszeresen kezelt BPH-betegek életminoség-felmérésével ezt a célt szolgálja.
A felmerésünk korlátai közé tartozik, hogy csak nagy betegszámmal rendelkezo ellátóhelyek vettek benne részt; elképzelheto, hogy az urológiai centrumok véletlen beválogatása esetén kissé más képet kaptunk volna. További limitáció, hogy a gyógyszeres kezelés ellenére meglévo panaszok hátterében levo okok nem derülnek ki; ismeretlen, hogy a kezelés hatékonysága elégtelen vagy a betegek nem megfelelo gyógyszerszedése az ok. Ennek kiderítése jelen tanulmánynak nem volt célja.

Köszönetnyilvánítás
Köszönetemet szeretném kifejezni a közös kutatásért a következo kollegáknak: Dr. Nyirády Péter, dr. Majoros Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika; Dr. Tenke Péter, dr. Németh, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Urológiai Osztály; Dr. Nagy Gábor János Szt. Borbála Kórház Tatabánya Urológiai Osztály; Dr. Nagy János Szentgotthárd Rendelointézet, Urológia ambulancia; Dr. Buzogány István, Fovárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház, Integrált Urológia és Sebészeti Osztály; Dr. Böszörményi-Nagy Géza, Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelointézet Urológiai Osztály; Rencz Fanni, Brodszky Valentin. Péntek Márta, Gulácsi László Egészségügyi Közgazdaságtan Tanszék, Budapesti Corvinus Egyetem. Dr. Kovács Ágnes a Budapesti Corvinus Egyetem PhD hallgatója és a Boehringer-Ingelheim alkalmazottja. Jelen tanulmány a Boehringer-Ingelheim cégtol független tanulmány.

Irodalom

1. Speakman M, Kirby R, Doyle S, et al. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) – focus on the UK. BJU International 2014; 508–519.

2. Shrestha LB. Population aging in developing countries. Health Affairs (Millwood) 2000; 19(3): 204–12. https://doi.org/10.1377/hlthaff.19.3.204

3. REGIONS 2020. An Assessment of Future Challenges, for EU Regions.

4. Baji P, Brodszky V, Rencz F. et al. Health status of the Hungarian population between 2000–2010. Orv Hetil 2015; 156(50): 2035–2044. doi: 10.1556/650.2015.30288 https://doi.org/10.1556/650.2015.30288

5. The 2012 Ageing Report, Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010–2060). http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2012/pdf/ee-2012-2_en.pdf letöltés dátuma 2017-07-30

6. Brodszky V, Balint P, Geher P, et al. Disease burden of psoriatic arthritis compared to rheumatoid arthritis, Hungarian experiment. Rheumatology International 2009; 30(2): 199–205. doi: 10.1007/ s00296–009–0936–1. https://doi.org/10.1007/s00296-009-0936-1

7. Ersek K, Kovacs T, Wimo A, et al. Costs of dementia in Hungary. The Journal of Nutrition Health and Aging 2010; 14(8): 633–639. https://doi.org/10.1007/s12603-010-0309-1

8. Hever NV, Pentek M, Ballo A. et al. Health Related Quality of Life in Patients with Bladder Cancer: A Cross-Sectional Survey and Validation Study of the Hungarian Version of the Bladder Cancer Index. Pathology and Oncology Research 2014; 21(3): 619–627. doi: 10.1007/s12253-014-9866-7 https://doi.org/10.1007/s12253-014-9866-7

9. Pentek M, Horvath C, Boncz I, et al. Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database. 1999–2003. Osteoporos International 2008; 19(2): 243–9. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0453-6

10. Rencz F, Brodszky V, Péntek M, et al. Disease burden of psoriasis associated with psoriatic arthritis in Hungary.[Arthritis psoriaticával társuló középsúlyos és súlyos psoriasis betegségterhe Magyarországon]. Orvosi Hetilap 2014; 155(48): 1913–1921. https://doi.org/10.1556/OH.2014.30044

11. Rencz F, Brodszky V, Varga P, et al. The economic burden of prostate cancer. A systematic literature overview of registry-based studies.[A prosztatarák gazdasági terhe nagy betegregiszterek alapján] Orvosi Hetilap 2014; 155(13): 509–20. doi:10.1556/ oh.2014.29837 https://doi.org/10.1556/OH.2014.29837

12. Rencz F, Hollo P, Karpati S, et al. Moderate to severe psoriasis patients’ subjective future expectations regarding health-related quality of life and longevity. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology

13. Rencz F, Gulacsi L, Tamasi B, et al. Health related quality of life and its determinants in pemphigus: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2015. https://doi.org/10.1111/bjd.13848

14. Tamas G, Gulacsi L, Bereczki D, et al. Quality of life and costs in Parkinson’s disease: a cross sectional study in Hungary. PLoS One 2014L; 9(9): e107704. doi:10.1371/journal.pone.0107704 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107704

15. Boncz I, Vajda R, Agoston I, et al. Changes in the health status of the population of Central and Eastern European countries between 1990 and 2010. The European Journal of Health Economics 2014): 15(Suppl 1): S137–141. doi:10.1007/s10198-014-0602-8 https://doi.org/10.1007/s10198-014-0602-8

16. Rencz F. Health economics analysis of benign prostatic hyperplasia [A jóindulatú prosztatamegnagyobbodás egészség-gazdaságtani elemzése]. Köz-Gazdaság 2012; 7(3): 135–151.

17. Romics I. (Conservative treatment of benign prostatic hyperplasia. Orv Hetil 2008 Oct 5; 149(40): 1875–80. doi: 10.1556/OH.2008.28462. https://doi.org/10.1556/OH2008.28462

18. Riesz P. “A benignus prostata hyperplasia” Hippocrates 2006; 8(1): 11–13.

19. Bajory Z. A BPH progressziója és a mutéti kezelés indikációi. Magyar Urológia 2012; 3: 111.

20. Taub DA, Wei JT. The economics of benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms in the United States. Current urology reports 2006; 7(4): 272–281. https://doi.org/10.1007/s11934-996-0006-0

21. Kovács Á. Cost of illness in benign prostatic hyperplasia: A review. Society and Economy 2015; 37(4): 531–542. DOI: https://doi.org/10.1556/204.2015.37.4.7

22. Gulacsi L, Pentek M. HTA in Central and Eastern European countries; the 2001: a space odyssey and efficiency gain. European Journal of Health Economics 2014; 15(7): 675–680. https://doi.org/10.1007/s10198-014-0608-2

23. Gulacsi L, Rencz F, Pentek M, et al. Transferability of results of cost utility analyses for biologicals in inflammatory conditions for Central and Eastern European countries. European Journal of Health Economics 2014; 15(Suppl 1): 27–34. https://doi.org/10.1007/s10198-014-0591-7

24. Gulacsi L, Rotar AM, Niewada M, et al. Health technology assessment in Poland, the Czech Republic, Hungary, Romania and Bulgaria. The European Journal of Health Economics 2014; 15(Suppl 1): 13–25.

25. Boncz I, Sebestyén A. Financial deficits in the health services of the UK and Hungary. Lancet 2006 Sep 9; 368(9539): 917–8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69369-0

26. Gulácsi L, Frans Rutten, Marc A. Koopmanschap. Költségszámítás, in Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó RT; 2005. 8. fejezet p. 191–262.

27. Gulácsi L, Boncz I, Baji P, Péntek M. Költségszámítás in Egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés. Budapest: Medicina Könyvkiadó Nyrt; 2012. 5. fejezet p. 135–184.

28. Az Emberi Eroforrások Minisztériuma szakmai irányelve az egészségügyi technológia értékelés módszertanáról és ennek keretében költséghatékonysági elemzések készítésérol hatályos: 2017.02.20 http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/2481/fajlok/egeszsegugyi_technologia_ertekeles.pdf

29. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. The Journal of Urology 1992; 148(5): 1549–1557; discussion 1564. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)36966-5

30. Gulácsi L. Egészség-gazdaságtani elemzés. In Gulácsi L, Egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés. Budapest: Medicina Könyvkiadó ZRT; 2012. 6. fejezet p. 191–233.

31. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care 1997; 35(11): 1095–1108. https://doi.org/10.1097/00005650-199711000-00002

32. Szende A, Nemeth R. [Health-related quality of life of the Hungarian population]. Orvosi hetilap 2003; 144(34): 1667–1674.

33. Castro-Diaz D, Diaz-Cuervo H, Perez M. [Benign prostatic hyperplasia and its treatment: impact on quality of life and sexual function]. Actas Urologicas Espanolas 2013; 37(4): 233–241. doi:10.1016/j.acuro.2012. 08.001 https://doi.org/10.1016/j.acuro.2012.08.001

34. Fourcade RO, Lacoin F, Roupret M, et al. Outcomes and general health-related quality of life among patients medically treated in general daily practice for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. World Journal of Urology 2012; 30(3): 419–426. doi:10.1007/s00345-011-0756-2; https://doi.org/10.1007/s00345-011-0756-2

35. Song HJ, Han MA, Kang HC, et al. Impact of lower urinary tract symptoms and depression on health-related quality of life in older adults. International neurourology journal 2012; 16(3): 132–138. doi:10.5213/inj.2012.16.3.132 https://doi.org/10.5213/inj.2012.16.3.132

36. Trueman P, Hood SC, Nayak US, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and self-reported diagnosed ‘benign prostatic hyperplasia’, and their effect on quality of life in a community-based survey of men in the UK. BJU international 1999; 83(4): 410–415. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00966.x

37. Herdman M, Pavesi M, Devlin N, et al. Using Eq-5d-3-L and Oab-5d to assess changes in health-related quality of life (Hrqol) in men with lower urinary tract symptoms (Luts) associate d with benign prostatic hyperplasia (Bph). Value in Health PUK29. 2014; 17: A295.

38. Hakimi Z, Herdman M, Pavesi M, et al. Using EQ-5D-3L and OAB-5D to assess changes in the health-related quality of life of men with lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Qual Life Res 2017 May; 26(5): 1187–1195. doi: 10.1007/s11136-016-1460-x. Epub 2016 Nov 28. https://doi.org/10.1007/s11136-016-1460-x