Hungarian Society of Urology
  
  

2017-1 —- Full Articles

Scrotal lymphangiomatosis: a case report of a multilocular scrotal cutaneous benign tumour

DOI: 10.22591/magyurol.2017.1.damasdim.13

Authors:
Damásdi Miklós dr.1, Rózsa Annamária dr.2
1PTE KK, Urológiai Klinika, Pécs (mb. igazgató: Szántó Árpád dr.)
2PTE KK Bőr-, Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika, Pécs (igazgató: Gyulai Rolland dr.)

Summary

Objective: Lymphangiomas are benign tumours of the lymphatic system, and there are several reported cases of scrotal lymphangioma in the literature to date. We report a rare case of multilocular cutaneous scrotal lymphangiomatosis treated with surgical excision (partial scrotal skin excision and reconstruction).
Case report: In the clinical case presentation unidentified, progressive scrotal skin lesions appeared in a 21-year-old-male. During the diagnostic studies the abnormal lymphatic network of the scrotal skin was confirmed. After the diagnostic tests on treatment options scrotum skin removal and reconstruction was performed. After the intervention, the patient’s condition improved locally, so far recurrences were not observed.
Conclusion: For the diagnosis of lymphatic malformations localised to male external genitalia, tissue sampling is essential. This case demonstrates that complete excision is an effective course of treatment for chronic scrotal lymphangiomatosis.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A lymphangiomatosis ritka jó indulatú betegsége a nyirok érhálózatnak, amelynek még ritkább előfordulása a herezacskó lymphangiomatosisa.
Esetbemutatás: Klinikai esetbemutatásunkban egy 21 éves fiatal férfi beteg anyagát dolgoztuk fel, akinek a herezacskóján ismeretlen eredetű, progresszív bőrelváltozások jelentek meg, a későbbiekben orbánccal szövődve, majd a részletes diagnosztikai vizsgálatok során igazolást nyert a nyirokérhálózat eme ritka, jó indulatú betegsége. A diagnosztikai vizsgálatokat követően a kezelési lehetőségek közül, az irodalom által is preferált széles herezacskóbőr-eltávolítást, majd a herezacskó bőrének rekonstrukcióját végeztük. A beavatkozást követően a beteg lokális állapota javult, ez idáig kiújulást nem észleltünk.
Megbeszélés: A férfi külső nemi szerven elhelyezkedő nyirokér-rendellenesség diagnosztikai vizsgálataiban elengedhetetlen a szövettani mintavétel. A magas recidiváló hajlam miatt az érintett bőrterület első sorban a mély fascia lemezig történő kiirtása, félvastag bőrrel történő fedése a választandó terápia.

Bevezetés

Klinikai esetbemutatásunkban egy 21 éves fiatal férfi beteg anyagát dolgoztuk fel, akinek a herezacskóján ismeretlen eredetű, progresszív bőrelváltozások jelentek meg, a későbbiekben orbánccal szövődve, majd a részletes diagnosztikai vizsgálatok során igazolást nyert a nyirokérhálózat eme ritka, jó- indulatú betegsége. A diagnosztikai vizsgálatokat követően a kezelési lehetőségek közül, az irodalom által is preferált széles herezacskóbőr-eltávolítást, majd a herezacskó bőrének rekonstrukcióját végeztük. A beavatkozást követően a beteg lokális állapota javult, ez idáig kiújulást nem észleltünk.

Esetbemutatás

A 21 éves fiatal férfi beteg urológiai kórelőzményében 2 hónapos korában elvégzett circumcisio szerepel. Klinikai vizsgálatait megelőzően mintegy 6 évvel korábban jelentek meg először a herezacskón fibro­ma­tosus növedékek, majd a penoscrotalis régió megduzzadt, vizenyőssé vált, illetve több alkalommal kellett lázas epizódok miatt antibiotikum-kezelésben részesíteni. Az utolsó lázas alkalommal a beteg a PTE KK Bőrgyógyászati Klinikájára került felvételre, ahol részletes mikrobiológiai, képalkotó diagnosztikai vizsgálatok történtek, majd a vizsgálati sor végén szövettani mintavételre került sor. Az STD szerológiai vizsgálatok negatív eredménnyel zárultak (Neisseria gonorrhoe, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis), húgycső leoltása (Streptococcus C csoport) alapján célzott amoxi­cil­lin/klavulánsav kezelésben részesült. A beteg külföldi tartózkodást nem említett. A herezacskó-bőrelváltozások mellett (1. ábra), a glutealis régióban körülírt, erythematosus elváltozás is megjelent, amely orbáncnak megfelelt, az alkalmazott antibiotikum-kezelés mellett a bőrelváltozás jelentős fokban javult (2. ábra).


Az akut, lázas állapot megoldását követően további szövettani, és kiegészítő képalkotó vizsgálatok történtek. A próbakimetszést megelőzően limfoszcinti­grá­fia, SPECT CT és natív CT-vizsgálatok készültek (3. ábra). A herezacskó bőrének nyirokelvezetése az inguinalis régiókba történik, a radiofarmakon beadását követően 30 perccel a hasi régió bal oldalán 1 darab nyirokcsomó jelent meg. A nyirokutak egyértelműen nem rajzolódtak ki, és nem jelent meg több nyirokcsomó sem a késői felvételeken.
A SPECT CT-felvétel metszetsorain jól látható a radiofarmakont halmozó parailiacalis nyirokcsomó, azonban a natív CT-felvételen ebben a lokalizációban morfológiailag nyirokcsomó nem ábrázolódott (4. ábra). Patológiás nyirokcsomó-megnagyobbodást kimutatni nem lehetett, a herezacskó területéről nyirokelvezetés csak egy irányban volt, azonban ennek funkciója sem volt normális.


Az elvégzett próbakimetszés során (5. ábra) hyper- és parakeratotikus növedékek, vizenyős stroma, benne tág, néhol átszakadt falú nyirokerek, a dermalis kötőszövetben nagyszámú lobsejt volt észlelhető, amely lymphangioma circumscriptum szövettani képének megfelelt.


A szövettani eredmény, a klinikai kép és a beteg fiatal korára való tekintettel a herezacskó bal oldal felének nagy részét elfoglaló elváltozás in toto kimetszése mellett döntöttünk. Az altatásban elvégzett beavatkozás során a bal oldali herezacskófelet teljes falvastagságban, a tunica vaginalis lemezéig eltávolítottuk, az ellenoldali herezacskó felének mobilizálásával (6. ábra). A sebgyógyulás eseménytelenül telt, szövődményt nem észleltünk, a sebterület elfogadható kozmetikai eredménnyel gyógyult (7. ábra).

Megbeszélés

A lymphangioma ritka nyirokérbetegség, amely a nyirokerek morfológiai és funkciózavarának következményeképpen kialakuló tünetegyüttest hoz létre. A betegség előfordulása csecsemőkorban a leggyakoribb, fiatal felnőttkorban jelentkeznek a tünetek, 30 éves kor felett rendkívül ritka a megjelenése. Lehet veleszületett, illetve szerzett formákról beszélni. A szerzett formák elsősorban a következő esetekben fordulhatnak elő: baleset, megelőző sebészeti beavatkozás, sugárkezelés vagy filariasis.
A lymphangioma – Wong R. és munkatársai közleménye alapján – három csoportba osztható:
kapilláris, vagy egyszerű lymphangioma, amelyet vékony, tág nyirokerek jellemeznek elsősorban a kötőszövetben gazdag stromaállományban;
cavernosus lymphangioma, amelyek elsősorban vastag, tág, összenyomható érgomolyagból állnak nagy mennyiségű nyirkot is tartalmazva;
cysticus lymphangioma vagy cysticus hydroma, amelyek vaskos, tág nyirokérképleteket hoznak létre, azok belső terét szeptumok darabolhatják (1): E11–E14. https:// doi.org/10.5489/cuaj.331″>(1).
A lymphangioma előfordulása elsősorban a nyakon, a hónalj régiójában a leggyakoribb, de az agy kivételével, a test szinte minden régiója érintett lehet. Annak ellenére, hogy a nyirokér-elváltozás malignizálódási hajlamot nem mutat, idült gyulladásos folyamatok, az erek esetleges ruptúrája számos kellemetlen tünetegyüttest eredményezhet.
A kórkép diagnosztikai lehetőségei közül kiemelendőek a hagyományos ultrahang, CT-vizsgálatok, de a végleges diagnózis felállításához elengedhetetlen a limfoszcintigráfia, illetve a szövettani vizsgálat elvégzése. Differenciáldiagnosztikai szempontból számos egyéb, a kültakarón megjelenő kórkép jön szóba (condyloma acuminatum, filariasis, bőrmetasztázis, lymphangiectasia, herpes simplex, herpes zoster, lipoma, Dabska-tumor – low grade angiosarcoma, dermatitis herpeti­for­mis Duhring, neurofibromatosis, Stewart–Treves-szindróma), emiatt a betegség kezelésébe a társszakmák bevonása elengedhetetlen.
A lymphangioma kezelési lehetőségei szerteágazók. A felszínes nyirokérbántalmak kezelésében elsősorban a különböző lézeralkalmazások (szén-dioxid lézer), felszíni irradiációs kezelés, kauterizáció, krioterápia, szkleroterápia, illetve zsírleszívás bizonyos formái alkalmazhatók (2). A fent említett kezelések hátránya a visszamaradó hegesedés, illetve a keloidképző hajlam. Mivel a nyirokér-elvezetés döntően a dartos fascia alatti kötőszöveti rétegekben helyezkedik el, az érintett bőrterületek mély, in toto kimetszése megelőzi a kiújulást, azonban komplex sebészeti, alkalmanként plasztikai sebészeti ellátást is igényelhet.
A genitalis lymphangioma nagyon gyakran szövődik egyéb bőrgyógyászati kórképpel, mint például a cellulitis különböző formáival. A gyulladásos elváltozás kezelési lehetőségeiben, elsősorban az antibiotikum-kezelés áll. A nyirokér malformáció ruptúrájából adódó idült gyulladásos képek a beteg türelmét felőrlik, emiatt gyakorta kiterjesztetett sebészeti megoldás jön szóba (3). A sebészeti megoldások között a herezacskó vagy a hímvessző kiterjesztett, a fascia spermatica externa vagy a tunica vaginalis, Buck-fascia lemezeinek mélységéig történő eltávolítás, félvastag bőrrel (STSG), vagy speciális vákuumeszközzel (VAC) történő fedéssel fejeződhet be. A rekonstrukciós eljárást követően merevedési zavarról, fájdalomról, illetve az elváltozások kiújulásáról a betegek nem számolnak be. Érdekes megfigyelés az is, hogy a félvastag bőrrel történő fedés során – a félvastag bőr vastagabb a herezacskó bőrénél – a kialakuló hőmérséklet-változás miatt a spermiogenesisben is eltérések jelentkezhetnek (1): E11–E14. https:// doi.org/10.5489/cuaj.331″>(1).

Következtetések

Összefoglalva elmondható, hogy eme ritka, a férfi külső nemi szerven elhelyezkedő nyirokér-rendellenesség diagnosztikai vizsgálataiban elengedhetetlen a szövettani mintavétel, a magas recidiváló hajlam miatt az érintett bőrterület elsősorban a mély, fascia lemezig történő kiirtása, félvastag bőrrel történő fedése.

Irodalomjegyzék:
1. Wong R, Melnyk M, Tang SS, Nguan C. Scrotal lymphangiomatosis: a case report. Can Urol Assoc J 2012 Feb; 6 (1): E11–E14. https://doi.org/10.5489/cuaj.331

2. Saroona H, Sheema H. Lymphangioma circumscriptum in the scrotum: a case report. Journal of Medical Case Reports 2012; 6: 233 https://doi.org/10.1186/1752-1947-6-233

3. Grossgold ET, Kusuda L. Scrotal lymphangioma in an adult. Urology 2007 Sep; 70 (3): 590.e1–2. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.06.1087


ACQUIRED MALE URETHRAL DIVERTICULUM FOLLOWING RADICAL PERINEAL PROSTATECTOMY

DOI: 10.22591/magyurol.2017.1.muranyim.9

Authors:
Murányi Mihály dr., Farkas Antal dr., Kiss Zoltán dr., Flaskó Tibor dr. Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Urológiai Klinika, Debrecen (igazgató: Flaskó Tibor dr.)

Summary

Objective: Urethral diverticula of the male urethra are uncommon clinical entities which may be either acquired or congenital. Acquired diverticula can be caused by urethral trauma, infection, urethral stricture, prolonged urethral catheterization, substitution urethroplasty, hypospadias repair and artificial urinary sphincter placement. A patient with urethral diverticulum after radical perineal prostatectomy is reported. To our knowledge, our case is the second in a patient after radical prostatectomy.
Case presentation: The 76-year-old male patient had a past medical history of radical perineal prostatectomy in 2002. Postoperative cystography showed large extravasation; therefore the urethral catheter was left for 4 weeks. 9 months later the patient was admitted with perineal pain and swelling caused by perineal abscess and urethroperineal fistula. Drainage of the abscess was performed besides insertion of an indwelling urethral catheter and antibiotic treatment. Three weeks later the abscess was healed and cystography revealed no fistula or extravasation, but the fistula came back thus transurethral resection of the diverticular neck was performed. 2 weeks later the catheter was removed and the fistula was closed. Thereafter patient had no urinary symptoms except mild stress urinary incontinence. 13 years after the radical perineal prostatectomy, in 2015, patient was admitted with perineal pain and swelling again. Retrograde urethrography and urethroscopy revealed a 45×20 mm urethral diverticulum just proximal to the external urinary sphincter. Diverticulectomy and urethral reconstruction was performed by perineal approach. Postoperative period was uneventful. Urethral catheter was removed three weeks later. Follow up retrograde urethrography showed no extravasation. Histopathological examination revealed diverticulum lined by keratinized stratified squamous epithelium and granulation tissue. Repeated urinary and perineal symptoms were not observed during 18 months follow-up period, but his urinary incontinence became more intense.
Conclusion: Due to the rarity of male urethral diverticula, there is no consensus on the optimal management. Treatment of urethral diverticula is selected based on patient’s complaint, size of the diverticulum and extent of involvement of the urethra. Small asymptomatic urethral diverticula generally do not require surgery, while small symptomatic diverticula can be treated by transurethral resection. Patients with large, complicated diverticula are candidates for complete diverticulectomy, while if the urethral defect is large, diverticulectomy with urethroplasty might be necessary

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: Húgycsődivertikulum férfiakban ritkán fordul elő, leggyakrabban urethritis, húgycsőszűkület, húgycső-trauma, hosszú távú katéterviselés, szubsztitúciós húgycsőplasztika, hypospadiasis műtét vagy műsphincter-beültetés után alakul ki.
A szerzők egy radikális perinealis prostatectomia után kialakult húgycsődivertikulum esetét mutatják be. Ismereteik szerint hasonló etiológiával korábban egy húgycsődivertikulumról számoltak be.
Esetismertetés: A 76 éves férfi anamnézisében 2002-ben radikális perinealis prostatectomia szerepel. A műtét utáni cisztográfia nagy kiterjedésű extravasatiot igazolt, ezért a posztoperatív katéterviselés időtartama négy hétre nyúlt. A műtét után 9 hónappal gáti duzzanat és fájdalom miatti kivizsgálás perinealis tályogot és urethroperinealis fisztulát igazolt. A tályog megnyitása, drenálása és antibiotikum-kezelés után a tályog szanálódott. Három hét katéterviselés után végzett cisztográfia extravasatiot nem igazolt, azonban a perinealis fisz­tulanyíláson a vizeletes ázás nem szűnt meg. A fisztu­la­nyílás transurethralis reszekciója, majd két hét katé­ter­viselés után a fisztula bezáródott. Az ezt követő években enyhe vizeletinkontinencián kívül a betegnek húgyúti panasza nem volt.
13 évvel a radikális prostatectomia után, 2015-ben, gáti duzza­nat és fájdalom alakult ki. Retrográd uretrográfia és uretroszkó­pia egy 45×20 mm-es húgycsődivertikulumot igazolt a külső sphinctertől közvetlenül proximálisan. A szerzők a divertikulum kimetszését és a húgycső rekonstrukcióját végezték perinealis feltárásból. A műtét utáni időszak szövődménymentesen telt. 3 hét katéterviselés utáni uretrográfia extravasatiot nem mutatott. A szövettani vizsgálat többrétegű elszarusodó laphámmal fedett tömött, rostos kötőszövet állományú divertikulumot igazolt. A műtét után 18 hónappal a beteg gáti duzzanatra, fájdalomra nem panaszkodik, fisztula, húgycsőszűkület nem alakult ki, a korábbi enyhe vizeletinkontinencia azonban súlyosbodott.
Megbeszélés: A húgycsődivertikulum ritka előfordulása miatt az optimális kezeléséről nincs egységes álláspont. A terápiát leginkább a beteg panaszai, a divertikulum nagysága és az érintett húgycsőszakasz hossza határozza meg. Kisméretű, panaszt nem okozó húgycsődivertikulum műtéti kezelése nem feltétlenül szükséges. A divertikulum nyílásának vagy falának transurethralis reszekciója gyerekeknél és kisméretű diver­ti­ku­lumoknál jön szóba. Nagy, panaszt okozó diverti­kulumok esetén a divertikulum eltávolítása és húgycső-rekonstrukció, hosszú húgycsőszakaszt érintő esetben diverticulectomia és húgycsőplasztika javasolt.

Bevezetés

A húgycsődivertikulum a húgycső falának zsákszerű kibolto­su­lása. A kórkép patomechanizmusa a két nemben lényegesen eltér, amelyet az anatómiai és fiziológiai különbségek magyaráznak. A legelfogadottabb nézet szerint a húgycsődiver­ti­ku­lum nőkben a periurethralis mirigyek gyulladása, tágulata, következményes tályogképződés miatt alakul ki (1). A férfiakban leggyakrabban húgycsőszűkület, infekció, trauma, iatro­gén hatás után találkozhatunk vele (2).
A húgycsődivertikulum férfiakban ritkábban fordul elő. Pontos epidemiológiai adatok nem érhetők el, a legtöbb témába vágó tudományos közlemény esetbemutatás vagy kis betegszámú klinikai vizsgálat. A divertikulumok csoportosíthatók kóreredet szerint veleszületett és szerzett, elhelyezkedés szerint elülső vagy hátsó húgycsövet érintő formára. A legtöbb eset szerzett és az elülső húgycsövet érinti (3).
A jelen dolgozatban egy radikális perinealis prostatectomián átesett férfi esetét mutatjuk be, akiben 13 évvel a műtét után került felfedezésre a vesicourethralis anasztomózis magasságából kiinduló hátsó húgycsődivertikulum. Tudomásunk szerint a hazai irodalomban hasonló etiológiájú húgycsődivertiku­lu­mot nem közöltek, a nemzetközi irodalomban egy esetismertetés szerepel.

Esetismertetés

A 76 éves férfi anamnézisében hipertónia, kétoldali sérvműtét és jobb oldali lábszártörés szerepel. 2002-ben szervre lokalizált közepes rizikójú (cT1c, Gleason score 3+3=6, PSA: 12 ng/ml) prosztata adenocar­ci­no­ma miatt radikális perinealis prostatectomia történt. A műtét után kilenc nappal végzett kontroll cisztog­rá­fia nagy kiterjedésű extravasatiot igazolt, ezért a posztoperatív katéterviselés időtartama összesen négy hétre nyúlt. A szövettani vizsgálat pT2b, Gleason score 3+3=6 adenocarcinomát igazolt, a műtét után két hónappal végzett laboratóriumi vizsgálat mérhetetlen PSA-szintet mutatott. Vizeletinkontinencia miatt gátizomtorna és Detrusan (EMED Technologies Corporation, USA) kezelés indult.
A műtét után kilenc hónappal gáti duzzanat és fájdalom miatti kivizsgálás perinealis tályogot és urethro­pe­rinealis fisztulát igazolt. A tályog megnyitása, drenálása és antibiotikum-kezelés után a tályog szanálódott. Három hét katéterviselés után végzett cisztográfia extravasatiot nem igazolt, azonban a perinealis fisztulanyíláson a vizeletes ázás nem szűnt meg. A fisztulanyílás transurethralis reszekciója, majd két hét katéterviselés után a fisztula bezáródott.
Az ezt követő években enyhe vizeletinkontinencián kívül húgyúti panasz nem volt. Bal oldali uréterkő miatt ESWL-kezelés, bal oldali arteria iliaca commu­nis sztenózis miatt stentbehelyezés történt, hasi aortaaneurizma miatt antikoaguláns kezelés indult. 15 hónappal a radikális prostatectomia után a beteg PSA-szintje 0,2 ng/ml-re emelkedett. Medence MR és csontscan-vizsgálat klinikai kiújulást, áttétet nem igazolt. Obszerváció során lassú PSA-emelkedés volt megfigyelhető klinikai kiújulás nélkül. Öt évvel a prosztata eltávolítása után a PSA-szint 0,7 ng/ml-re nőtt. Ekkor intermittáló hormonkezelés indult, amely jelenleg is tart. A PSA-szint a mérési határ alatt van, klinikai progresszió nem történt azóta.
13 évvel a radikális prostatectomia után, 2015-ben, a beteg gáti duzzanat és fájdalom miatt érkezett ambulanciánkra. Fizikális vizsgálat során a perineum jobb oldalán ujjbegynyi tömött csomó volt észlelhető. A beteg nem volt lázas, a vizeletüledék-vizsgálat pyuriát mutatott, laboratóriumi vizsgálat során durva eltérés nem igazolódott: kreatinin: 134 μmol/l (normális érték: 62–106 μmol/l), GFR: 44 ml/p/1,73 m2 (normális érték: >90 ml/p/1,73 m2 ), haemoglobin: 116 g/l (normális érték: 130–165 g/l), fehérvérsejtszám: 6,26 Giga/l (normális érték: 4,5–10,8 Giga/l) volt. Retrográd uretrográ­fi­át végeztünk, amely egy 45×20 mm-es húgy­cső­di­ver­tikulumot igazolt a külső sphinctertől közvetlenül proximalisan (1. ábra). Uretrocisztoszkópia a korábbi urethrovesicalis anasztomózis magasságában 6 óra irányban ép hámmal bélelt járatot igazolt.


Katéter-behelyezést és a perinealisan tapintható diver­tikulum megnyitását végeztük lokális anesztéziában, amely során apró kövek és kevés savós jellegű váladék ürülését észleltük. Három héttel később előkészítést (antibiotikum-kezelés, véralvadási paraméterek rendezése) követően spinalis anesztéziában a divertikulum kiirtását végeztük. Kőmetsző helyzetben perinealis behatolásból feltártuk a bulbaris húgycsőszakaszt. Ettől proximálisan, jobbra találtuk meg a divertikulumot, amelyet nyakasítás után reszekáltunk (2. ábra).


A húgycsövet rekonstruáltuk, a divertikulum nyílását 4/0-s polyglactin fonallal zártuk. A műtét utáni időszak szövődménymentesen telt. A szövettani vizsgálat többrétegű elszarusodó laphámmal fedett tömött, rostos kötőszövet állományú divertikulumot igazolt malignitás nélkül. A katétert három hétig tartottuk fenn, majd uretrográfiát végeztünk, amely extravasatiot nem igazolt (3. ábra).


A műtét után 18 hónappal a beteg gáti duzzanatra, fájdalomra nem panaszkodik, fisztula, húgycsőszűkület nem alakult ki, a korábbi enyhe vizeletinkontinencia (napi 1 biztonsági betét) azonban súlyosbodott (napi 2-3 betét).

Megbeszélés

A férfi húgycsődivertikulumok 67-90%-a szerzett, ezek nagy része húgycsőszűkület, infekció és trauma következtében alakul ki (2). A húgycsőszűkület a tőle proximális húgycsőszakaszon okoz tágulatot, később divertikulumot; az infekció eredetű divertiku­lum prostaticus vagy periurethralis abscessus húgycsőbe törése után alakulhat ki; trauma pedig az érintett húgycsőfal nekrózisa útján vezethet divertikulum kialakulásához (4). Ezen kívül iatrogén okok is jelentős szerepet játszanak (2). Relatíve gyakran találkozhatunk gerincsérülés miatti tartós katéterviselés következtében kialakuló húgycsődivertikulum­mal (5, 6). Hypospadiasis műtét után (7) vagy szubsztitúciós húgycsőplasztika szövődményeként (2): 364–6.”>(10): 1161–1166.”>(8) is kialakulhat diver­tikulum. Ez utóbbi szövődmény a dorzális folt-technikákkal kivédhető (7). Vizeletinkontinencia miatt beültetett műsphincter eróziója kapcsán (9), de akár működő műsphincter esetén (2) is kialakulhat húgycsődivertikulum. A radikális prostatectomia után kialakuló húgycsődivertikulum ritka kórfolyamat. Ismereteink szerint egy közlemény született a témában, ami egy retropubikus prostatectomia után kialakult húgycsődivertiku­lum esetét ismerteti (2): 364–6.”>(10).
A húgycsődivertikulum sokszor tünetmentes. Abban az esetben, ha panaszt okoz, ez a kevésbé specifikus alsó húgyúti tünetegyüttes, visszatérő húgyúti fertőzés vagy a divertiku­lum­ra jellegzetes vizelet utócsöpögés, perinealis-, scrotalis- vagy a hímvessző ventralis oldalán lévő duzzanat formájában jelentkezik (3, 5). Utóbbi tünet fennállása esetén a scrotalis tályog, az akut mellékhere-gyulladás, az epidermoid ciszta és az epithelialis inklúziós ciszta lehetőségét kell számba vennünk differenciáldiagnosztikai szempontból (3, 5). A felsorolt elváltozások egyike sem közlekedik a húgycsővel. Ezt retrográd uretrográfia és uretroszkópia elvégzésével ellenőrizhetjük, amelyek a húgycső­di­ver­ti­kulum diagnosztikájának gold standard módszerei (3). Az uretrográfia által kimutatott húgycsővel összefüggő telődési többlet a divertikulumon kívül az alábbi kórképek gyanúját vetheti fel: megalourethra, syringokele (a Cowper-mirigy kóros tágulata) és az elülső húgycsőbillentyű okozta proximalis húgycsőtágulat (11, 12). Nem egyértelmű diagnózis esetében további vizsgálatok, mikciós uretrográfia, medence MR- és transrectalis UH-vizsgálat lehet a segítségünkre (5, 13).
Kisméretű, panaszt nem okozó húgycsődivertikulum műtéti kezelése nem feltétlenül szükséges (3, 4). Fontos azonban szem előtt tartani, hogy kezeletlen esetekben az alábbi szövődmények léphetnek fel: húgyúti infekció, kőképződés, fisztulaképződés és ritkán tumor is kialakulhat a divertikulumban (4, 5, 14). A műtéti kezelés legkevésbé invazív formája a divertikulum nyílásának vagy falának transurethralis reszekciója. Ez leginkább gyermekeknél és kisméretű divertikulumoknál hatékony (11, 12). Nagy, panaszt okozó divertikulumok esetén nyílt műtét javasolt. Ennek legegyszerűbb formája az általunk is alkalmazott divertikulum-eltávolítás és húgycső-rekonstrukció (2, 3). Amennyiben a húgycső nem rekonstruálható, a divertikulum kimetszése mellett az érintett húgycsőszakasz eltávolítása, és end-to-end anasztomó­zis képzése végezhető (4, 5, 9). Hosszú húgycsőszakaszt érintő esetben diverticulectomia és szubsztitúciós húgycsőplasztika indikált (5, 15). Húgyúti infekció esetén a kétüléses stratégia megfontolandó a későbbi szövődmények (sebgyógyulási zavar, sebfertőzés, húgycsőszűkület) kivédése érdekében (9). A fenti technikák összehasonlító vizsgálata nem történt meg, és a kis esetszám miatt nem is várható. Így egységes konszenzus sem alakulhatott ki a műtétes kezeléssel kapcsolatban (2). A divertiku­lum elhelyezkedése, mérete és az érintett húgycsőszakasz állapotától, infekció esetleg tályog jelenlététől függően kell kiválasztani a megfelelő kezelési formát.

Következtetések

A húgycsődivertikulum ritkán fordul elő férfiakban. Vizelet utócsöpögés, a húgycső mentén tapintható terime esetén kell rá gondolnunk, különösen akkor, ha az anamnézisben előfordult húgycsövet ért trauma, periurethralis-, prosztatatályog, tartós katéterviselés, műsphincter-beültetés, húgycsőplasztikai műtét. A kivizsgálás kulcslépései a retrográd uretrográfia és az uretroszkópia. A húgycsődivertikulum kezelései palettája az obszervációtól kezdve a transurethralis reszekción keresztül a nyílt diverticulectomiákig terjed. Esetükben, a perinealis radikális prostatectomia után kialakult, kőképződéssel szövődött hátsó húgycsődivertikulum kezelésében a divertikulum nyílt műtétes eltávolítása bizonyult hatékonynak. A műtét két ülésben történt, a divertikulumban lévő kövek kiürítése után antibiotikum-előkezelést követően második ülésben végeztük el a divertikulum eltávolítását és a húgycső rekonstrukcióját.
Irodalomjegyzék:
1. Wein AJ, Campbell-Walsh. Urology Tenth Edition International Edition Volume Three. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 273–6.

2. Laborde E, Winters JC. Male urethral diverticulum after placement of an artificial urinary sphincter. Ochsner J 2012; 12(1): 82–4.

3. Kamal MR, Jindal T, Sinha RK, et al. Congenital giant male anterior urethral diverticulum with calculi. BMJ Case Rep 2014.2.23 http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2013-202831

4. Mohanty D, Garg P, Jain B, et al. Male urethral diverticulum having multiple stones. Ann Med Health Sci Res 2014; 4(Suppl 1): S53–5 http://dx.doi.org/10.4103/2141-9248.131719

5. El Ammari JE, Riyach O, Ahsaini M, et al. Acquired urethral diverticulum in a man with paraplegia presenting with a scrotal mass: a case report. J Med Case Rep 2012; 6: 392. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-6-392

6. Tokgoz O, Tokgoz H, Yildiz S. Urethral diverticulum presenting as a scrotal mass in a paraplegic male: Report of a case and review of the literature. Cent European J Urol 2011; 64(3): 182–3. http://dx.doi.org/10.5173/ceju.2011.03.art20

7. Radojicic ZI, Perovic SV, Djordjevic ML, et al. “Pseudospongioplasty” in the repair of a urethral diverticulum. BJU Int 2004; 94(1): 126–30. http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-410x.2003.04913.x

8. Lozano Ortega JL, Pertusa Peña C. Urethral diverticulum after substitution urethroplasty. Report of six cases. Arch Esp Urol 2007; 60(10): 1161–1166.

9. Peralta JP, Reis M, Rabaça C, et al. Acquired male urethral diver­ticu­lum: a complication following artificial urethral sphincter implanta­tion. BMJ Case Rep 2013.11.30. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2013-201542

10. Laudone VP, Green KF, Wyker AW Jr. Giant posterior urethral diverticulum after radical retropubic prostatectomy. J Urol 1988; 139(2): 364–6.

11. Paulhac P, Fourcade L, Lesaux N, et al. Anterior urethral valves and diverticula. BJU Int 2003; 92(5): 506–9. http://dx.doi.org/10.1046/j.1464-410X.2003.04380.x

12. Shintaku I, Ono Y, Katoh N, et al. Anterior urethral diverticulum produced by Cowper’s gland duct cyst. Int J Urol 1996; 3(5): 412–3. http://dx.doi.org/10.1111/j.1442-2042.1996.tb00568.x

13. Venkatanarasimha N, Freeman SJ, Dubbins PA. Posterior urethral diverticulum on transrectal sonography. J Ultrasound Med 2009; 28(6): 827–9. http://dx.doi.org/10.7863/jum.2009.28.6.827

14 Liew LC, Kesavan E, Thamboo TP, et al. Squamous cell carcinoma in a male urethral diverticulum. BJU Int 2003; 92 (Suppl 3): 29. http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-410x.2003.04041.x

15. Alphs HH, Meeks JJ, Casey JT, et al. Surgical reconstruction of the male urethral diverticulum. Urology 2010; 76(2): 471–5. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2009.11.080.


Elimination of recurrent bulbar urethral stricture with urethroplasty after inserting wallstent

DOI: 10.22591/magyurol.2017.1.széllt.5

Authors:
Széll Tamás dr., Kelemen Zsolt dr., Nyirády Péter dr. Semmelweis Egyetem ÁOK, Urológiai Klinika, Budapest (igazgató: Nyirády Péter dr.)

Summary

Objective: In the cases of elimination of urethral strictures the indication of wallstents are doubtful, they usually have only a very small indication range. Spongiofibrosis, which is caused by external or iatrogenic harm, impairs the blood supply of corpus spongiosum, reduces the success rate of wallstents. Initially the wallstents raised hope, because publications supported short term efficiency, but the medium and long term efficiency was not confirmed.
Case report: In our case multiple urethrotomia interna was performed because of recurrent bulbar urethral stricture. Within a short time urethral stricture developed again and – in another institution – metal wallstent was inserted. After 11 years scar tissue caused partial obstruction in the hole of wallstent, which was treated by laser vaporisation. Opioid analgesic claiming perineal pain and total urinary retention evolved after temporary achievement, because of urethroplasty was performed in our institution. The severe scar and hyperplastic tissue growth and the entirely obstructed urethra with the wallstent together were resected until the membranous urethra. After 8 months of undisturbed postoperative period the patient does not have complaint, he has outstanding average and maximum urinary stream and he is continent.
Conclusion: At first sight the wallstent offers an obvious solution of elimination of urethral strictures, but it gets the worst of the long term efficiency over against the success rate of urethroplasty. As a foreign body increases the spongiofibrosis, which aggravates the extant urethral stricture and further on it throws difficulties in the way of the necessary urethroplasty, just like two steps/substitution urethroplasty is required.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: Húgycsőszűkületek megszüntetése céljából a különböző húgycsőbetétek behelyezésének javallata ellentmondásos, általában csak szűk indikációs területen jöhetnek szóba. A húgycsövet ért külső vagy iatrogén sérülés okozta spongio­fib­­rosis károsítja a szivacsos test vérellátását, ezáltal csökkenti a húgycsőbetétek sikerességét. A kezdetben hozzájuk fűzött reményeket a rövid távú eredményességükről számot adó közlemények táplálták, amelyeket azonban a közép és hosszú távú utánkövetések nem igazoltak.
Esetismertetés: Esetünkben visszatérő bulbaris húgycsőszűkület miatt többszöri urethrotomia internát végeztünk. Rövid időn belül ismételten jelentkező szűkület miatt – más intézetben – fém húgycsőbetétet (wallstent) helyeztek be, majd 11 évvel később a betétben keletkező sarjszövet okozta részleges elzáródást lézer vaporizációval oldották meg. Átmeneti eredményességet követően opioid típusú analgetikummal enyhíthető fájdalom és teljes vizeletrekedésig fajuló húgycsőszűkület alakult ki, amely miatt nyílt helyreállító húgycsőműtétet végeztünk. A súlyosan heges és teljesen elzáródott húgycsőszakaszt a fémbetéttel együtt a membranosus szakaszig kimetszettük és vég a véghez anasztomózist készítettünk. Zavartalan műtéti időszak után 8 hónappal a beteg panaszmentes, kontinens, kitűnő csúcs és átlagos áramlással vizel.
Következtetés: A húgycsőbetét látszólag kézenfekvő megoldást kínál a húgycsőszűkület megszüntetésére, azonban hosszú távú eredményességét tekintve elmarad a nyílt húgycsőműtétek sikerességi arányától. Idegen testként fokozza a spongiofibrosist, amely a már meglévő szűkületet súlyosbíthatja, és a későbbiekben szükségessé váló helyreállító műtétet rendkívül megnehezítheti, akár kétlépcsős megoldást is igényelhet.

Bevezetés

A húgycsőbetétek (wallstentek) alkalmazásának gondolata az endovaszkuláris stentek használatát követően fogalmazódott meg. A cél – az erekhez hasonlóan – a húgycső űrterének, átjárhatóságának támfalként való biztosítása. A koszorúerekben elért kedvező eredmények, illetve a visszatérő húgycsőszűkületek kihívással teli kezelése szolgált fejlesztésük mozgatórugójaként (1). Állatkísérleteket követően 1978-ban Fábián használt „húgycső-spirált, parciális katétert” prosztatameg­na­gyob­bo­dás esetén a spontán vizelés fenntartása érdekében azon férfiak esetében, akikben egyéb műtét ellenjavallt volt (2). Indikációs körük kibővült és gerincvelő-károsodás talaján kialakult detrusor-sphincter disszinergia eseteiben is történt wallstent beültetés (2). Az 1980-as évek végén Milroy számolt be elsőként a wallstent felhasználásáról húgycsőszűkületben szenvedő 8 férfi esete kapcsán (1). A kezdetben hozzájuk fűzött reményeket a rövid távú eredményességükről számot adó közlemények táplálták, amelyeket azonban a közép és hosszú távú utánkövetések nem támasztottak alá (3, 4, 5, 6, 10, 11). Ezen okból adódóan a húgycsőszűkületek megszüntetése céljából a különböző húgycsőbetétek behelyezésének javallata ellentmondásos, csak szűk indikációs területen jöhetnek szóba (3, 6, 11). A fennálló szűkületet a spongiofibrosis súlyosbítása révén a betét fokozza, ezért a későbbiekben szükségessé váló nyílt húgycső helyreállító műtét nehézségekbe ütközhet, akár kétlépcsős megoldást, húgycsőpótló szövet felhasználását is igényelhet. Az alább ismertetett férfi esetén keresztül szeretnénk ezen tapasztalatunkat közzétenni.

Esetismertetés

40 éves férfi urológiai kórelőzménye 1998 februárjáig nyúlik vissza. Ekkor, 23 éves korában fokozatosan súlyosbodó dysuria (elvékonyodó vizeletsugár, vizeléskor hasprés szükségessége) hátterében idiopátiás, az elülső húgycső bulbaris szakaszán elhelyezkedő, megközelítőleg 1 cm hosszúságú szűkületet kórisméztünk, amely miatt urethrotomia interna történt intézetünkben. 2002 júliusában ismételten jelentkező dysuria miatt szintén urethrotomia internára került sor. Ezen műtét után néhány hónappal fellépő teljes vizeletelakadást okozó kiújult húgycsőszűkület miatt epicystostoma létesítése történt és egy utolsó endoszkópos műtéti kísérlet mellett döntöttünk: 2003 márciusában ismételten urethrotomia internát végeztünk. Ugyanezen év júliusában más intézetben a bulbaris húgycsőszakasz beszűkült részére 2 cm hosszúságú, fém húgycsőbetétet (wallstent) helyeztek fel. A wallstent beültetését követően lassan, de fokozatosan nehézvizelés lépett fel, amely ismételten a vizeletsugár elvékonyodásában és erőlködő vizelésben, hasprés használatában nyilvánult meg. A 2014 októberéig tartó közel 11 év alatt a dysuria mértéke ugyan lassan és fokozatosan, de egészen odáig fokozódott, hogy műtéti beavatkozást tett szükségessé.

A wallstent részleges elzáródását okozó sarjszövet miatt green light lézer vaporizáció segítségével igyekeztek átjárhatóvá tenni a húgycsőbetétet. A beavatkozás után hónapokig tartó, elhúzódó urethrorrha­gia, opiod típusú analgetikummal csillapítható, erőteljes gáttáji fájdalom alakult ki, majd vizeletrekedés miatt suprapubikus katéter behelyezése vált szükségessé. Ezt követően intézetünkben történt további kivizsgálás, amelynek során a retrográd és antegrád uretrográfia a wallstent elzáródását, ennek szintjében teljes mértékű alsó húgyúti obstrukciót ábrázolt (1. ábra). 2015 júniusában nyílt húgycső-helyreállító műtét mellet döntöttünk, amelynek során a súlyosan heges és teljesen elzáródott húgycsőszakaszt a fémbetéttel együtt a membranosus szakaszig kimetszettük és vég a véghez anasztomózist készítettünk. A húgycsőplasztika során kőmetsző helyzetben, a bulbo-membranosus húgycsövet gáti feltárásból közelítettük meg (2. ábra). Katéteres letapintás során a 2 cm-es wallstent teljes hosszúságában átjárhatatlan volt, ezért a heges, beszűkült húgycsőszakasszal együtt kimetszettük összességében mintegy 2,5 cm hosszúságban (3. ábra). A distalis húgycsőcsonkot – a feszülésmentes anasztomózis és a hímvessző megrövidülésének elkerülése érdekében – a penoscrotalis szakaszig felszabadítottuk, majd a distalis és proxi­ma­lis húgycsőcsonkot hosszanti irányban dor­sa­lisan, illetve ventralisan behasítottuk (4. ábra). A kellően tág, 18 Ch-es katétert befogadó húgycsővégeket 3/0 felszívódó, fonott, multifil, poliglikolsav fonállal, csomós öltésekkel egyeztettük, feszülésmen­tes anaszto­mó­zist képeztünk (5. ábra). Zavartalan műtéti időszak után 8 hónappal végzett kontrollvizsgálat alkalmával a beteg panaszmentes, kitűnő átlagos (Qave: 20,5 ml/s) és csúcs (Qmax: 44 ml/s) áramlással, retenciómentesen vizel, kontinens, merevedése megtartott és a hímvessző rövidülése, torzulata sem következett be.

Megbeszélés

A húgycső-helyreállító sebészetben jártas urológusok véleménye a wallstentet illetően megegyezik abban, hogy külső trauma vagy iatrogén ártalom (pl. urethrotomia interna, húgycső-plasztika) okozta húgycsőszűkület esetén különösképp nem javasolt stent behelyezése (3, 6). Egyes hosszú távú utánkö­ve­tések során a trauma vagy a korábbi húgycsőplasztika után beültetetett stentek 50%-a átlagosan 20 hónap múlva részlegesen elzáródott, amely visszatérő dysuriát okozott, illetve további műtétet igényelt (3): 904–908. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)66342-0″>(4). Más szerzők beteganyagában hasonló eredmények mutatkoztak: a stent felhelyezését követő 24 hónapon belül a betétek elzáródtak sarjszövet túlburjánzása miatt (3). Megegyeznek a vélemények abban a tekintetben is, hogy a húgycsőbetét rövid és középtávú sikerét a bulbaris szakasz bőséges vérellátással bíró, nem heges állományú szivacsos test segítheti elő, amelynek révén a stent hámosodása és rögzülése mihamarabb végbemehet (3). Ezen megfontolásból fakadóan a húgycsőbetétek úttörői is csupán a húgycső bulbaris és rövid szakaszára terjedő, illetve nem külső vagy iatrogén trauma talaján kialakult spongiofibrotikus szűkületek esetén javasolták a beültetését. Egyes munkacsoportok a wallstent felületén végbemenő szöveti változásokat szerették volna közelebbről is megismerni (7, 8). Az eltávolított betéteket fénymikroszkóp, illetve pásztázó elektronmikroszkóp alatt vizsgálták meg. A betétek húgycső falába való beépülését ún. polypoid hyperplasia okozta, amely a stent hálói között indult sejt és kötőszövet burjánzás. Kifejezett krónikus gyulladás szöveti képe volt megfigyelhető, amelyben a plasmocyták játszották a döntő szerepet. A plasmocyták inváziója mellett idegentest-reakció, mikroabszcesszusok is láthatóvá váltak, illetve elszarusodó laphámsejtes metaplasia is megjelent. A metaplasia hosszútávon felveti a praecancerosus állapot lehetőségét, azonban rosszindulatú sejtburjánzást egyik vizsgálat során sem igazoltak (7, 8). A sarjszövet képződése vezet a húgycsőbetét részleges vagy teljes elzáródásához, amelyet endoszkópos úton (pl. tágítás, urethrotomia interna, lézer vaporizáció, transurethralis reszekció) is meg lehet kísérelni a vizelet számára átjárhatóvá tenni. Született közlemény, miszerint egy újabb stent beültetésével igyekeztek megoldani a korábban felhelyezett stent közvetlen közelében kialakult sarjszövet okozta szűkületet (9). Az esetek döntő többségében azonban nem elengedő minimál invazív eljárás, hanem nyílt húgycső helyreállító műtéttől remélhető hosszú távú eredmény, amely kiterjedt szűkület esetén szövetpótlással járó, kétlépcsős megoldást is megkövetelhet. A különböző wallstentek alkalmazásában úttörő és a húgycsősebészetben jártas urológusok egybehangzó véleménye, hogy húgycsőbetét behelyezése csupán időskorú, egyéb beavatkozásra általános állapotánál fogva alkalmatlan férfiak, illetve a nyílt húgycsőplasztikától elzárkózó betegek esetében vehető számításba (3, 4, 5, 6, 10, 11, 12). Jelenlegi hazai szakmai irányelvek és külföldi álláspontok szerint húgycsőszűkület esetén legfeljebb 2 alkalommal érdemes urethrotomia interna elvégzése, azonban ezek sikertelensége esetén további bemetszések csak súlyosbíthatják a szűkület mértékét, ezáltal megnehezítve a szükségszerűvé váló nyílt húgycső helyreállító műtétet és a gyógyulást (6, 10, 11).

Irodalomjegyzék:
1. Milroy EJG, Chapple CR, Cooper JE, et al. A new treatment for urethral strictures. Lancet 1988; 1 (8600): 1424–1427. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(88)92238-6

2. Fabian KM. The intra-prostatic “partial catheter” (urological spiral) (author’s translation). Urologe A 1980; 19 ( 4 ): 236–238.

3. Chapple CR, Bhargava S. Management of the failure of permanently implanted urethral stent – a therapeutic challenge. Eur Urol 2008; 54 ( 3 ): 665–670. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2007.11.024

4. Milroy EJG, Allen A. Long-term results of urolume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol 1996; 155 (3): 904–908. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)66342-0

5. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, Mundy AR. Long-term results of a self-expanding wall stent in the treatment of urethral stricture. BJU Int 2004; 94 ( 7 ): 1037–1039. 10.1111/j.1464-410X.2004.05100.x

6. Palminteri E. Stents and urethral strictures: a lesson learned? Eur Urol 2008; 54 ( 3 ): 498–500. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2007.11.065

7. Bailey DM, Foley SJ, McFarlane JP, et al. Histological changes associated with long-term stents. BJU Int 1998; 81 ( 5 ): 745–749.

8. Verhamme L, Van Poppel H, De Voorde W. Total fibrotic obliteration of urethral stent. Br J Urol 1993; 72 ( 3 ): 389–390.

9. Beier-Holgersen R, Brasso K, Nordling J, et al. The “Wallstent”: a new stent for the treatment of urethral strictures. Scand J. Urol Nephrol 1993; 27 ( 2 ): 247–250.

10. Elkassaby AA, Al-Kandari AM, Shokeir AA. The surgical management of obstructive stents used for urethral strictures. J Urol 2007; 178 ( 1 ): 204–207. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.023

11. Kelemen Zs, Bánfi G, Nyirády P. A férfi húgycső szűkülete (Szakmai irányelv). Magy Urol 2011; 23 ( 2 ): 82–101.

12. Kelemen Zs. Húgycsőszűkület. Orv Hetil 2008; 149 ( 12 ): 559–560. http://dx.doi.org/10.1556/OH.2008.28339


Preserved erectile and ejaculatory function after glansectomy for penile cancer

DOI: 10.22591/magyurol.2017.1.királyi.2

Authors:
Király István dr., Pajor László dr., Bajory Zoltán dr. Szegedi Tudományegyetem, Urológiai Klinika, Szeged (igazgató: Bajory Zoltán dr.)

Summary

Introduction: The glansectomy is an accepted curative method in the therapy of the penile cancer with significant aesthetic and functional defect.
Case report: The 38-year-old patient was operated for biopsy proven penile cancer, which occupied nearly the whole glans. The resected area, the tip of the corpora cavernosa was covered with buccal mucosa graft, and the cut edge of the urethra was inverted against stricture formation. The histopathology revealed squamous cell carcinoma surrounded with 1 cm wide, healthy tissue. No adjuvant oncological therapy was performed. Patient passed urine freely and continued normal sexual life although penis was shortened and its sensitivity slightly diminished. Two years after the operation the patient’s wife delivered a healthy baby.
Conclusion: The aesthetic penis resection is a good solution for young penile cancer case resulting normal urination and preservation of sexual function.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: Péniszrák kezelésének rutin eljárása a glans reszekciója. A műtétek onkológiai eredményessége jó, azonban sokszor súlyos esztétikai és szexuális funkciódefektus marad vissza.
Esetismertetés: 38 éves betegben biopsziával igazolt, glansot elfoglaló rákot operáltak a szerzők. Az eltávolított makk helyére, a corpus cavernosum megrövidített végére szájnyálkahártya-borítás került, a húgycsővég pedig a beszűkülés megakadályozására ki lett fordítva. A preparátum szövettani feldolgozása szerint elszarusodó laphámrák lett eltávolítva, vastag – 1 cm-es – ép szegéllyel. A negatív sebészi szél és a negatív nyirokcsomóstátusz miatt kiegészítő onkológiai kezelésre nem volt szükség. A műtét után a beteg jól vizelt és bár a pénisz rövidebb lett, a nemi képesség megmaradt, igaz a neoglans érzékenysége csökkent. Két évvel a műtét után a beteg felesége egészséges gyermeket szült.
Következtetés: Az esztétikus péniszreszekció egy ideális műtéti megoldás fiatal betegnek, és az onkológiai gyógyulás mellett megmaradhat a normális vizeletürítés, az erekciós és ejakulációs képesség.

BEVEZETÉS

A Magyar Urológiában 2011-ben beszámoltunk a daganat miatt végzett esztétikus péniszreszekcióról (1–4). A cél szervkímélő műtét népszerűsítése, amely normális vizeletürítést és szexuális funkciót tesz lehetővé. A kérdést új megvilágításba helyezte, hogy a péniszdaganat előfordulása – valószínűleg a HPV elterjedése miatt – egyre fiatalabb korba tevődött át, a betegek csaknem fele 55 évesnél fiatalabb (5). Bár a pénisz-amputáció minden életkorban lelki traumát okoz, de minél fiatalabb a beteg, annál nagyobb az igény esztétikus és a jó funkciót biztosító pénisz kialakítására. Bebizonyosodott, a történelmileg elvárt 2 cm-es ép szél felesleges, elég ennek a negyede. A reszekciós biztonsági zóna attól is függ, hogy milyen stádiumban és malignitási fokozatban operálunk, de a preparátumnak mindenképpen margin negatívnak kell lennie. Gyakorlattá vált, hogy a flakcid állapotú pénisznek legalább 4 centiméter hosszúnak kell maradnia, hogy az álló helyzetű vizelés és a vaginális penetráció lehetősége fennmaradjon. Ha a műtét a glans teljes eltávolítását, sőt a barlangos testek végének csonkolását jelenti, akkor a neoglans plasztikai kiképzésének kulcsa, hogy halványpiros szövettel legyen burkolva, mert így megjelenése nagyon hasonlít a normális küllemhez. A saját gyakorlatunkban a bőségesen rendelkezésre álló szájnyálkahártyát alkalmaztuk. Más beszámolók erre a célra nem szőrös félvastag vagy teljes bőrt használtak, szabad lebeny formájában. Szerencsés esetben maradék péniszbőr is rendelkezésre állhat, de ennek felhasználását korlátozza, hogy a kiújulás veszélye ebben nagyobb, mint a más testtájról nyert bőrben.
Természetesen minden szabad – tehát vérellátásától megfosztott – transzplantátum hordozza a szövődmények kockázatát, az elhalást, a vérömleny miatti lelökődést, a fertőzést, később pedig a zsugorodást. Az biztos, hogy a glans teljes elvesztése a szexuális ingerlékenységet csökkenti, de a reziduális funkció elégséges a merevedés fenntartásához, orgazmus és ejakuláció létrejöttéhez. A neoglans képzése után elfogadható küllem marad, de a pénisz körülmetélés utáni állapothoz hasonlít és ezt egyes betegek nehezen fogadják el. A kérdés megoldására olasz szerzők új műtéti eljárást dolgoztak ki (6). A műtétnél a reszekált barlangos testeket és a húgycsövet szétválasztják, és az urethra véget dorzálisan eltolva ültetik a corpusokra. A beavatkozás előnye, hogy szabad transzplan­tá­tum nem szükséges, az ingerlékenység jobb, a húgycsővég szinte sohasem szűkül be, a teljes előbőrszéllel a makk befedhető, így megmarad a hasonlóság a nem körülmetélt péniszhez. Bármilyen borítást használnak fel a műtétnél, a reszekció miatt mindenképpen rövidülés áll be. Ez ellensúlyozható a ligamentum suspensorium átvágásával. A visszatapadás veszélye miatt az átvágott felszínre zsírlebenyt érdemes fektetni és a pénisz nyújtását időben – a sebgyógyulás után – elkezdeni. Az összetett műtéthez a pénisz sebészetében járatos operatőr szükséges, ezért is észszerű lenne ezeket a beavatkozásokat centrumokba irányítani. Bár a célok világosak, a vizelési és szexuális funkció minél tökéletesebb helyreállítása, ez nem fedheti el az onkológiai szempontokat. Esztétikus műtét előtt a beteg részletes és időigényes felvilágosítása elengedhetetlen, ekkor kell hangsúlyozni a rendszeres ellenőrzések fontosságát, amely a lokális kiújulásra és a távoli áttét keresésére irányul. Saját esetünket – glansectomia és esztétikus reszekció után – azért tartottuk közlésre érdemesnek, mert a hároméves követés alatt kiújulás nem jelentkezett és a vizelési, valamint szexuális funkció teljesen helyreállt, amit gyereknemzés, a feleség terhessége és gyerek születése is bizonyít. Hasonló beszámolót a magyar irodalomban nem találtunk.

ESETISMERTETÉS

A 38 éves férfi beteg a glanson lévő karfiolszerű növedék miatt kereste fel a területi urológiát. Az elváltozásból biopsziát vettek, ez elszarusodó laphám rákot igazolt, ezért a pénisz amputációját javasolták. A beteg magánrendelésen jelent meg, mert fiatal kora miatt olyan megoldást szeretett volna, amely után a szexuális funkció megőrződik. A rendelésről a Szegedi Urológiai Klinikára irányították. Felvételkor a daganat az egész glansot és a preputium egy részét elfoglalta és tapintással a két barlangos test vége is beszűrtnek érződött (T2-stádium). A külső húgycsőnyílást a folyamat nem érintette és az inguinális nyirokcsomókban áttétet nem lehetett tapintani. A mellkasröntgen, a hasi és kismedencei CT és a laborleletek eltérést nem mutattak. A műtét előtt antibiotikumot nem kapott, mivel egészben eltávolítás volt a javasolt beavatkozás, pedig a felszínt gennyes lepedék fedte (1. ábra).

A műtét során a teljes glans a fedő preputiummal együtt lett eltávolítva úgy, hogy a preparátumba a két corpus és a húgycső vége is belekerült. A reszekciós végekből, corpusokból és a húgycsőből külön biopszia történt, hogy a szövettan ezek alapján is bizonyítsa a margin negativitását. A maradék húgycsővég kifordítva került egyesítésre a bőrrel, a beszűkülés megakadályozására. A száj belső felszínéről, a nasalisan intubált betegből 2,0 × 2,0 cm-es nyálkahártya darab lett kimetszve és a helye tovafutó öltésekkel zárva. A mucosa folt részben körkörösen a bőrszélhez, részben matracöltésekkel a corpus végekhez lett rögzítve (2. ábra).

A húgycsőbe katéter, a sebbe hullámdrén, a péniszre nyomókötés került. A patológiai feldolgozás szerint, a reszekált glansot közepesen differenciált elszarusodó laphám töltötte ki, az eltávolítás az épben történt, minimum 1 cm-es ép sebészi széllel (3. ábra). A corpus cavernosum daganatmentes volt, a corpus spongiosum tumoros beszűrődése az urethra vég mucosáját nem érte el. Limfovaszkuláris invázió a mintában nem igazolódott. Stádiumbesorolás pT2 GII. A posztoperatív szak eseménytelen volt, a drén a második, a katéter a hetedik napon lett eltávolítva. A mucosa szabad lebeny megszokott módon gyógyult, először szigetszerűen borítva a végeket, majd a hám teljesen befutotta a neoglans területét. Az új külső húgycsőnyíláson át a vizelet vastag sugárban ürült.


Az ellenőrzés negyedévente megtekintésből (4. ábra), szonográfiából, évente hasi-, kismedencei CT-ből és mellkasröntgenből állt, a rutin laborvizsgálatok mellett. A maradéktalan eltávolítás, a recidívamentesség miatt, sem korai, sem késői kemo- vagy sugárterápia nem történt. A sebgyógyulás után a beteg változatlan libidóról és merevedési képességről számolt be. A neoglans érzékenysége csökkent, de így is ejakuláció fejezte be a nemi aktust. Tekintve, hogy gyermeket szerettek volna, nem védekeztek és a műtét után egy évvel felesége terhes lett, egészséges gyermeket szült. Az igaz, hogy DNS-vizsgálat a biztos szülő-gyermek kapcsolatról nem történt, de betegünk meggyőződéssel állítja, csak ő lehet a gyermek apja, hiszen rendszeres volt a nemi érintkezés, a különben harmonikus házastársi viszonyban.

MEGBESZÉLÉS

Ha onkológiai szempontból lehetséges, akkor érdemes esztétikus műtétet végezni, mert ez javít az életminőségen és így a szexuális funkció és a normális vizelés is megőrződhet.
Irodalomjegyzék:
1. Pajor L, Király I, Sükösd F. Esztétikus neoglans képzés szájnyálkahártyából. Magy Urol 2011; 4: 184–188.

2. Szalay I, Bordás N, Bajory Z, Pajor L. Esztétikus glans csonkolás péniszrák esetén. Magy Urol 2010; 22(1): 6–12.

3. Bajory Z, Pajor L. A glans reszekciójának rekonstrukciós lehetőségei. Magy Urol 2012; 24(3): 211.

4. Bajory Z, Pajor L. Aesthetic reconstruction of the penis after tumor resection. Eur Urol 2014; Suppl. 001: https://doi.org/10.1016/S1569-9056(14)61446-9.

5. Pompeo AC. Penile cancer: organ-sparing surgery. Curr Opin Urol 2015; 25: 121–128. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000149

6. Djajadiningrat RS. Penile sparing surgery: does it affect survival? J Urol 2013; 192: 120–126. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.12.038

7. Hegarty PK, et al. Penile cancer: organ sparing techniques. BJU Int 2014; 114: 799–805. https://doi.org/10.1111/bju.12338


Late consequence of nephrolithiasis – xanthogranulomatous pyelonephritis with fistula formation

DOI: 10.22591/magyurol.2017.1.szikszaia.17

Authors:
Szikszai Adél dr., Fehér Gabriella dr., Gécs Sándor dr. Csolnoky Ferenc Kórház, Urológiai osztály, Veszprém (osztályvezető: Gécs Sándor dr.)

Summary

Objective: Xanthogranulomatous pyelonephritis is a rare disease. This is a special chronic inflammatory disorder with cholesterol and lipid cell deposits in the kidney. It is 4 times more common in women than in men and is usually noted in the fifth and sixth decades of life. It is most commonly associated with E. coli or Proteus mirabilis infection and urinary tract obstruction.
Case report: There are ESWL therapy and PCNL surgery due to nephrolithiasis in the medical history of our 66-year-old female patient. After these interventions she hasn’t been examined at urology for years. She has been examined at emergency unit in October 2015 with right side pain from kidney area and subfebrile temperature. At the examination at surgery ambulance an abscess size of a chicken egg was incised on her right costovertebral region and at the place of the incision a 5-6 cm long fistula was found by probe. During our urology examination we found a hydronephrotic dilated right kidney and an approximately 2 cm sized stone in the pyelon. We asked for a CT scan to clarify the right kidney’s status. This described a 22×15×25 mm stone at the right side of the pyelouretal junction, significant thinning of the renal parenchyma joining with huge dilation of the renal cavity system. In the pyelon and the middle-lower calyces’ ends an air-liquid level was also observed. During the examination there was no significant contrast agent excretion in the pyelon. Thus we decided for right side nephrectomy which was performed in antibiotic protection after the proper preparation of the patient. Histology described xanthogranulomatous inflammation. In the postoperative period the wound healing was undisturbed. The patient was discharged home in good physical status at the 9th day of the postoperative period.
Conclusion: In case of an inflammation with fistula formation, nephrolithiasis and invasion to the surrounding tissues surgery is necessary as early as possible. In this case radical nephrectomy was needed. We wanted to draw your attention to our patient diagnosed with the rare xanthogranulomatous pyelonephritis, highlighting the importance of looking after the patients with nephrolithiasis.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A xanthogranulomatosus pyelonephritis egy ritkán előforduló, idült gyulladásos megbetegedés, amely a krónikus pyelonephritisek 1%-át teszi ki. Legtöbbször húgyúti obstrukciók okozta fertőzésekben, immunhiányos állapotokban, cukorbetegségben alakul ki. A kórkép differenciáldiagnosztikája nehéz. Fokális megjelenési formában térfoglaló folyamatot utánozhat. A sipolyképződéssel járó diffúz folyamat életet veszélyeztető állapot, amely radikális műtétet, legtöbbször veseeltávolítást igényel.
Esetismertetés: A 66 éves nőbetegünk urológiai anamnézisében vesekövesség miatti testen kívüli lökéshullámú kezelés (ESWL), és perkután kőeltávolítás (PCNL) szerepelnek. Ezután éveken keresztül urológiai kontrollvizsgálaton nem járt. 2015 októberében jobb oldali vesetáji fájdalmak, hőemelkedés miatt vizsgálták kórházunk sürgősségi osztályán. Fizikális vizsgálatot valamint laborvizsgálatokat követően a jobb oldali costolum­ba­lis régióban egy tyúktojásnyi nagyságú tályog bemetszését végezték sebészeti ambulancián. A beteget másfél hónapig kötözték, további kivizsgálás nem történt. Kötözés során a seb váladékozása nem szűnt, urológiára utalták. A 2015.12.09-én történt urológiai vizsgálat során a jobb vese 2 cm-es pyelon­köve által okozott hydronephrosist találtak. CT urográfiás vizsgálat a jobb oldali pyeloureteralis határban egy 22×15×25 mm-es követ és a veseállomány jelentős elvékonyodását (7-8 mm), nem működő zsákvesét és vese-bőr sipolyt írt le. Tekintettel az elpusztult vesére, célzott antibiotikum adása mellett jobb oldali veseeltávolítást végeztek. A kórszövettani vizsgálat xantho­gra­nu­lomatosus gyulladást véleményezett. A beteget gyógyult sebbel 9 nappal a műtét után otthonába bocsájtottuk.
Megbeszélés: A sipolyképződéssel, vesekövességgel járó és környezetre terjedő gyulladás esetén mielőbbi műtét, radikális nephrectomia szükséges. A ritkán előforduló, xanthogranulo­ma­tosus pyelonephritisben szenvedő beteg esetét figyelemfelkeltés céljából tartottuk fontosnak bemutatni.

A xanthogranulomatosus pyelonephritis ritkán előforduló kórkép, speciális, idült gyulladás, amely koleszterin- és zsírsejtek felszaporodásával jár a vesében. A krónikus pyelonephritisek mindössze 1%-át teszi ki ez a kórkép (1, 2). Négyszer gyakrabban fordul elő nőkben, mint férfiakban, elsősorban 50–60 éves kor között (3, 4). Rendszerint diffúzan jelenik meg, 20%-ban fokális elváltozással jár. A kórkép differenciáldiagnosztikája nehéz. Tünetként jelentkezhet láz, dysuriás panaszok, hányás, fogyás, étvágytalanság. Fokális megjelenési formában térfoglaló folyamatot utánozhat (8, 9). Gyakran társul Escherichia coli vagy Proteus mirabilis okozta fertőzésekhez, valamint húgyúti obstrukciókhoz (1, 2, 5, 6). Ritka szövődményként sipolyképződés is előfordulhat. Az irodalomban eddig beszámoltak már veséről tüdőre, bőrre, psoas izomra, vastagbélre, gyomorra, jejunumra terjedő sipolyképződésről (7). Diagnózis felállításához a legjobb nem-invazív módszer a CT-vizsgálat, amely során legtöbbször hydroneph­ro­sist, hypodens nekrotikus területeket, tályogot látunk a vesében valamint a vese körüli zsírszövet beszűrtségét. Definitív diagnózist a vesebiopszia adhat. Radiológiai klasszifikáció alapján a pyelonephritis xathogranulomatosának 3 stádiumát különböztetik meg. I. stádiumban a betegség a vese parenchy­má­jára lokalizálódik, II. stádiumban a gyulladás beszűri a vese körüli zsírréteget, III stádiumban pedig a peri- és paranephri­kus teret involválja, sipolyképződéssel is járhat a folyamat (5, 10). Kezelése nagyban függ a betegség előrehaladottságától, valamint diffúz vagy fokális jellegétől. Előrehaladott stádiumban vagy diffúz betegség esetén a nephrectomia az egyetlen kezelési lehetőség. Fokális megjelenési forma, korai diagnózis esetén antibiotikum-terápia is hatékony lehet, illetve részleges veseeltávolítás, vesereszekció. Szövettanilag polimorfonukleá­ris leukocyták láthatóak, amelyeket zsírt tartalmazó makrofá­gok és óriássejtek vesznek körül (8).

Esetismertetés

A 66 éves nőbetegünk urológiai anamnézisében 1994-ben bal oldali vesekövesség miatti ESWL-kezelés, 2007-ben jobb oldali vesekövesség miatti per­kután kőeltávolítás szerepelnek. Ezután a beteg éveken keresztül urológiai kontrollvizsgálaton nem járt. Jobb oldali vesetáji fájdalmak, hőemelkedés miatt vizsgálták kórházunk sürgősségi osztályán 2015 októberében. Laborleletei normáltartományban voltak, egyedül CRP volt mérsékelten emelkedett, 50,1 mg/l. Fizikális vizsgálat során a jobb oldali costo­lum­ba­lis régióban egy tyúktojásnyi nagyságú tályogot tapintottak, amelyet még aznap megnyitottak kórházunk sebészeti ambulanciáján. Gyulladt atheromának véleményezték az elváltozást. Az ürülő váladékból mikrobiológiai vizsgálatra mintavétel történt, a tenyésztés eredménye Escherichia coli több mint 105-en csíraszámban lett. A beteget másfél hónapig kötözték, további kivizsgálás nem történt. Kötözés során a seb váladékozása nem szűnt, egy sebtoalett alkalmával a bemetszés helyén szondával egy 5-6 cm-es sipolyjáratot találtak a vese felé terjedően, így urológiára utalták. A betegnek továbbra is hőemelkedése volt, illetve vesetáji fájdalma sem szűnt. Laborjaiban ekkor már CRP 177,1 mg/l volt. A 2015. 12. 09-én történt urológiai vizsgálat során a jobb vese 2 cm-es pyelonköve által okozott hydronephrosist találtunk. CT-vizsgálat a jobb oldali pyeloureteralis határban egy 22×15×25 mm-es követ és a veseállomány jelentős elvékonyodását (7-8 mm), nem működő zsákvesét és vese-bőr sipolyt írt le, nagyfokú üregrendszeri tágulat mellett (1. ábra). A pyelonban és a középső-alsó kehelyvégekben folyadék-levegő nívó is megfigyelhető volt (2. ábra). A pyelonban érdemi kontrasztanyag-kiválasztás nem jött létre. Tekintettel az elpusztult vesére, célzott antibiotikum (Gentamycin) adása mellett jobb oldali veseeltávolítást és a sipolyjárat kiirtását végeztük el.


A műtét során a vese alsó pólusán egy zölddiónyi nagyságú, sárgás, szemcsés szerkezetű terimét találtunk, amely a peritoneumot áttörve a vastagbél flexura hepatica serosájára terjedt (3. ábra). A poszt­operatív szakban a sebgyógyulás zavartalan volt. A kezdetben mérsékelten emelkedett gyulladásos paraméterek fokozatosan csökkentek, a beteg közepes fokú anémiáját transzfúzióval rendeztük. A kórszövettani vizsgálat xanthogranulomatosus gyulladást véleményezett. A beteget gyógyult sebbel 9 nappal a műtét után otthonába bocsájtottuk. A beteg azóta rendszeresen jár urológiai kontrollvizsgálatokra, panaszmentes, vesefunkciója normáltartományban van.

Megbeszélés

A ritkán előforduló, xanthogranulomatosus pyelonephritises betegünk esetét figyelemfelkeltés céljából tartottuk fontosnak bemutatni, kiemelve a veseköves betegek gondozásának jelentőségét. Véleményünk szerint a veseköves beteg felelőtlen magatartása (5 évig nem jelentkezett urológiai szakrendelésen) is hozzájárult ahhoz, hogy a nephrectomia már nem volt elkerülhető. Ugyanakkor a kórelőzményre való tekintettel, egészségügyi ellátása során a kórkép diagnózisa talán előbb is megszülethetett volna. Jelen esetünkben a kezdetben mérsékelt laboreltérések korreláltak a beteg panaszaival, viszont a tályog megnyitását követően a tünetek változatlansága, sebkezelések ellenére sem javuló állapot felhívhatta volna a figyelmet a háttérben lévő súlyosabb okra. A továbbiakban is fennálló hőemelkedés, napok óta változatlan mennyiségben ürülő sebváladék hamarabb indikációt jelenthetett volna hasi UH, CT vagy akár egy fisztulográfia elvégzésére. A sipolyképződéssel, vesekövességgel járó és környezetre terjedő gyulladás életet veszélyeztető állapot, amely radikális műtétet, legtöbbször veseeltávolítást igényel.

Irodalomjegyzék:
1. Tateki Yoshino, Hiroyuki Moriyama. Case of the Diffuse Form of Xanthogranulomatous Pyelonephritis. Case Reports in Urology 2013 Article ID936035 (2013), http://dx.doi.org/10.1155/2013/936035

2. Alain Meyrier MD. Xantogranulomatous pyelonephritis http://www.uptodate.com/contents/xanthogranulomatous-pyelonephritis?source=search_result&search=xanthogranulomatous+pyelonephritis+xantogranulomatosa&selectedTitle=1~8#references

3. Parsons MA, Harris SC, Longstaff AJ, Grainger RG. Xanthogranulo­ma­tous pyelonephritis: a pathological, clinical and aetiological analysis of 87 cases. Diagn Histopathol 1983; 6: 203. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1986.tb05452.x

4. Oosterhof GO, Delaere KP. Xanthogranulomatous pyelonephritis. A review with 2 case reports. Urol Int 1986; 41:180. https://doi.org/10.1159/000281193

5. Malek RS, Elder JS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases and of the literature. J Urol 1978; 119: 589.

6. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephri­tis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1979; 58:171. https://doi.org/10.1097/00005792-197903000-00005

7. Jose R. De Souza, Juliana A. Rosa, Ney CB. Barbosa. Nephrobron­chi­al fistula secondary to xantogranulomatous pyelonephritis. Int Braz J Urol 2003; 29: 241–2 https://doi.org/10.1590/s1677-55382003000300009

8. Szentgyörgyi E, Kondás J. A pyelonephritis xanthogranuloma­tosá­ról. Orvosi Hetilap 1987; 128(2): 85–87.

9. Parekh D, Sengupta M, Das M, Chatterjee U. Xanthogranulomatous pyelonephritis and renal tubulopapillary adenomas; a rare coexis­ten­ce. Indian J Pathol Microbiol 2016; 59: 524–6. https://doi.org/ 10.4103/0377-4929.191812 10. Cahskan S, Özsoy E, Kaba S, Öztürk MI. Xanthogranulomatous pyelonephritis. Arch Iran Med 2016; 19(10): 712–714.