Hungarian Society of Urology
  
  

2017-4 —- Full Articles

The life quality of patients with benign prostate hyperlasia treated medically in Hungary: a cross-sectional survey in six urological departments

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.kovacsa.173

Authors:
Kovács Ágnes dr.1,2,3
1Budapesti Corvinus Egyetem, Gazdálkodástani Doktori Iskola, Budapest (igazgató: Michalkó Gábor dr.)
2Budapesti Corvinus Egyetem, Egészségügyi Közgazdaságtan Tanszék, Budapest (tanszékvezeto: Gulácsi lászló dr.)
3Boehringer-Ingelheim RCV, Magyarország (igazgató: Francesco Banchi dr.)

Summary

Objective: The aim of the study was to assess the quality of life of BPH patients receiving medication in urological care.
Patients and methods: A cross sectional survey was conducted in 2014 in 6 urological departments in Hungary. A total number of 246 medically treated males aged 18 years or over participated who had been diagnosed with benign prostatic hyperplasia. Patients’ mean age was 70,6 (SD 8,1) years and the average disease duration was 6,5 (SD 6,2) years.
Results: The average of International prostate Symptom Score was 12.8 (SD 6.3). Based on the total score 52 (23%), 136 (61%), and 35 (16%) patients belonged to the mild, moderate and severe benign prostatic hyperplasia subgroups. Health status of the patients measured with EQ-5D index and EQ VAS scores were 0.85 (SD 0.19) and 68.4 (SD 15.5), respectively and the difference between severity subgroups was significant for both.
Conclusion: Patients’ average EQ-5D index score was similar to the gender and age-matched population norm, except in age-groups 45–49 and 55–59 where patients’ scores were significantly lower and higher, respectively.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Célkituzés: Vizsgálatunk célja az urológiai ellátásban megjeleno, gyógyszeres kezelésben részesülo BPH-betegek életminoségének felmérése volt.
Betegek és módszer: A keresztmetszeti kérdoíves felmérésre 2014-ben került sor 6 urológiai osztályon. Összesen 246 (18 éves vagy idosebb), gyógyszeresen kezelt jóindulatú prosztatamegnagyobbodásban szenvedo férfi vett részt, életkoruk átlag 70,6 (SD 8,1) év volt. Az átlagos betegség fennállási ido 6,5 év (SD 6,2) volt. A Nemzetközi Prosztata Tünetértékelo Skála összpontszám átlaga 12,8 (SD 6,3) volt a mintában.
Eredmények: Az összpontszám alapján 52 (23%), 136 (61%), és 35 (16%) beteg került az enyhe, mérsékelt és súlyos tünetekkel rendelkezo jóindulatú prosztatamegnagyobbodás alcsoportokba. A betegek EQ-5D indexszel és EQ VAS-sal mért egészségi állapota rendre 0,85 (SD 0,19) és 68,4 (SD 15,5) volt, a súlyossági alcsoportok közötti különbség mindketto esetében szignifikáns (p<0,05).
Megbeszélés: A vizsgálatban résztvevo betegek EQ-5D átlaga hasonló volt, mint a nemre és korra illesztett általános populációé, kivéve a 45–49, illetve 55–59 éveseket, ahol szignifikánsan rosszabb, illetve jobb értéket mértünk.

Bevezetés

Az alsó húgyúti tüneteket okozó jóindulatú prosztata-megnagyobbodás (benignus prosztata-hiperplázia, továbbiakban BPH) az egyik leggyakrabban eloforduló urológiai rendellenesség, amely a 40 év felettiek 10-46%-át érinti (1). Az idosödés, a BPH kialakulásának fo kockázati tényezoje, jelentos társadalmi problémát jelent, különösen a társadalombiztosítás, nyugdíjrendszer, valamint az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása és teljesítése terén (2). Várhatóan 2050-re 58 millió 65 éven felüli személy fog az Európai Unió területén élni (3, 4). Az EU jelenlegi 27 tagállamában az egészségügyi kiadások az elorejelzések szerint 2010 és 2060 között a GDP 7,1%-ról 8,4%-ra emelkedik, ami tisztán az öregedo populáció egészségügyi kiadásokra gyakorolt hatásának tulajdonítható (5).
Az életkorral összefüggo betegségek, mint például a BPH, a 2-es típusú cukorbetegség, a demencia, csontritkulás, húgyhólyagrák és prosztatarák mára az egészségügyi finanszírozás fo költségtényezoivé váltak (6–14). A várható élettartam növekedése, a fejlett országokban megfigyelheto demográfiai öregedés és a BPH magas elofordulási gyakorisága miatt egyre több férfi vesz igénybe egészségügyi szolgáltatásokat a BPH tünetei miatt (15, 16).
A BPH kezelése jellemzoen a betegség súlyosságától függ, fo lehetoségei az éber várakozás („watchful waiting” – rendszeres kontroll specifikus terápia alkalmazása nélkül), a gyógyszeres kezelés, illetve különbözo mutéti eljárások (17–19). A költségek azonban jelentos változékonyságot mutathatnak (20, 21) tehát a fenti kezelési modalitások gazdasági kiértékelése nagyon hasznos az egészségügyi döntéshozatal költséghatékonyságának elosegítésében, valamint a rendszer meglévo hiányosságainak könnyebb kiiktatásában. A jól megalapozott egészségügyi technológiai értékelo szervezetekkel rendelkezo országokban a gazdasági kiértékelés az egészségügyi döntéshozatal kulcsfontosságú részét képezi (22–25).
A költséghatékonysági elemzés során az életminoségben bekövetkezett változásokat vetik össze a költségekben bekövetkezo változásokkal, lehetoség szerint az adott országra jellemzo, helyi adatok felhasználásával (26–28). Magyarországon kevés ismeret áll rendelkezésre a BPH-val összefüggo életminoség változásokról.
Vizsgálatunk célja az urológiai ellátásban megjeleno, gyógyszeres kezelésben részesülo BPH-betegek életminoségének felmérése volt. Kutatásunkkal betekintést szeretnénk nyerni a betegek szemszögébol a BPH-betegség okozta terhekre, életminoség változásokra, amelyek jobb megismerése segítik a klinikai döntéshozatalt, értékes szempontokat adhatnak az orvos-beteg kommunikáció javításához. Másrészt életminoség alapadatokkal kívánunk szolgálni hazai egészség-gazdaságtani felmérésekhez.

Betegek és módszer

Beavatkozással nem járó multicentrikus keresztmetszeti kérdoíves vizsgálatot végeztünk 2014. június és október között. Hat urológiai centrum vett részt a vizsgálatban, egy egyetemi klinika, 4 kórház urológiai osztálya és annak ambulanciája és egy vidéki szakrendelo-intézet járóbeteg-szakrendelése.
Olyan gyógyszeresen kezelt BPH-diagnózissal rendelkezo betegeket vontunk be a vizsgálatba, akik esetén prosztatamutét nem szerepelt az anamnézisükben. Az adatgyujtésre, azaz a kérdoívek kitöltésére akkor került sor, amikor a betegek járóbeteg-szakellátás keretében felkeresték urológus szakorvosukat. A kutatás lefolytatásához az etikai engedélyt az Egészségügyi Tudományos Tanács adta ki, referenciaszám: 24197-2/2014/EKU, és minden beteg aláírta a kutatásban való részvételét megerosíto beleegyezo nyilatkozatot.
A kérdoív elso része, amelyet a betegek töltöttek ki, tartalmazta a demográfiai és a munkavégzéssel kapcsolatos kérdéseket, a beteg állapotára vonatkozó klinikai jellemzoket, az önbevalláson alapuló betegségsúlyosság, és az általános egészségi állapottal kapcsolatos életminoség-kérdoívet (lásd lentebb), valamint az egészségügyi szolgáltatások a kérdoív kitöltését megelozo 12 hónapra vonatkozó igénybevételére vonatkozó kérdéseket.
Az urológus szakorvosok töltötték ki a kérdoív második részét. Ennek a résznek a kitöltése részben a beteg dokumentáció alapján történt, amelyben megtalálhatók a betegségfennállás hosszára, a diagnosztikus tesztekre és az alkalmazott terápiára vonatkozó adatok. A kitöltéskor a kérdoíves felmérést megelozo 12 hónapra vonatkozó adatok kerültek összegyujtésre. A szakorvosok által kitöltött második rész további adatai a betegek aktuális állapotára, vizsgálati eredményeire és terápiájára vonatkoztak.
Az alkalmazott mércék a következok voltak:

  1. az általános életminoséget vizsgáló EQ-5D-3L kérdoív;
  2. a betegségspecifikus, a betegség súlyosságának megítélésére alkalmas I-PSS. (Nemzetközi Prosztata Tünetértékelo Skála; International Prostate Symptom Score).

Az EQ-5D-3L és I-PSS kérdoívek validáltak, magyar nyelven is elérhetok, ezek kerültek kutatásunkban felhasználásra.
Az I-PSS 7 elemet tartalmaz a vizeletürítésre és tartásra vonatkozóan 1 hónapos idotartammal, a válaszok 0–5 közötti értéket kapnak (29). Az I-PSS pontszáma ezen hét kérdés alapján számolható, 0 és 35 közötti értéket vehet fel, ahol a magasabb érték súlyosabb állapotnak felel meg. Az I-PSS pontszám alapján a betegek enyhe (I-PSS 0–7), mérsékelt (I-PSS 8–19) és súlyos (I-PSS 20–35) alcsoportokba lettek bekategorizálva. Az I-PSS kiegészül egy életminoséggel kapcsolatos kérdéssel, amelynek értéktartománya 0–6.
A betegek általános, egészséggel összefüggo életminoségét az EQ-5D-3L (a továbbiakban: EQ-5D) kérdoívvel mértük fel (30). Az EQ-5D egy leíró részbol és egy 20 cm-es függoleges egészség-homérobol (vizuális analóg skála, EQ VAS) áll. A leíró rész az egészség 5 dimenzióját vizsgálja (ezek a következok: mozgékonyság, önellátás, szokásos tevékenységek, fájda­lom/rossz közérzet és szorongás/lehangoltság), mindegyik dimenzióban 3 féle válaszlehetoség közül kell megjelölnie az egyénnek a rá aznap leginkább jellemzo választ, ahol az 1 – nincs probléma, 2 – némi probléma és a 3 – súlyos probléma (31, 4). Az EQ VAS két végpontja (0–100) az elképzelheto legrosszabb, illetve legjobb egészségi állapotot jelenti, amelyen a betegnek a skálán az aznapi állapotukat kell megjelölniük. A kérdoív leíró részébol ún. hasznosság érték számolható (EQ-5D index), amely az adott egészségi állapot preferáltságát tükrözi, társadalmi szemszögbol. Magyarországon, hazai egészségi állapot hasznosság eredmények hiányában, az Egyesült Királyságban használatos értékeket szokták alkalmazni (31). Értéktartománya –0,594–1, a magasabb érték jobb állapotra utal.
A Boldogság VAS-on (tartománya 0–10) a válaszadó az adott aktuális pillanatban érzékelt boldogság értéket tünteti fel, a skála két végpontja: 0 – nagyon boldogtalan, 10 – nagyon boldog.
Statisztikai analízis során az adatokat SPSS 22.0 programcsomag használatával rögzítettük és analizáltuk. Leíró statisztikai elemzést végeztünk a változók vizsgálatára. A csoportok összehasonlítására az ANOVA-módszertant alkalmaztuk a kvantitatív adatokra és chi-négyzet tesztet a kvalitatív adatokra. Minden teszt esetében az eredményeket akkor tekintettük szignifikánsnak amennyiben p<0,05 volt.

Eredmények

A betegek fobb demográfiai és klinikai jellemzoi az 1. és 2. táblázatban kerültek összefoglalásra. Összesen 246 beteg vett részt a kutatásban, az átlagos életkor 70,6 év (SD 8,1 év), az átlagos betegség fennállási ido pedig 6,5 év (SD 6,2 év) volt. A testtömegindex (BMI) alapján 182 beteg (74%) volt túlsúlyos vagy elhízott (BMI>25). (1. táblázat) (2. táblázat)

A betegek 64,2%-a alfa-blokkoló, 6,1%-a 5-alfa-reduktáz-gátló és 10,2%-a pedig kombinált kezelésben részesült (5-alfa-reduktáz-gátló + alfa-blokkoló kombinációja). Antimusz­ka­rin kezelést a betegek 3,7%-a kapott. A kitöltés idopontjában a kezelés ellenére a betegek közel felének volt valamilyen vizelési panasza.
Vizelési panaszok miatt a betegek 10%-a feküdt kórházban a kérdoív kitöltését megelozo 12 hónapban (e betegek 90%-a 1 alkalommal, 10%-a 2 alkalommal), 18%-uk járt panaszai miatt háziorvosnál és 76%-uk urológus szakorvosnál. Összesen 42 beteg (17%) várt prosztatamutétre a kérdoív kitöltésekor, átlagéletkor: 70,93 (SD 6,82), a mutétre nem váró 194 beteg átlagéletkora 70,39 (SD 8,42) volt (10 beteg esetén nem állt rendelkezésre életkorra vonatkozó adat).
Az I-PSS pontszám átlaga 12,8 (SD=6,3) volt a mintában. Az I-PSS pontszám alapján 52 (23%), 136 (61%), és 35 (16%) tartozott az enyhe, mérsékelt és súlyos BPH-csoportokba.
A betegek EQ-5D-index és EQ VAS-értékének átlaga rendre 0,85 (SD=0,19) és 68,4 (SD=15,5) volt. Száztizenegy beteg (45%) EQ-5D-index értéke volt 1-gyel egyenlo. Összesen 7%, 19%, 28%, 30%, illetve 31% jelentett mérsékelt vagy súlyos problémát az önellátás, szokásos tevékenységek, szoron­gás/dep­resszió, fájdalom/rossz közérzet és mozgékonyság területén (1. ábra).

A BPH-betegek EQ-5D-vel mért általános életminoségét a tünetek és betegsúlyosság alapján képzett alcsoportokban a 3. táblázat tartalmazza.

Az EQ-5D átlagértékeket az I-PSS-csoportokban néztük, statisztikailag szignifikáns eltérést találtunk. Vizsgáltuk a korrelációt az egyes alcsoportok között, a folytonos változók közötti korrelációk pedig a 4. táblázatban kerültek feltüntetésre.

A BPH-betegek és a nemben és korban illesztett általános populáció EQ-5D-index értékeinek összehasonlítása a 2. ábrán került feltüntetésre.
A 65–69 és 70–74 éves korcsoportok összevontan kerültek bemutatásra a hazai populációs vizsgálatban, az összehasonlíthatóság miatt ezt követtük BPH-betegek esetén is.

A BPH-betegek és a nemben és korban illesztett általános populáció között csak a 45–49 és az 55–59 éves korosztályban volt szignifikáns az eltérés (p<0,05).

Megbeszélés

A vizsgálatunkban BPH-betegek klinikai jellemzoit, egészséggel összefüggo életminoségét vizsgáltuk. Eredményeink közül fontosnak tartjuk kiemelni, hogy a betegek közel felének a gyógyszeres kezelés ellenére vizelési panaszai voltak, amely legtöbbször a gyakori vizeletürítés és a parancsoló vizelési inger volt. A mintánkban szereplo legtöbb beteg általános egészségi állapotát jónak ítélte meg az EQ-5D alapján, a betegek megközelítoleg fele (45%) nem jelölt problémát kérdoív öt dimenziója egyikében sem. A BPH-betegek EQ-5D-index átlaga a 45–49 éves korosztályban alacsonyabb, a 60–64 évesek esetén azonos, míg az 50–54, 55–59 és a 65–74 éves korosztályban magasabb volt, mint nem és kor szerint illesztett általános populációé (32) (2. ábra).
Az EQ-5D-index átlaga a teljes mintában 0,85 (SD=0,19) volt, amely más országokból származó tanulmányok megállapításaihoz hasonló volt. Ezek az értékek az egyes országokban a következok: Spanyolország: 0,90, SD=0,14, átlagéletkor: 63 év (33); Franciaország: 0,84, SD=0,19, átlagéletkor: 72 év (34); Korea: 0,85, SD=0,19, átlagéletkor: 76 év (35); és az Egyesült Királyság: 0,71–0,87 a súlyosságtól függoen, átlagéletkor: 73 év (36). A nemzetközi összehasonlítást nehezíti, hogy a BPH életminoség- tanulmányok részben randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok voltak (37, 38), részben gyógyszervizsgálattal kapcsolatos keresztmetszeti felmérések (33). A BPH életminoséggel kapcsolatos kutatások csak kisebb részében alkalmazták az EQ-5D mércét és ahol alkalmazták, nem közöltek populációs átlaggal történt összehasonlítást. Eltérok voltak a beválogatási kritériumok is, emiatt a nemzetközi összehasonlítás nehézségekbe ütközik.
Az I-PSS összpontszám növekedésével szignifikánsan csökkent az EQ-5D-index értéke, azaz a betegség súlyosságával rosszabbodott az általános életminoség (3. táblázat). Az EQ-5D és az I-PSS pontszám között szignifikáns, de gyenge korrelációt találtunk, és ugyancsak az I-PSS életminoség kérdéssel is.
Eredményeink alapján elmondható, hogy a gyógyszeres kezelés alatt álló BPH-betegek egészséggel összefüggo életminosége átlagosan nem rosszabb, mint az általános lakosságé. Az eredmény értékelésében figyelembe kell venni, hogy vizsgálatunkban az EQ-5D általános életminoség kérdoívet használtuk, amely a kisebb eltérések kimutatására kevéssé alkalmas. Az 50–54, 55–59, 65–74 és a 75+ korcsoportban a BPH-betegek esetén jobb egészséggel összefüggo életminoség értékeket kaptunk, mint a korra és nemre illesztett általános lakosságban, ezek közül csak az 55–59 évesek esetén volt a különbség szignifikáns. A 60–64 évesek esetén nem találtunk különbséget. A 45–49 éves korcsoportban a BPH-betegek életminosége szignifikánsan rosszabb volt, mint az átlag populációé (2. ábra). Abban, hogy a 45–49 éves BPH-betegek szignifikánsan rosszabbnak ítélték életminoségüket szerepe lehet az egészségi állapottal kapcsolatos várakozásoknak is, ebben az életkorban valószínuleg a BPH-tünetek jelenlétének elfogadottsága alacsony. Az, hogy a BPH-betegek általános életminoség értékei többségében hasonlók illetve jobbak, mint az általános lakosságé azzal is magyarázható, hogy a betegek hat vezeto urológiai centrumban kezelt betegek voltak. Felteheto, hogy ezekbe a centrumokba eleve a jobb társadalmi-gazdasági hátteru betegek kerültek (az átlag 71 éves betegcsoportban 30% volt a felsofokú végzettséguek aránya), akiknek az életminosége is magasabb, mint a társadalmi átlag. Illetve az okok között az is megemlítheto, hogy a bármi ok miatt prosztatamutéten átesett betegeket nem válogattuk be a mintába, elképzelheto, hogy az o esetükben más eredményre jutottunk volna.
Az életminoség vizsgálata révén számos olyan összefüggés tárható fel, amelyekkel javítani lehet az ilyen jellegu betegségek kezelésének hatékonyságát. Jelen tanulmány a magyarországi gyógyszeresen kezelt BPH-betegek életminoség-felmérésével ezt a célt szolgálja.
A felmerésünk korlátai közé tartozik, hogy csak nagy betegszámmal rendelkezo ellátóhelyek vettek benne részt; elképzelheto, hogy az urológiai centrumok véletlen beválogatása esetén kissé más képet kaptunk volna. További limitáció, hogy a gyógyszeres kezelés ellenére meglévo panaszok hátterében levo okok nem derülnek ki; ismeretlen, hogy a kezelés hatékonysága elégtelen vagy a betegek nem megfelelo gyógyszerszedése az ok. Ennek kiderítése jelen tanulmánynak nem volt célja.

Köszönetnyilvánítás
Köszönetemet szeretném kifejezni a közös kutatásért a következo kollegáknak: Dr. Nyirády Péter, dr. Majoros Attila Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika; Dr. Tenke Péter, dr. Németh, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Urológiai Osztály; Dr. Nagy Gábor János Szt. Borbála Kórház Tatabánya Urológiai Osztály; Dr. Nagy János Szentgotthárd Rendelointézet, Urológia ambulancia; Dr. Buzogány István, Fovárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház, Integrált Urológia és Sebészeti Osztály; Dr. Böszörményi-Nagy Géza, Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelointézet Urológiai Osztály; Rencz Fanni, Brodszky Valentin. Péntek Márta, Gulácsi László Egészségügyi Közgazdaságtan Tanszék, Budapesti Corvinus Egyetem. Dr. Kovács Ágnes a Budapesti Corvinus Egyetem PhD hallgatója és a Boehringer-Ingelheim alkalmazottja. Jelen tanulmány a Boehringer-Ingelheim cégtol független tanulmány.

Irodalom

1. Speakman M, Kirby R, Doyle S, et al. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) – focus on the UK. BJU International 2014; 508–519.

2. Shrestha LB. Population aging in developing countries. Health Affairs (Millwood) 2000; 19(3): 204–12. https://doi.org/10.1377/hlthaff.19.3.204

3. REGIONS 2020. An Assessment of Future Challenges, for EU Regions.

4. Baji P, Brodszky V, Rencz F. et al. Health status of the Hungarian population between 2000–2010. Orv Hetil 2015; 156(50): 2035–2044. doi: 10.1556/650.2015.30288 https://doi.org/10.1556/650.2015.30288

5. The 2012 Ageing Report, Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010–2060). http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2012/pdf/ee-2012-2_en.pdf letöltés dátuma 2017-07-30

6. Brodszky V, Balint P, Geher P, et al. Disease burden of psoriatic arthritis compared to rheumatoid arthritis, Hungarian experiment. Rheumatology International 2009; 30(2): 199–205. doi: 10.1007/ s00296–009–0936–1. https://doi.org/10.1007/s00296-009-0936-1

7. Ersek K, Kovacs T, Wimo A, et al. Costs of dementia in Hungary. The Journal of Nutrition Health and Aging 2010; 14(8): 633–639. https://doi.org/10.1007/s12603-010-0309-1

8. Hever NV, Pentek M, Ballo A. et al. Health Related Quality of Life in Patients with Bladder Cancer: A Cross-Sectional Survey and Validation Study of the Hungarian Version of the Bladder Cancer Index. Pathology and Oncology Research 2014; 21(3): 619–627. doi: 10.1007/s12253-014-9866-7 https://doi.org/10.1007/s12253-014-9866-7

9. Pentek M, Horvath C, Boncz I, et al. Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database. 1999–2003. Osteoporos International 2008; 19(2): 243–9. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0453-6

10. Rencz F, Brodszky V, Péntek M, et al. Disease burden of psoriasis associated with psoriatic arthritis in Hungary.[Arthritis psoriaticával társuló középsúlyos és súlyos psoriasis betegségterhe Magyar­or­szágon]. Orvosi Hetilap 2014; 155(48): 1913–1921. https://doi.org/10.1556/OH.2014.30044

11. Rencz F, Brodszky V, Varga P, et al. The economic burden of prostate cancer. A systematic literature overview of registry-based studies.[A prosztatarák gazdasági terhe nagy betegregiszterek alapján] Orvosi Hetilap 2014; 155(13): 509–20. doi:10.1556/ oh.2014.29837 https://doi.org/10.1556/OH.2014.29837

12. Rencz F, Hollo P, Karpati S, et al. Moderate to severe psoriasis patients’ subjective future expectations regarding health-related quality of life and longevity. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology

13. Rencz F, Gulacsi L, Tamasi B, et al. Health related quality of life and its determinants in pemphigus: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2015. https://doi.org/10.1111/bjd.13848

14. Tamas G, Gulacsi L, Bereczki D, et al. Quality of life and costs in Parkinson’s disease: a cross sectional study in Hungary. PLoS One 2014L; 9(9): e107704. doi:10.1371/journal.pone.0107704 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107704

15. Boncz I, Vajda R, Agoston I, et al. Changes in the health status of the population of Central and Eastern European countries between 1990 and 2010. The European Journal of Health Economics 2014): 15(Suppl 1): S137–141. doi:10.1007/s10198-014-0602-8 https://doi.org/10.1007/s10198-014-0602-8

16. Rencz F. Health economics analysis of benign prostatic hyperplasia [A jóindulatú prosztatamegnagyobbodás egészség-gazdaságtani elemzése]. Köz-Gazdaság 2012; 7(3): 135–151.

17. Romics I. (Conservative treatment of benign prostatic hyperplasia. Orv Hetil 2008 Oct 5; 149(40): 1875–80. doi: 10.1556/OH.2008.28462. https://doi.org/10.1556/OH2008.28462

18. Riesz P. “A benignus prostata hyperplasia” Hippocrates 2006; 8(1): 11–13.

19. Bajory Z. A BPH progressziója és a mutéti kezelés indikációi. Magyar Urológia 2012; 3: 111.

20. Taub DA, Wei JT. The economics of benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms in the United States. Current urology reports 2006; 7(4): 272–281. https://doi.org/10.1007/s11934-996-0006-0

21. Kovács Á. Cost of illness in benign prostatic hyperplasia: A review. Society and Economy 2015; 37(4): 531–542. DOI: https://doi.org/10.1556/204.2015.37.4.7

22. Gulacsi L, Pentek M. HTA in Central and Eastern European countries; the 2001: a space odyssey and efficiency gain. European Journal of Health Economics 2014; 15(7): 675–680. https://doi.org/10.1007/s10198-014-0608-2

23. Gulacsi L, Rencz F, Pentek M, et al. Transferability of results of cost utility analyses for biologicals in inflammatory conditions for Central and Eastern European countries. European Journal of Health Economics 2014; 15(Suppl 1): 27–34. https://doi.org/10.1007/s10198-014-0591-7

24. Gulacsi L, Rotar AM, Niewada M, et al. Health technology assessment in Poland, the Czech Republic, Hungary, Romania and Bulgaria. The European Journal of Health Economics 2014; 15(Suppl 1): 13–25.

25. Boncz I, Sebestyén A. Financial deficits in the health services of the UK and Hungary. Lancet 2006 Sep 9; 368(9539): 917–8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69369-0

26. Gulácsi L, Frans Rutten, Marc A. Koopmanschap. Költségszámítás, in Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó RT; 2005. 8. fejezet p. 191–262.

27. Gulácsi L, Boncz I, Baji P, Péntek M. Költségszámítás in Egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés. Budapest: Medicina Könyvkiadó Nyrt; 2012. 5. fejezet p. 135–184.

28. Az Emberi Eroforrások Minisztériuma szakmai irányelve az egészségügyi technológia értékelés módszertanáról és ennek keretében költséghatékonysági elemzések készítésérol hatályos: 2017.02.20 http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/2481/fajlok/egeszsegugyi_technologia_ertekeles.pdf

29. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. The Journal of Urology 1992; 148(5): 1549–1557; discussion 1564. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)36966-5

30. Gulácsi L. Egészség-gazdaságtani elemzés. In Gulácsi L, Egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés. Budapest: Medicina Könyvkiadó ZRT; 2012. 6. fejezet p. 191–233.

31. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care 1997; 35(11): 1095–1108. https://doi.org/10.1097/00005650-199711000-00002

32. Szende A, Nemeth R. [Health-related quality of life of the Hungarian population]. Orvosi hetilap 2003; 144(34): 1667–1674.

33. Castro-Diaz D, Diaz-Cuervo H, Perez M. [Benign prostatic hyperplasia and its treatment: impact on quality of life and sexual function]. Actas Urologicas Espanolas 2013; 37(4): 233–241. doi:10.1016/j.acuro.2012. 08.001 https://doi.org/10.1016/j.acuro.2012.08.001

34. Fourcade RO, Lacoin F, Roupret M, et al. Outcomes and general health-related quality of life among patients medically treated in general daily practice for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. World Journal of Urology 2012; 30(3): 419–426. doi:10.1007/s00345-011-0756-2; https://doi.org/10.1007/s00345-011-0756-2

35. Song HJ, Han MA, Kang HC, et al. Impact of lower urinary tract symptoms and depression on health-related quality of life in older adults. International neurourology journal 2012; 16(3): 132–138. doi:10.5213/inj.2012.16.3.132 https://doi.org/10.5213/inj.2012.16.3.132

36. Trueman P, Hood SC, Nayak US, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and self-reported diagnosed ‘benign prostatic hyperplasia’, and their effect on quality of life in a community-based survey of men in the UK. BJU international 1999; 83(4): 410–415. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00966.x

37. Herdman M, Pavesi M, Devlin N, et al. Using Eq-5d-3-L and Oab-5d to assess changes in health-related quality of life (Hrqol) in men with lower urinary tract symptoms (Luts) associate d with benign prostatic hyperplasia (Bph). Value in Health PUK29. 2014; 17: A295.

38. Hakimi Z, Herdman M, Pavesi M, et al. Using EQ-5D-3L and OAB-5D to assess changes in the health-related quality of life of men with lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Qual Life Res 2017 May; 26(5): 1187–1195. doi: 10.1007/s11136-016-1460-x. Epub 2016 Nov 28. https://doi.org/10.1007/s11136-016-1460-x


Preliminary experiences with sacral neuromodulation in the treatment of non-obstructive urinary retention

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.romicsm.167

Authors:
Romics Miklós dr.1, Kiss Gusztáv dr.2, Eross Lóránd dr.3, Nyirády Péter dr.1, Majoros Attila dr.1
1Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum, Budapest (igazgató: Nyirády Péter dr.)
2Innsbrucki Orvostudományi Egyetem, Neuro-urológiai Ambulancia, Innsbruck, Ausztria
3Országos Klinikai Idegtudományi Intézet, Funkcionális idegsebészet, Budapest (igazgató: Eross Lóránd dr.)

Summary

Introduction and aims: In our study we proudly present our initial experiences with sacral neuromodulation (SNM) in the treatment of non-obstructive urinary retention trough detrusor hypocontractility.
Patients and methods: Three of our patients, diagnosed with non-obstructive detrusor hypocontractility, have been chosen for the implantation of Interstim neuromodulators (Medtronic, USA) after a thorough urological, neurological and gynecological examination. The male patient (41) received surgery for a spinal herniation before he developed the condition, the two female patients (26 and 42) had no past history to explain their voiding inability: the cause could be interpreted as idiopathic or symptom of Fowler’s syndrome. All our patients were doing intermittent selfcatheterisation 4-5 times a day before the neuromodulation, the conservative treatment methods all failed to improve their situation. After we have demonstrated solid evidence for the indication of SNM, we performed it in two steps: at first – after the bilateral implantation of the sacral electrodes through the sacral 3-4 foramen – we have performed a 2-3 weeks long testmodulation to analyse the effects of the stimuli. The modulation kick started the spontaneous miction for each patient therefore the implantation of the definitive subcutaneous neuromodulator could be performed.
Results: After the implantation of the stimulating devices, the youngest patient could discontinue self-catheterisation, and the others did not need to do it more than 3 times a day (from the initial 5-6). After the operations we did not experience any complications or pain symptoms.
Conclusion: SNM is an effective and minimal invasive alternative solution for non-obstructive urinary retention. After a thorough examination and careful patient selection it can be successfully applied for treating hypocontractile detrusor function.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés és célkituzés: A sacralis neuromoduláció (SNM) a vizeletretencióval járó nem obstruktív eredetu húgyhólyag-diszfunkció (sokszor hipokontraktilis) alternatív kezelési lehetosége. Célunk volt bemutatni a sacralis neuromodulációval szerzett kezdeti tapasztalatainkat, eredményeinket.
Betegek és módszer: Munkacsoportunk részletes kivizsgálást követoen 3 betegnél (két no: 26 és 42 éves, egy férfi: 41 éves) végezte el Interstim Neuromodulátor (Medtronic, USA) implantációját. Mindhárom betegnél nem obstruktív eredetu detrusor hipokontraktilitást igazolt az urodinamikai vizsgálat. A férfi betegnél gerincsérv miatt történt korábban mutét és ennek következményeként jelentkeztek a vizelési panaszok, míg a két noi beteg anamnézisében a panaszokat magyarázó érdemi organikus eltérést nem észleltünk, az idiopátiás eredet mellett felmerült a Fowler-szindróma lehetosége is. A neuromoduláció elott mindegyik beteg intermittáló önkatéterezést végzett, spontán vizeletürítésre képtelenek voltak. A férfi betegnél a katéterezések között akaratlan vizeletvesztés is elofordult, illetve széklettartási zavara is volt. Konzervatív kezelések eredménytelenek voltak. A sacralis neuromoduláció indikációjának felállítását követoen a betegeket két lépcsoben operáltuk. Eloször intraoperatív tesztsti­mu­lá­ciót követoen bevezettük az elektródákat a sacralis foraminákon keresztül és a legjobb funkcionális választ adó helyzetben rögzítettük oket. Minden esetben kétoldali tesztelést választottunk. Ezt követoen két-három hetes tesztperiódus után elemeztük a vizelési naplók eredményét és a jó válaszreakció miatt minden betegnél elvégeztük a végleges neuromodulátorok beültetését. Férfi betegünknél egy darab, kétoldali stimulációt lehetové tevo neuromodulátort, míg noi betegeinknél 2-2 db, egy-egy oldalt vezérlo neuromodulátort ültettünk be.
Eredmények: A kétoldali neuromodulációt követoen minden beteg spontán vizelése beindult. A fiatalabb noi beteg reziduummentesen ürítette hólyagját, ezért az intermittáló önkatéterezést elhagyta. A másik két beteg vizeletürítése szintén javult, a katéterezések száma és a visszamaradó vizeletmennyiség csökkent. Átlagosan napi 3 alkalommal végeznek önkatéterezést. A beavatkozások után komplikációt, jelentos mértéku fájdalmat nem észleltünk.
Következtetés: A sacralis neuromoduláció a nem obstruktív eredetu vizeletretenció kezelésének jó, minimálisan invazív alternatívája lehet. Válogatott esetekben, részletes kivizsgálást és megfelelo indikációt követoen hipokontraktilis húgyhólyagfunkció esetén eredményesen alkalmazható.

Bevezetés

A funkcionális, vagyis nem obstruktív eredetu vizeletrekedés mechanizmusának megértése és kezelése hosszú ideje jelent kihívást a neuro-urológia számára (1). A hetvenes években még gyakran pszichogén, vagy hisztériás eredetunek tartották a problémát, és a kezelési algoritmusát is ez határozta meg (2). A korábbi terápiás megoldások foleg gyógyszeres és konzervatív módszereket jelentettek: kismedencei relaxációs tréning, biofeedback, alfa-blokkolók, izomrelaxánsok, vagy antidepresszánsok kombinációját, ritkábban húgycsotágítást és hólyagnyaki bemetszést (3). Ezen eljárások kimenetelét sokkal inkább jellemezte frusztráció és kudarc, mint a spontán vizelési készség helyreállítása. Hatásos kezelési módszer hiányában csak az intermittáló önkatéterezés nyújthatott elviselheto életkörülményeket a spontán vizelésre képtelen betegeknek. A kilencvenes években azonban a sacralis gyökerek neuromo­du­lációja is felmerült lehetséges megoldásként, és az ezredfordulót követoen már több tanulmány is megjelent és bizonyította hatását a nem obstruktív vizeletretenció és a sürgosségi vizeletinkontinen­cia/hiperaktív hólyag­szindróma kezelésében (4–6). Az utóbbi években a sacralis neuromoduláció már egy gyakran alkalmazott és jól bevált megoldásnak számít, és már olyan – korábban a kezelés kontraindikációját képezo – kórképekben, mint a sclerosis multiplex, is eredményesnek bizonyult. Fontos, hogy emellett – szemben egyes tévhitekkel – a terhességre sincs káros hatással (7, 8). Hazánkban elsoként 2009-ben, a Pécsi Tudományegyetemen Pytel és munkatársai (9) végeztek sacralis neuro­modulációt vizeletürítési zavarok kezelésére. Írásunkban az elso három, intézetünk égisze alatt, multidiszciplináris team által végzett beavatkozásokról számolunk be, érintve a neuromoduláció elméleti alapjait, betegszelekciót, kivizsgálást, a tesztstimulációt és implantációt, valamint az után­követés és kontroll lépéseit.

A sacralis neuromoduláció

A sacralis neuromoduláció (SNM) kifejlesztését Tanagho és Schmidt végezték az 1980-as évek elején (10). Ok bizonyították elsoként, hogy a hármas sacralis ideggyök (továbbiakban S3) folyamatos stimulációja a detrusor izomzat és a húgycso-sphincter aktivitására és a vizelési reflex kiváltására is hatással van a gerincveloi reflexek és perifériás afferensek ingerlésén keresztül. A hólyag-sphincter záró reflexének elnyomásával csökkenti a záróizom tónusát és ezzel segíti a vizeletürítést, a fiziológiás afferentáció helyreállításával pedig a hólyag-teltségérzet központi idegrendszeri tudatosulása is visszatér, amely következetesen erosíti a detrusorfunkciót és így a hólyagürítést segíti (11). Késztetéses panaszok esetén pedig a fenti módszert a detrusoraktivitás gátlására fordíthatjuk, a kifolyási húgycsoellenállás, vagy a detrusor­kont­rak­ció erejének csökkentése nélkül is. A két ellentétes hatásmechanizmus pontos alapját nem ismerjük, de két teória létezik.

Mikciós reflexek reorganizációja: Az afferensek folyamatos, ritmikus stimulációjával bénítja az idegkisülést, csökkentve a tárolási reflexet, és elosegíti a vizeletürítést.
Rebound-effektus: A mélyebb, stimulátorfrekvencia elnyomja a mikciós reflexet. Ennek hirtelen kikapcsolása kiváltja (engedi) a vizeletürítést (12). Ezt a gyakorlatban is alkalmazzuk, amikor a beteget megkérjük, arra, hogy vizeletürítés elott kapcsolja ki a stimulátort.
A fentiek ismeretében már logikusan következik, hogy az SNM felhasználható hiperaktív hólyagszindróma/sürgosségi inkontinencia és nem obstruktív vizeletrekedés kezelésében egyaránt. Emellett a kismedencei fájdalomszindróma kezelésében is szerepet kaphat, habár még egyelore csak off-label kezelési megoldásként (13). A sacralis neuromoduláció hosszú távú hatékonyságát – tekintettel a különbözo körképekre és azok esetlegesen eltéro fokú súlyosságára – a nemzetközi irodalom széles határok között adja meg. A siker- és gyógyulási ráta hiperaktivitásra jellemzo hólyagtünetek esetén 20-33%-tól 60-70%-ig változik, idiopátiás vizeletrekedés esetében pedig 58-73% közötti értéket mutat (14). SNM során kialakuló szövodmények általában ritkák és nem súlyosak: az elektródok elmozdulásának, és a modulátorok mechanikai meghibásodásának elofordulása 10% alatti, az implantációt követo fájdalom és diszkomfortérzés (24-34%) gyakran enyhe és nem tartós (15).

Betegek és módszer

A három, késobbiekben sacralis neuromodulációval kezelt beteg kivizsgálása klinikánk Kontinencia Centrum és Urodinami­kai Laboratóriumában kezdodött meg.
Elso betegünk, a 41 éves családapa, vegetatív tünetekkel jelentkezo gerincsérv-operációját követoen került látókörünkbe: a kiszakadt lumbális gerincsérv miatt vizeletretenciója és székletürítési zavara jelentkezett, amely a sérvmutét után sem rendezodött. A katéterezések között akaratlan vizeletvesztése is elofordult, illetve intermittálóan széklettartási probléma is fellépett.
Nobetegeink (26 és 42 évesek) viszont nem rendelkeztek neurológiai, vagy urológiai anamnézissel – náluk az idiopátiás eredet mellett az úgynevezett Fowler-szindróma (a záróizom relaxációs képtelensége, szisztémás neurológiai betegség nélkül) lehetosége is felmerült. A konzervatív (gyógyszeres, illetve fizioterápiás) kezelések gyakorlatilag eredménytelenek voltak, az intravesicalis elektrostimuláció pedig csak a hólyag szenzoros funkcióján javított, a motoros készséget nem befolyásolta, fiatalabb nobetegünk pedig egyáltalán nem tolerálta a kezelést. SNM irányában történo kivizsgálásuk kezdetén már minden betegünk intermittáló önkatéterezést végzett.
Urológiai vizsgálatuk – vizelési napló, vér- és vizeletvizsgálat, ultrahang, cystometria nyomás-áramlás vizsgálattal, cisztosz­kó­pia, – neurológiai, idegsebészeti (fizikális vizsgálat, gerinc MRI), aneszteziológiai és nogyógyászati állapotfelméréssel párhuzamosan zajlott. (A Fowler-szindróma mellett 50 százalékban jelen lévo policisztás ovárium jelenléte egyik nobetegünkben sem került leírásra) (16). Az urodinamikai vizsgálatot minden betegnél ugyanazzal az Andromeda Ellipse 4 (Andro­meda AG, Németország) készülékkel végeztük el; mindhárom betegnél nem obstruktív eredetu detrusor hipokontraktilitást igazolt a mérés. Ezt követoen többlépcsos, részletes felvilágosítást adtunk a betegeknek és átlátható, egyértelmu kezelési stratégiát és idobeosztást készítettünk, ezzel is érthetobbé, kézzelfoghatóbbá téve a betegek számára a komplikált, hazánkban új módszernek számító beavatkozást. Ennek keretében minden beteget referáltunk az Innsbrucki Orvostudományi Egyetem Neuro-urológiai Ambulanciáját vezeto foorvosnak, dr. Kiss Gusztávnak, és az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet Funkcionális Idegsebészet osztályvezeto foorvosának, dr. Eross Lórándnak. Amennyiben a beavatkozást és annak lépéseit, esetleges szövodményeit a betegek elfogadták és írásos belegyezésüket adták, megkezdhettük az sacralis neuromoduláció elokészítését.
A beavatkozás minden esetben az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben történt idegsebész vezetésével, urológus segédletével, illetve jelenlétével. Elso lépésben intraoperatív tesztstimulációt végeztünk a kétoldali sacralis foraminákon (S3-4), röntgencélzással bevezetett elektródákon keresztül (kipróbálva a mono- és bipoláris elvezetéseket, mélyebb és magasabb szinteken, különbözo frekvenciákon), majd a legjobb funkcionális választ adó helyzetben (ahol legjobban volt látható a musculus levator ani kontrakciója és legkevésbé az ipsilaterális hallux flexiója) rögzítettük azokat. Ezen helyzetben volt várható a hólyag és a húgycso-sphincter muködését leginkább befolyásoló neuromoduláció. A posztoperatív szakban oldalirányú kismedencei röntgenfelvétellel kontrolláltuk az elektródák megfelelo pozícióját (1. ábra).

Az elektródákat az operáció után külso, hordozható és a beteg által távirányítással vezérelheto modulátorokhoz kötöttük (Verify Evaluation System, Medtronic, USA), amelyeket a beteg a derekán viselt az elkövetkezendo háromhetes tesztperiódus alatt. A betegeket megkértük, hogy kapcsolják ki a stimulátort a vizelés alatt; a mélyebb, folyamatos stimulátorfrekvencia ugyanis elnyomja a mikciós reflexet, ennek hirtelen kikapcsolása viszont engedi annak kiváltódását (12). Az elso két hétben a két oldalt külön-külön teszteltük, a harmadik héten pedig a kettot együtt – az ún. Innsbruck algoritmus szerint (17). Ennek során vizelési naplót készíttettünk betegeinkkel, hogy eldönthessük, alkalmasak-e (panaszok, tünetek szignifikáns javulása alapján) a végleges, subcutan neurostimulátor beültetésére. A tesztperiódus alatt mindhárom betegnél megindult a spontán vizeletürítés. Mind a három beteg határozott javulást tapasztalt az életminoségben és igényt mutattak a végleges neuromodulátorok beültetésére is. (A végleges modulátor beültetésének feltétele, a spontán ürített vizeletmennyiségben, vagy a vizeletretenciók volumenében tapasztalt, legalább 50 százalékos pozitív javulás.) Tekintettel a szubjektív és objektív javulásra a neuromo­dulá­torok végleges beültetése mellett döntöttünk.

Férfi betegünknél egy darab, kétoldali stimulációt lehetové tevo úgynevezett twin-neuromodulátort (Interstim I Neuro­stimu­lator, Medtronic, USA) (2. ábra), míg noi betegeinknél 2-2 db egy-egy oldalt vezérlo neuromodulátort (Interstim II Neurostimulator, Medtronic, USA) ültettünk be. Ezen technikai különbség csupán a mutétek hosszában jelentett némi változást, a stimulátorok karakterében, funkcionális paramétereiben nem volt különbség. Férfi betegünk operációja 2013 szeptemberében, míg hölgy betegeink mutétjére 2016 júniusában került sor. A posztoperatív szakban mutéti szövodmény, sebfertozés nem jelentkezett, és a neuromodulátorokat (N’Vision Clinician Programmer, Medtronic, USA segítségével) a mutétet követo második napon üzembe helyeztük (3. ábra). A betegek a bor alá ültetett eszközökhöz is távirányítót kaptak, hogy be és kikapcsolhassák, illetve növelhessék/csökkenthessék a moduláció erosségét, amennyiben arra a továbbiakban szükség volt. Az aktiválást követoen két, majd nyolc hétnél történt személyes kontroll (4. ábra), emellett pedig a betegekkel folyamatos telefonos kapcsolatban álltunk, hogy az esetleges szövodményekrol is tudomást szerezhessünk. Ezt követoen a betegeket további rendszeres kontrollvizsgálatokkal követtük, illetve követjük. A beültetett neuromodulátorok akkumulátorának kimerülése és ez alapján történo cseréje – a beállításoktól függoen – pedig csak 6-8 év múlva várható. A mutéteket antibiotikum-profilaxisban végeztük.

Eredmények

A tesztstimulációt követoen minden betegnél beindult a spontán vizelés, a subcutan modulátorok beültetése után, a folyamatos stimuláció hatására pedig tovább nott a spontán ürített vizeletmennyiség mértéke. A fiatalabb nobeteg ­resziduummentesen ürítette hólyagját, ezért az intermittáló önkatéterezést elhagyta. A másik két beteg vizeletürítése szintén javult, a katéterezések száma és a visszamaradó vizeletmennyiség csökkent: 40, illetve 50 százalékos spontán vizeletmennyiség mellett napi 3 alkalommal szorultak önkatéterezésre, a korábbi 5-6 helyett. A férfi beteg obstipációja is javult. A beavatkozások után szövodményt, perzisztáló fájdalmat, neurológiai komplikációt nem észleltünk, a kezelt betegek minden esetben hasznosnak találták a beavatkozást, és ha újra választaniuk kellene, egyértelmuen a modulátor beültetése mellett döntenének ismét. Habár a vizsgálat elott, nagy esetszámú vizsgálatoktól eltéroen nem jelöltünk ki szigorú paramétereket, amelyek alapján a neuromodu­lációt sikeresnek vagy sikertelennek ítélhettük volna, a spontán vizeletürítés megindulása és az önkatéterezések számának markáns csökkenése, valamint a szövodmények elmaradása és a betegek elégedettsége mind arra utal, hogy a három beavatkozás sikeres volt és ugyanezen betegszelekciós, vizsgálati és operációs algoritmusok a továbbiakban is alkalmazhatók (18).

Megbeszélés

A sacralis neuromoduláció egy a nemzetközi és hazai ajánlásokban szereplo, széles körben elismert, jól használható, jól tolerálható és kis szövodményrátával járó beavatkozás, amely alkalmazható a terápiarezisztens hiperaktív hólyagszindró­ma/urge inkontinencia másodvonalbeli kezelésében és a nem obstruktív eredetu vizeletretenció terápiájában is (19, 20). Mint korábban említettük nem ismerjük a pontos patofiziológiai mechanizmusát a módszernek, amely két teljesen ellentétes tünettan (vizelettartási és -ürítési zavar) kezelésére egyaránt szolgálhat. Tekintettel arra, hogy az OAB/urge inkontinencia másodvonalbeli kezelésében az SNM mellett a botulinum toxin azonos hatékonysággal javasolható, ugyanakkor a vizeletretencióhoz vezeto detrusor hipokontraktilitásnak a sacralis neuromoduláción kívül nincs valós, hatékony kezelési alternatívája, elsosorban ezen betegek kezelésében javasoljuk alkalmazni ezen terápiás módszert. Nem véletlen, hogy a sacralis neuromodulációt urológiai indikációval hazánkban elsoként alkalmazó pécsi munkacsoport is hipo-/akontraktilis hólyagmuködés és következményes vizeletretenció kezelésére végezte az elso beavatkozásokat. A szerzok a Magyar Urológus Társaság 2011-es kongresszusán ismertették pozitív tapasztalataikat. Minthogy a teljes folyamat, a kivizsgálástól a poszto­pe­ratív kontrollig felettébb bonyolult és részben tisztázatlan patofiziológián alapul, a kezelési algoritmus talán legérzékenyebb pontja a körültekinto betegválasztás és részletes felvilágosítás. Jó eredményeket akkor érhetünk el, ha a hólyagfunkció miogén komponensei nem, vagy csak kevéssé károsodtak, illetve az urodinamikai vizsgálat a detrusor izomzat kontraktilitásának legalább részleges megmaradását mutatja (hipokontraktilitás). Detrusor akontraktilitás esetén lényegesen kisebb esély van a javulásra. Amennyiben a vizeletretenció korábbi alsó húgyúti obstrukció talaján, a hólyagizomzat kimerülése, tehát miogén eredetu károsodása következtében alakul ki, nincs remény a mutétet követo javulásra. A betegkiválasztás alatt a legfontosabb szempontunk tehát annak eldöntése, hogy a hólyagizomzat miogén eredetu károsodása valószínusítheto-e. Ez részben az anamnézisbol (pl. elhanyagolt prosztata-obstrukció okozta jelentos mértéku vizeletretenció), a hólyagdekompenzációt okozó alsó húgyúti obstrukció endoszkópos igazolásából, továbbá a cisztometriát követo nyomás-áramlás vizsgálat során végezheto speciális tesztek alapján (jeges víz teszt, betanechol teszt, húgyhólyag-agy kiváltott potenciál vizsgálat) igazolható. Amennyiben a beteg nem kelloen kooperatív, nem várható kielégíto eredmény a sacralis neuromodulációtól. Az általunk operált esetekben a betegek tisztában voltak az esetleges kudarc lehetoségével és szövodmények elofordulásával, és azt is elore deklaráltuk, hogy a késobbiekben feltehetoen még szükségük lehet (bár csökkentett számban) önkatéterezésre is. A kiegyensúlyozott orvos-beteg kapcsolat és kölcsönös bizalom fontos lépcsoje az SNM hosszú távú sikerének. Továbbá fontos kiemelnünk az intézetek közti kooperáció szerepét is: rendkívül szerencsésnek mondhatjuk magunkat, hogy a neuro-urológia és a funkcionális idegsebészet egy-egy kiemelkedo képviseloje segítette munkánkat és a továbbiakban is partnernek tekinthetjük oket! Három beteg alapján természetesen nem lehet messzemeno következtetéseket levonni, azonban az általunk tapasztalt javulás mértéke és a szövodmények aránya megfelel a nemzetközi irodalomban közölt adatoknak. Swinn 2000-ben 38, vizelési diszfunkció miatt neuromodulált beteg esetét vizsgálta és 68%-ban találta sikeresnek a beavatkozást. Vizsgálatában a spontán vizelés megindulása volt az elsodleges végpont (21). Van Kerrebroeck 2007-ben ismertette 5 éves, multicentrikus prospektív vizsgálatuk eredményét: 31 retenciós beteg stimulációja során 71%-ban tapasztaltak szignifikáns változást a spontán ürített vizelet mennyiségében és önkatéterezések számában (22). Chartier-Kastler 2011-es vizsgálatukban 151, vizeletrekedés miatt InterStim készülékkel kezelt beteg adatait elemezte és 77%-ban találta sikeresnek (az önkatéterezések száma szignifikánsan csökkent) a beavatkozást, de leírja a metódus hosszú távú (60 hónapos követés utáni) eredményességét, és a 60-80% közötti elégedettségi arányt is (23). Végül pedig egy 2014-es publikációban olvashatunk a sacralis neuromoduláció hatásosságáról ismeretlen okú vizeletretenció esetén: Elneil és munkacsoportja már a tesztstimuláció harmadik hetében is nagy arányban tapasztalták a vizelési inger visszatértét (90%) és a spontán vizelés beindulását (80%) (24).

Következtetés

A nem obstruktív eredetu vizeletretenció sacralis neuro­mo­dulációs kezelésével szerzett szerény kezdeti tapasztalataink megfelelnek a nemzetközi irodalomban közölt eredményeknek. Ennek alapján a módszert alkalmasnak tartjuk a nem obstruktív, ismeretlen eredetu, detrusor hipokontraktilitásra visszavezetheto vizeletretenció kezelésére.

Irodalom

1. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, et al. Sacral neuromodulation in functional urinary retention: an effective way to restore voiding. BJU Int 2002; 90(7): 662–5. https://doi.org/10.1046/j.1464-410X.2002.02989.x

2. Barrett D. Psychogenic urinary retention in women. Mayo Clin Proc 1976; 51: 351–6.

3. Trockman BA, Gerspach J, Dmochowski R, et al. Primary bladder neck obstruction. urodynamic findings and treatment results in 36 men. J Urol 1996; 156: 1418–20. https://doi.org/10.1097/00005392-199610000-00047 https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)65605-2

4. Wang Y, Zhou Y, Mourad MS, Hassouna MM. Neuromodulation reduces urinary frequency in rats with hydrochloric acid-induced cystitis. BJU Int 2000 Oct; 86(6): 726–30. https://doi.org/ 10.1046/j.1464-410x.2000.00873.x

5. Grüenewald V, Jonas U. Neurostimulation for lower urinary tract voiding problems. Curr Urol Rep 2000 Oct; 1(3):199–203. https://doi.org/10.1007/s11934-000-0019-z

6. Chancellor MB, Chartier-Kastler EJ. Principles of Sacral Nerve Stimulation (SNS) for the Treatment of Bladder and Urethral Sphincter Dysfunctions. Neuromodulation 2000 Jan; 3(1): 16–26. https://doi.org/10.1046/j.1525-1403.2000.00015.x

7. Marinkovic SP, Gillen LM. Sacral neuromodulation for multiple sclerosis patients with urinary retention and clean intermittent catheterization. Int Urogynecol J 2010 Feb; 21(2): 223–8. https://doi.org/10.1007/s00192-009-1023-6

8. Yaiesh SM, Al-Terki AE, Al-Shaiji TF. Safety of Sacral Nerve Stimulation in Pregnancy: A Literature Review. Neuromodulation 2016 Oct; 19(7): 770–779. https://doi.org/10.1111/ner.12450

9. Pytel Á, Szücs K, Kovács N, Balás I. Detrusor diszfunkciók minimál invazív mutéti megoldása (Botulinum toxin terápia, sacralis neuromoduláció) MUT XVI. Kongresszusa 2011 – poster

10. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142: 340–345. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)38751-7

11. DasGupta R, Fowler CJ. Urodynamic study of women in urinary retention treated with sacral neuromodulation. J Urol 2004 171: 1161–1164.https://doi.org/10.1097/01.ju.0000113201.26176.8f

12. Schultz-Lampel D, Jiang C, Lindström S, Thüroff JW. Experimental results on mechanisms of action of electrical neuromodulation in chronic urinary retention. World J Urol 1998; 16(5): 301–304. https://doi.org/10.1007/s003450050071

13. Van Kerrebroeck PE, Marcelissen TA. Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. World J Urol 2012 Aug; 30(4): 445–50. https://doi.org/10.1007/s00345-011-0780-2

14. Marcelissen T, Jacobs R, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Sacral neuromodulation as a treatment for chronic pelvic pain. J Urol 2011 Aug; 186(2): 387–93. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.02.2694

15. Peeters K, Sahai A, De Ridder D, Van Der Aa F. Long-term follow-up of sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfun­ction. BJU Int 2014 May; 113(5): 789–94. https://doi.org/ 10.1111/bju.12571

16. Osman NI, Chapple CR. Fowler’s syndrome – a cause of unexplained urinary retention in young women? Nat Rev Urol 2014 Feb; 11(2): 87–98. https://doi.org/10.1038/nrurol.2013.277

17. Huwyler M, Kiss G, Burkhard FC, Madersbacher H, Kessler TM. Microbiological tined-lead examination: does prolonged sacral neuromodulation testing induce infection? BJU Int 2009 Sep; 104(5): 646–50; discussion 650. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08501.x

18. Cardarelli S, et al. Efficacy of sacral neuromodulation on urological diseases: a multicentric research project. Urologia 2012 Apr-Jun; 79(2): 90–6. ttps://doi.org/10.5301/RU.2012.9278

19. Az Emberi Eroforrások Minisztériuma szakmai irányelve a felnottkorban eloforduló, nem neurogén eredetu vizeletinkontinenciáról. 2016. EüK. 6. szám EMMI szakmai irányelv (hatályos: 2016.03.30.)

20. Burkhard FC, (Chair), Ucas MG, Berghmans LC, et al. Urinary Incontinence, EAU Guideline 2016.

21. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ, Fowler CJ. Sacral neuromodulation for women with Fowler’s syndrome. Eur Urol 2000 Oct; 38(4): 439–43. https://doi.org/10.1159/000020321

22. van Kerrebroeck PE, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007 Nov; 178(5): 2029–34. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.07.032

23. Chartier-Kastler E, et al. Sacral neuromodulation with InterStim™ system: Results from the French national register Prog Urol 2011 Mar; 21(3): 209–17. https://doi.org/10.1016/j.purol.2010.05.008

24. Elneil S, Abtahi B, Helal M, Digesu A, Gonzales G. Optimizing the duration of assessment of stage-1 sacral neuromodulation in nonobstructive chronic urinary retention. Neuromodulation. 2014 Jan; 17(1): 66–70. https://doi.org/10.1111/ner.12017


Laparoscopic partial nephrectomy in warm ischemia: impact of parenchymal loss on kidney function

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.bagherif.158

Authors:
Fariborz Bagheri  dr.1,2, Csaba Pusztai dr.1, László Farkas dr.1, István Buzogány dr.3, Zsuzsanna Szabó dr.4, János Lantos dr.5, Marianna Imre dr.6, Nelli Farkas dr.7, Árpád Szántó dr.1
1University of Pécs Medical School, Department of Urology, Pécs, Hungary (director: Árpád Szántó dr.)
2Dubai Health Authority, Dubai Hospital, Department of Urology, Dubai, UAE
3Péterfy Sándor Street Hospital, Department of Urology, Budapest, Hungary (director: István Buzogány dr.)
4University of Pécs Medical School, Department of Nuclear Medicine, Pécs, Hungary (director: Katalin Zámbó dr.)
5University of Pécs Medical School, Department of Research and Techniques, Pécs, Hungary (director: Gábor Jancsó dr.)
6Diagnostic Center of Pécs, Hungary (director: Ferenc Kövér dr.)
7University of Pécs Medical School, Institute of Bioanalysis, Pécs, Hungary (director: Ferenc Kilár dr.)

Summary

Objective: To evaluate impact of deliberate renal parenchymal loss on renal function, distinguished from ischemic reperfusion (I-R) injury after laparoscopic partial nephrectomy (LPN) under warm ischemia (WI).
Patients and methods: Thirty five patients with a single polar renal mass £4 cm with normal contralateral kidney planned for transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (LPN) under WI using en-bloc hilar occlusion in a prospective study. Total differential renal function (T-DRF) using 99TTc-Dimercaptosuccinic acid (99TTc-DMSA) was evaluated preoperatively and postoperatively in different intervals over one year. In all isotope assessments, a special region of interest (ROI) was selected on the non-tumorous pole of the involved kidney and it was compared with the same ROI in the contralateral kidney. This was named as partial DRF (P-DRF). Any postoperative decline in the P-DRF of the operated kidney was contributed to I-R injury unrelated to parenchymal loss. Subtraction of the P-DRF decline from the T-DRF decline was attributed to the parenchymal loss caused by deliberate resection and suturing of the normal parenchyma. Other than DRF, serum creatinine (sCr), estimated glomerular filtration rate (eGFR) using Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation, warm ischemia time (WIT), and weight of the resected specimen were also measured.
Results: The mean WIT was 22 minutes, and the mean weight of resected specimen was 18 grams. The mean postoperative eGFR declined to 87 from its baseline mean value of 97 (p-value = 0.0757). Mean postoperative T-DRF and P-DRF of the operated kidney, declined by 7% and 3% respectively.
Conclusion: After LPN of small renal mass, decline in renal function is primarily contributed to parenchymal loss caused by deliberate resection and suturing of the normal parenchyma rather than the I-R injury.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Célkituzés: A veseparenchyma-veszteség hatásának meghatározása a vesefunkcióra elkülönítve a reperfúzió károsodástól (I-R) meleg iszkémiában végzett parciális nephrectomia során.
Betegek és módszer: Tanulmányukba harmincöt, £4 cm vesedaganat miatt meleg iszkémiában végzett transzpe­ri­toneális laparoszkópos parciális nephrectomián átesett, ellenoldali ép vesével rendelkezo beteg került prospektíven beválasztásra. Meghatároztuk az egyes vesék funkcióját 99mTc-Dimercaptosuccinic acid (99TmTc-DMSA) ve­sesz­cin­tigráfiával a mutét elott, posztoperatíve és a nyomonkövetés során meghatározott idopontokban egy évig (Total diffe­rential renal function – T-DRF). Összehasonlítottuk a daganatos vese nem da­ganatos pólusának és az ellenoldali vese azonos lokalizációjú területének funkcióját ROI (region of interest) technikával (partial DRF – P-DRF). Az operált és nem operált vesék nem daganatos területeinek funkciójában észlelt csökkenés (P-DRF) a reperfúzió (I-R) hatásának volt betudható. A P-DRF és a T-DRT-csökkenés különbsége paren­chyma-veszteségnek tulajdonítható, amelyet a parenchyma-reszekció és varrat okozott. Ezen kívül vizsgáltuk a Se kreatinin értékek, a glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) változását, a meleg iszkémiás idot (WIT) és az eltávolított veseszövet súlyát.
Eredmények: Az átlagos meleg iszkémiás ido 22 perc, az eltávolított veseszövet súlya 18 g volt. A posztoperatív eGFR-értéke átlagosan 87 ml/perc volt a kiindulási átlagos 97 ml/perchez képest (p-value = 0,0757). A posztoperatív T-DRF és P-DRF csökkenés átlaga 7%, illetve 3% volt.
Megbeszélés: A laparoszkópos parciális nephrectomiát követoen észlelt vesefunkció-csökkenés oka elsodlegesen a veseparenchyma-veszteség és varrat, az I-R szerepe lényegesen kisebb.

Introduction

Partial nephrectomy (PN) has become a standard of care for treatment of small renal masses. Hilar occlusion is commonly performed for a precise tumour resection and renal reconstruction. The above surgical manoeuvre results in warm ischemia (WI) of the remaining renal tissue and has been associated with ischemic-reperfusion injury (RI) to the organ. Current evidence showed that the length of the warm ischemia time (WIT) and the subsequent reperfusion injury may result in permanent renal damage (1, 2). Moreover, the resection of the renal tumour and the suturing of the parenchyma resulted in additional reduction of the functional renal tissue (3, 4). Thus, two mechanisms of renal function damage during PN could be proposed. Nevertheless, the importance of the mechanisms for the decline of the postoperative renal function has not been investigated. The current prospective study evaluated the split renal function and elucidated the role of renal parenchymal loss in patients with small renal mass who were treated by LPN with WI.

Patients and methods

Small renal masses have been treated by LPN at our institutions since 2005. Thirty five patients were enrolled in a prospective pilot study. Regional research ethics committee approval was received and informed consent was obtained from all patients. The procedures were performed by two experienced laparoscopists. The exact location and dimen­si­ons of the tumour was identified by three-dimensional CT scan prior to the operation. Only patients with a single exophytic mass of £4 cm in diameter located in either lower or upper pole of the kidney with normal contralateral kidney were enrolled.
All operations were performed by laparoscopic transperitoneal approach with en-bloc hilar occlusion using a Rumel tourniquet. Two minutes before hilar occlusion, 0.5 gr/kg of 20% mannitol was infused. The surgical technique has been previously described (5). Cold scissors were used for tumour resection. Running sutures of 3/0 Vicryl were applied for collecting system closure and haemostasis. In all cases, the parenchymal defect was filled with one or two rolled Surgical bolsters. Parenchymal reconstruction was achieved by running 0 Vicryl sutures secured at each parenchymal exit by a Hem-o-lok clip. The renal pedicle was released only after tumour excision and completion of renorrhaphy. At the time of hilar tourniquet release, 0.5 mg/kg of Furosemide injection was administered. The kidney was placed in its anatomic position and the Gerota’s fascia was closed.
After extraction of the specimen, the surrounding fat tissues were detached and weight of the remaining resected mass was measured. The recorded parameters included the time for tumour resection, calyceal closure, haemostatic sutures and the total WIT.
Serum creatinine (sCr) was recorded and estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated using chronic kidney disease epidemiology collaboration (CKD-EPI) equation (6).
The above measurements were performed preoperatively (baseline), 5-6 hours after the surgery, on the 1st, 3rd and 7th postoperative days and at the end of 1st, 3rd, 6th and 12th postoperative months.
In this study, in addition, 15 randomized patients treated with laparoscopic radical nephrectomy (LRN) were examined as a control group for our laboratory outcomes and all the above parameters were registered in this group.

Renal scintigraphy
In order to distinguish the impact of parenchymal loss from WI effect on the operated kidney, we planned a novel method of investigation with renal scan as follow. All patients in LPN group underwent 99m Technetium-Dimercaptosuccinic Acid (99mTc-DMSA) renal scintigraphy for the determination of split renal function preoperatively and at the end of 1st, 3rd, 6th and 12th postoperative months.
99mTc-DMSA isotope is a static renal agent and allows accurate calculation of differential renal function (DRF) (7). Since 99mTc-DMSA scan provides relative functional percentage of the two kidneys and the contralateral kidney served as a control for comparison after LPN, we selected patients with solitary small polar mass (T1a), otherwise normal ipsilateral kidney, and normal contralateral kidney. Such selections have resulted in a young cohort of patients with mean age of 50.5±11.9 years old in our study.

Assessment of total and partial differential renal function

A novel approach
Before the operation, all patients underwent radionuclide isotope examination performed by 99mTc-DMSA. Renal scans were performed in supine position. Individual kidney uptake and differential renal function (DRF) percentage of left-to-right kidneys were determined by the Patlak-Rutland method (8). The region of interest (ROI) of each kidney was determined with the use of an automated computer program drawing the ROI around the whole kidney. For processing purposes, all isotope results were saved in a computer program. This assessment which is a customary method of evaluating a static renal scan was called a “Total-DRF” (T-DRF) in our study (Fig. 1A).
By this means, in the tumorous kidney, the postoperative decline in percentage ratio, reflecting decrease in renal function, was considered as a consequence of both factors:

  1. IR injury caused by length of WIT;
  2. The kidney parenchymal volume reduction caused by removal of the tumour, and excision and suturing of the surrounding healthy tissues.

In an attempt to distinguish the impact of each of these two factors, we introduced a novel method which is referred as “Partial-DRF” (P-DRF). For this reason, in the preoperative renal scans, the exact location of the tumour was determined and only small polar masses (either upper or lower pole mass) were selected for the study. In the tumorous kidney, a region in the tumour-free pole was selected and manually a ROI was drawn in that pole. Identical ROI was selected in the same pole of the contralateral kidney (Fig. 1B). The same ROI drawing was used in all follow-up studies of a given patient. Accordingly, P-DRF which reflects DRF of the intact pole of the operated kidney, which is affected only by the IR injury, was compared with the same pole on the contralateral kidney. The same processing was applied for all patients in all isotope scan examinations. As a result, in the postoperative isotope scans, with the P-DRF, we could compare an intact part of the operated kidney which was impacted by WI but not affected by parenchymal volume reduction with an identical segment of the normal contralateral kidney.
Any postoperative decline in the P-DRF of the operated kidney was considered as the renal functional loss resulted from IR injury only.
All renal isotope tests were evaluated and reported by same specialist doctor in nuclear medicine.

Patient selection and statistical evaluations
Any factor which could unpredictably influence on the WI consequence or the renal function outcome was excluded from the statistical assessments. Accordingly, one patient was excluded due to conversion to open partial nephrectomy. One patient was excluded due to continuous moderate bleeding from the resected site during WI time. In one patient with two accessory renal arteries, we had to clip one of the arteries for safe resection. In one case, five days after the operation, selective segmental arterial embolization of the operated kidney was applied due to arteriovenous shunt. Three patients were disqualified for statistical analysis since they missed more than one cycle of post-operative follow-ups. Consequently, 28 patients were enrolled in the final statistical analysis. Demographics of the 28 patients and results of the operations are described in Table 1. The IBM SPSS version 20 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) was used for the calculations and statistical analysis. ANOVA and Pearson product-moment correlation were calculated as deemed necessary. A p-value <0.05 was considered statistically significant. For further confirmation, a linear correlation coefficient was calculated for the assessment of a possible correlation of the T-DRF decline to the WIT in the operated kidney and to the mass of the resected specimen.

Patients operated with laparoscopic radical nephrectomy
In 15 patients with LRN selected for control group, the mean age was 61±12 years (range: 41–78). The male to female ratio was 11/4, and right to left involved kidney ratio was 12/3. Their mean BMI was 29.7±5.4 (range: 21.6–38.6), and the mean operative time was 153 minutes (range: 100–220). The mean age, BMI and the mean operative time were slightly higher than in the group of LPN.

Results

Twenty eight patients with small renal mass successfully underwent LPN and completed one year follow up according to our protocol. During operation, after hilar unclamping, in six patients we observed mild bleeding from the resected margin, which were resolved within 2-3 minutes by increasing pneumo-peritoneum or application of Surgical. We didn’t have any significant bleeding, necessitate hilar re-occlusion. In our selected patients for statistical evaluations, major intra- or postoperative complication was not observed.
In the LPN group, the mean results of preoperative and postoperative renal function measured by serum creatinine (sCr), estimated glomerular filtration rate (eGFR, CKD-EPI equation) as described by Levey and colleagues (6) and total differential renal function (T-DRF) as well as partial differential renal function (P-DRF) are summarized in Table 2.

Evaluation of the renal function based on serum creatinine
The detailed mean values of these tests are shown in Table 2 for LPN and Figure 2 for both LPN and LRN patients. In Figure 2, the preoperative (time point 1) mean values of serum creatinine as well as the mean values at the eight postoperative check points is shown for both LPN and LRN groups. In LRN group we had elder population (61±12 years vs. 50.5±11.9 years, p-value = 0.008), more male to female ratio (73% vs. 57%) and higher body mass index (BMI) (29.7±5.4 vs. 27.6±4.3, p-value = 0.18). These data may explain the higher baseline (84 µmol/l) serum creatinine in the LRN group. It was a strong increase of serum creatinine level immediately after LRN with a peak on the 3rd post-op day. It declined slightly and remained constantly high (123 µmol/l) until the end of first postoperative year. This reflects ~ 46% rise in Se creatinine level compared to the baseline in LRN patients. In contrary, in the LPN group, the serum creatinine level was only slightly increased from 71 µmol/l to 82 µmol/l (~16% increase) during the first three postoperative days and remained constant until the end of observation.

Evaluation of the renal function based on estimated GFR
As shown in Table 2 and Figure 3, the mean preoperative or baseline eGFR of patients treated with LPN was 97±17 (range: 55–122) which decreased to 81±21 (range: 44–114) in the 1st postoperative day (p-value = 0.0069). This shows a 16% decline in average eGFR which was the largest postoperative drop within one year of follow up. Conventionally, we call it “transient-state” of kidney function deterioration. In the 3rd postoperative day, we observed a 7% recovery in the average eGFR comparing to the 1st day. Although, due to the large deviations in the values, this tendency toward recovery was statistically insignificant (p-value = 0.3821). From the 3rd postoperative day to end of the study in 12th month, the average eGFR remained roughly the same in both groups. Accordingly, for simplicity, average of all postoperative eGFR mean values after the transient-state (after the 1st day) were calculated and considered as the “steady-state” of renal function deterioration. This was 87 ml/min/1.73 m2 in LPN patients which demonstrates ~10% decrease in renal function comparing to the baseline (p-value = 0.0757).


As shown in Figure 4, the eGFR was lower for patients treated with LRN and showed a decrease during the first three postoperative days and thereafter remained at the same level. By this comparison, the difference in clinical parameter between the two groups as indicated above also should be taken into account.
It is worth to highlight that in the LRN control group, the average decline in the “steady state” of the kidney function was ~ 40% (81.34 declined to 48.36 ml/min/1.73 m2).


In a simple explanation, we can conclude that, by removal of one whole kidney, nearly 40% of global kidney function declines, and by removal (resection) of one part of a kidney, nearly 10% of the global kidney function decreases. Accordingly, parenchymal volume reduction after partial nephrectomy has a very important impact on outcome of kidney function and this should be certainly distinguished from the impact of the IR injury caused by WI.

Impact of parenchymal volume reduction on the kidney function
As seen in Table 2 and Figure 5, in the LPN study group, the mean preoperative or baseline T-DRF of the operated kidneys was 49% which is decreased to 42% on the 1st postoperative month (p-value = 0.001). This value remained almost the same in the following time points. Repeated ANOVA measurements of all postoperative T-DRF did not show any significant alteration among them (p-value >0.6). Accordingly, average of all postoperative T-DRF which was 42% was considered as the final postoperative result. On the other hand, the mean preoperative P-DRF of the intact pole of the operated kidney was 50% which decreased to 47% on the 1st postoperative month (p-value = 0.0727). Average of all postoperative P-DRF was also 47% without any significant alteration among the time periods (p-value = >0.1).
Linear correlation coefficient was used to compare relationship of the T-DRF decline in the operated kidney to the mass of the resected specimen (Figure 6).


We have also used linear correlation coefficient to compare relationship of the T-DRF decline in the operated kidney to WIT (Figure 8). This showed a much stronger correlation between T-DRF decline and the resected mass comparing to the WI time (R2 = 0.7241 and p0.0837 respectively).

Discussion

In 1950, Benjamin Abeshouse wrote “Few procedures provide the urologist with more satisfaction than those that preserve renal function” (9). While Abeshouse may have practiced urology prior to the availability of the strong data we now possess, his statement rings true to this day. On this principle, NSS has taken a prominent position at the helm of the treatment of renal tumours. Likewise, there has been continual progress toward resecting less and less renal parenchyma to preserve more renal function without sacrificing any of oncological rules.
There are several factors determining the postoperative renal function:

  1. the preoperative quality of renal function (underlying renal disease, limited glomerular function, etc.);
  2. the quantity of renal parenchyma remained after operation;
  3. the warm ischemia time.

The first factor can’t be modified by surgical technique; the second is determined by the anatomical size and location of the tumour. The warm ischemia time is influenced by the experience of the surgeon and the operation technique applied.
We planned a prospective study in order to distinguish the impact of parenchymal loss and effect of warm ischemia on the function of operated kidney. In our study, 99TmTc-DMSA isotope was used which is a static renal agent and allows accurate calculation of DRF (7). Since 99TmTc-DMSA scan provides relative functional percentage of the two kidneys and the contralateral kidney served as a control for comparison after LPN, we selected patients with normal contralateral kidney. Such selections have resulted in a young cohort of patients with mean age of 50.5±11.9 years old in our study. The T-DRF was measured in all isotope studies. Any postoperative decline in T-DRF in the operated kidney was considered as a result of warm ischemia and ischemia-reperfusion injury combined with parenchymal loss. In nearly all postoperative studies, mean decline of T-DRF in the operated kidney was 7%. In order to distinguish the effect of warm ischemia from the parenchymal loss, we introduced the so-called P-DRF in which a region of interest was selected on non-tumorous pole of the involved kidney and it was compared with the same region in the contralateral kidney.
Any postoperative functional decline in this intact pole of the operated kidney was considered to be as a result of warm ischemia and ischemia-reperfusion injury only. In our study, mean postoperative decline in the P-DRF of the operated kidney was only 3% which was found to be statistically insignificant (p-value = 0.0727). In agreement with the previous studies, we believe that within certain time limits of warm ischemia, which was 22±5.3 minutes in our study, the ischemia-reperfusion insult may be negligible or reversible. On the other hand, deliberate parenchymal loss plays a major role in kidney function deterioration.
Warm ischemia and the IR injury to the kidney have been considered for a long time as the main factor related with postoperative renal function deterioration in patients undergoing PN under WI (1, 10–13). Several technically challenging techniques have been introduced for the reduction of WI (14, 15). Nevertheless, the impact of renal parenchymal mass reduction was not distinguished from the effects of WI and IR in the above literature. Parenchymal loss after PN occurs as a result of intentional tumor excision, some normal parenchyma resection and suturing. Thus, the mass or volume of the parenchymal loss should be considered and differentiated from IR injury when evaluating the renal functional outcome after PN.
Few authors have studied the impact of parenchymal volume reduction on renal function. In a large multicenter study cohort Shikanov and colleagues (16) assessed the influence of renal ischemia on long-term global renal function after LPN in patients with 2 functioning kidneys. They retrospectively evaluated eGFR of 401 patients with median tumor size of 25 mm and normal contralateral kidney who underwent LPN with median warm ischemia time of 29 minutes. Changes in early postoperative and nearly one year follow-up eGFR were –16% and –11%, respectively. This result is nearly identical to our findings. The percent change in last eGFR was worse in patients with larger tumors suggesting that excising a larger lesion would result in more loss of renal parenchyma. Mir and colleagues (17) also reported that the preservation of the total renal function after PN ranged between 88% and 91% which reflects approximately 10% loss of the renal function (similar to our finding). Mir et al also showed that a higher reduction of the eGFR in patients with larger tumors which could be attributed to the excision of a larger lesions and the consequent greater loss of renal parenchyma. This was documented also by Sharma and colleagues (18) in 21 patients with solitary kidney who underwent partial nephrectomy due to small renal mass. Volume of the kidney was measured preoperatively and postoperatively by CT scan and software with an automated segmentation algorithm. An average of 15% parenchymal volume loss and 19.7% deterioration in kidney function were documented in mid-term postoperative period. They concluded that the percent of renal parenchymal volume loss was correlated with the percent loss in eGFR. It was shown that volume loss had a more direct, predictable effect on ultimate eGFR than ischemia time. A similar result was concluded by Simmons and colleagues (3) and also Song and colleagues (19). In the later study, diethylene-tetramine penta-acetic acid (99mTc-DTPA) was used for accurately estimating renal clearance and measuring eGFR by the kidney. They measured changes in individual renal function and investigated factors determining the degree of functional reduction in 65 patients who underwent LPN and 52 patients with open partial nephrectomy. In the entire cohort, renal volume reduction was the most significant, independent prognosticator for eGFR reduction after partial nephrectomy. Mir and colleagues (20) evaluated the role of volume preservation by introducing computed tomography volumetric analysis using free-hand scripting. The eGFR was measured by MAG3 in 92 patients who underwent partial nephrectomy. The authors revealed that the ultimate renal function after partial nephrectomy was primarily driven by parenchymal preservation with ischemia playing a secondary role as long as it was within a limited time period.
Current literature has not concluded to the most important factor for the renal function decline after PN and the contribution of WI to the postoperative renal function has not been well documented (17). Some investigators advocated that the parenchymal mass preservation was stronger correlated to the functional recovery in comparison to the WI (4, 19).
The current prospective study aimed in distinguishing the impact of parenchymal loss from the WI effect on the operated kidney. The 99mTc-DMSA isotope was used for the purpose due to the fact that it allows accurate calculation of DRF (7). The latter parameter was measured preoperatively and in different postoperative intervals in 28 patients with solitary small polar tumours. Since 99mTc-DMSA scan provided relative functional percentage of the two kidneys, the contralateral kidney served as the control for the comparison after LPN. Consequently, only patients with normal contralateral kidney were selected and a young patient population with mean age of 50.5±11.9 years was eventually included in the study. Any postoperative decline in the T-DRF of the operated kidney was considered as a result of WI and WI combined with parenchymal loss. In nearly all postoperative studies, a mean decline of 7% in the T-DRF was noted. In an attempt to distinguish the effect of WI from the parenchymal loss, the P-DRF was introduced. A ROI was selected on the non-tumorous pole of the involved kidney and was compared with the same ROI on the contralateral kidney. Any interference of the excision area to the ROI was prevented by including only patients with tumour mass of £4 cm in diameter located on either upper or lower pole of the kidney. Any postoperative functional decline in this intact pole of the operated kidney was considered to be as a result of WI only. The mean postoperative decline in the P-DRF of the operated kidney was only 3% which was found to be statistically insignificant (p-value = 0.072). In agreement with the previous studies (21), it could be suggested that WI may result in negligible or reversible renal damage within certain time limits of WIT such as a mean WIT of the current study. In addition, the parenchymal loss seemed to play a more important role in kidney function deterioration than WI. Considering the above, it could be advocated that the LPN surgical technique could probably focus on the precise tumour excision and suturing rather than to the minimization of WIT. Nevertheless, additional studies are necessary for the confirmation of the above hypothesis.
Limitations of this study include the reliance on DRF and the use of the non-operated kidney as a stable reference unit before and after the surgery. Any postoperative compensatory hypertrophy of the contralateral kidney may result in a false outcome of DRF. Takagi et al. (22) showed that the compensatory hypertrophy of the contralateral kidney after PN remained rather limited and less than 2.3% in most cases. They concluded that the larger the excised volume of the kidney, the more hypertrophy of the contralateral kidney was expected. The median tumour diameter of the latter study was 3.5 cm and probably resulted in higher volume loss in comparison to our series (median of 2.6 cm). Hence, we assume that the compensatory hypertrophy may have been negligible in our study.
Another limitation of our study was the lack of stratification of the results according to the length of the WIT or the tumour size. The parenchymal volume was never measured and the current study could not provide information regarding the pre-and postoperative changes in the volume of the renal parenchyma. Nevertheless, the changes in the contour of the operated kidney may influence measurements of the renal volume and the selection of ROIs out of the excision field for measurements probably allowed for more reliable results. Moreover, the use of CT scans for the evaluation of renal volume would expose the patient in additional radiation without providing evidence that would significantly influence the results of the study.

Conclusion

In LPN, the parenchymal loss caused by the resection of the tumor and the suturing of the surrounding normal tissues resulted in kidney function deterioration which should be distinguished from WI effects. An average WIT of 22 minutes for a mean tumor diameter of 2.6 cm resulted in a 7% kidney function decline. 4% could be attributed to the parenchymal loss and 3% to WI.
The ultimate renal function after partial nephrectomy is primarily driven by parenchymal preservation with ischemia playing a secondary role as long as it is within a limited time period. One of the major implications of our study is that creating a bloodless filed by clamping the renal pedicle within certain time limits, and consequently precision of excision and renorrhaphy, should be a primary objective during any partial nephrectomy. This may result in more kidney function preservation than putting all efforts to decrease WI time to zero while accepting all potential complications.

References

1. Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, Stief C, et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol 2009; 56: 625–34. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.07.016

2. Simmons MN, Schreiber MJ, Gill IS. Surgical renal ischemia: a contemporary overview. J Urol 2008; 180: 19–30. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.022

3. Simmons MN, Hillyer SP, Lee BH, Fergany AF, Kaouk J, Campbell SC. Functional recovery after partial nephrectomy: effects of volume loss and ischemic injury. J Urol 2012; 187: 1667–1673. https://doi.org/ 10.1016/j.juro.2012.02.1218 https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.12.068

4. Song C, Park S, Jeong IG, Hong JH, Park HK, Kim C-S, Ahn H. Followup of unilateral renal function after laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2011; 186: 53–58. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.021

5. Spaliviero M, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy. BJU international 2007; 99: 1313–1328. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2007.06809.x

6. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine 2009; 150: 604–612. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006

7. Kibar M, Yapar Z, Noyan A, et al. Technetium-99m-N,N-ethylenedicysteine and Tc-99m DMSA scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal abnormalities in children. Ann Nucl Med 2003; 17: 219–225. https://doi.org/10.1007/BF02990025

8. Rutland MD. Origin of the Patlak-Rutland plot. Nucl Med Commun 1996; 17: 441. https://doi.org/10.1097/00006231-199605000-00015

9. Abeshouse BS, Lerman S. Partial nephrectomy versus pyelolitho­tomy and nephrolithotomy in the treatment of localized calculous disease of the kidney, with a report of 17 partial nephrectomies. Int Abstr Surg 1950; 91(3): 209–40.

10. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney. Eur Urol 2010; 58: 31–336. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.05.048

11. Choi JD, Park JW, Lee SY, et al. Does prolonged warm ischemia after partial nephrectomy under pneumoperitoneum cause irreversible damage to the affected kidney? J Urol 2012; 187: 802–806. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.140

12. Parekh DJ, Weinberg JM, Ercole B, et al. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 506–517. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080786

13. Porpiglia F, Renard J, Billia M, et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study. Eur Urol 2007; 52: 1170–1178. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.04.024

14. Gill IS, Patil MB, Abreu AL, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach. J Urol 2012; 187: 807–814. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.146

15. Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008; 179: 627–632. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.09.086

16. Shikanov S, Lifshitz D, Chan AA, et al. Impact of ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter study. J Urol 2010; 183: 1714–1718. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.01.007

17. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velet L, et al. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention. J Urol 2015; 193: 1889–1898. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.093

18. Sharma N, O’Hara J, Novick AC, et al. Correlation between loss of renal function and loss of renal volume after partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney. J Urol 2008; 179: 1284–1288. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.11.071

19. Song C, Bang JK, Park HK, et al. Factors influencing renal function reduction after partial nephrectomy. J Urol 2009; 181: 48–53. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.09.030

20. Mir MC, Campbell RA, Sharma N, et al. Parenchymal volume preservation and ischemia during partial nephrectomy: functional and volumetric analysis. Urology 2013; 82: 263–268. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.03.068

21. Zargar H, Porpiglia F, Porter J, Quarto G, Perdona S, et al. Achievement of trifecta in minimally invasive partial nephrectomy correlates with functional preservation of operated kidney: a multi-institutional assessment using MAG3 renal scan. World J Urol 2016 Jul; 34(7): 925–31. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1726-x

22. Takagi T, Mir MC, Sharma N, et al. Compensatory hypertrophy after partial and radical nephrectomy in adults. J Urol 2014; 192: 1612–1619. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.06.018


New biomarkers to predict the prognostic pattern of patients with conventional renal cell carcinoma

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.javorhazya.149

Authors:
Jávorházy András dr., Farkas László dr., Szántó Árpád dr., Kovács Gyula dr.
Pécsi Tudományegyetem, Urológiai Klinika, Pécs (igazgató: Szántó Árpád dr.)

Summary

Purpose: In spite of early detection of conventional renal cell carcinoma (RCC) by widespread use of abdominal imaging approximately 10-15% of patients will die due to disease. The aim of this study was to identify new biomarkers predicting the postoperative progression of conventional RCC.
Methods: Tissue multi arrays (TMA) of conventional RCC patients were analysed by immunohistochemistry for expression of the acute phase protein serum amyloid A1 (SAA1), the matrix metalloproteinase 12 (MMP12) and the transmembrane protein 27 (TMEM27) which were identified as candidate biomarkers formerly by global gene expression analysis (Affymetrix array). Univariate and multivariate Cox-regression models were addressed to assess cancer specific survival in association of protein expression. Cancer specific survival time was estimated with Kaplan-Meier analysis, the comparison of survival curves was made with the Log rank test.
Results: The Kaplan-Meier survival analysis indicated a poor disease specific survival rates for tumours with SAA1 and MMP12 staining. The lack of TMEM27 staining was also associated with poor disease specific survival rates. Cox-regression analysis revealed significant association of patient survival with SAA1, MMP12 and TMEM27 expression. All the three biomarkers proved to be independent prognostic factors in the cohort of patients without metastatic disease at the time of operation.
Conclusions: Our results suggest that SAA1, MMP12 and TMEM27 immunochemistry in localised conventional RCC is a promising method to define a group of patients at high risk for postoperative progression.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Célkitűzés: A modern képalkotó eljárások széles körű alkalmazásának köszönhetően a konvencionális veserák (cRCC) egyre nagyobb arányban kerül korai stádiumban felismerésre, ennek ellenére a szervre lokalizált állapotban diagnosztizált betegek 10-15%-a továbbra is a betegség progressziója következtében halálozik el. Vizsgálatunk célja új biomarkerek azonosítása, amelyek alkalmasak a posztoperatív progresszió előrejelzésére.
Módszerek: Az előzetes géntérképezés (Affymetrix array) során potencionális biomarkerként azonosított szérum amyloid A1 (SAA1), mátrix metalloproteináz 12 (MMP12) és transzmembrán protein 27 (TMEM27) fehérjék kifejeződését vizsgáltuk immunhisztokémiai módszerrel cRCC miatt operált betegek szövetmintáiból készített „tissue-chip” (tissue multi array, TMA) felhasználásával. Egy és többváltozós Cox-regressziós modell segítségével elemeztük a daganatspecifikus túlélés és a fenti fehérjék expressziója közötti összefüggést. A változók túlélési időre gyakorolt hatását Kaplan–Meier-analízis segítségével mértük fel, a túlélési görbék összehasonlítását log-rank teszt alkalmazásával végeztük.
Eredmények: A Kaplan–Meier túlélési analízis kedvezőtlen daganatspecifikus túlélést jelzett az SAA1-, valamint az MMP12-antitesttel festődő tumoroknál. A TMEM27-festődés hiánya szintén rossz daganatspecifikus túléléssel társul. A Cox-regressziós modell alkalmazása során szignifikáns összefüggés volt látható a túlélés és az SAA1, MMP12 és TMEM27-expresszió között. Mindhárom biomarker független prognosztikai faktornak bizonyult a felismeréskor szervre lokalizált eseteket tartalmazó betegcsoportokat vizsgálva.
Következtetés: Eredményeink alapján szervre lokalizált cRCC esetén az SAA1, MMP12 és TMEM 27 immunhisztokémia ígéretes módszer a posztoperatív progresszió szempontjából magas rizikóval bíró betegek azonosítására.

Bevezetés

A renocelluláris karcinóma (RCC) az összes daganatos megbetegedés 2-3 százalékát teszi ki, incidenciája a nyugati országokban magasabb. Európában 2012 folyamán 84 000 új esetet diagnosztizáltak, metasztatikus betegség következtében 35 000 haláleset fordult elő (1). A veserák típusai közül leggyakoribb az összes vesedaganat mintegy 75 százalékát kitevő, magas mortalitású konvencionális típusú RCC. Az ide sorolható betegek körülbelül harmadánál észlelhető metasztázis már felismeréskor, vagy a nyomonkövetés során. A veserák elsődleges kezelési módja továbbra is a radikális vagy parciális nephrectomia. Teljes gyógyulást csak a szervre lokalizált esetekben, időben elvégzett műtéti kezelés eredményezhet. A közelmúltban bevezetett, metasztatikus esetekben alkalmazható tirozin-kináz-gátló kezeléssel a túlélési idő növelhető, azonban komplett remisszió már nem érhető el. A modern képalkotó eljárások széles körű alkalmazásának köszönhetően a korai stádiumban felismert, kisméretű daganatok aránya növekszik. A korai diagnózis ellenére a szervre lokalizált, kuratív szándékkal operált esetek mintegy 15 százalékánál jelentkezik metasztázis 5 éven belül. Emiatt nagy igény mutatkozik olyan biomarkerek iránt, amelyek alkalmasak a posztoperatív progresszió szempontjából magas rizikójú esetek azonosítására. A veserák kimenetelével összefüggésbe hozható biomarkerek használhatóak a progresszió előrejelzésére önállóan vagy más molekuláris és klinikai faktorokkal együtt integrált prognosztikai rendszerekbe ágyazva (2–5).
Vizsgálatunk célja olyan új biomarkerek azonosítása, amelyek alkalmasak a szervre lokalizált konvencionális veserák posztope­ratív prognózisának előrejelzésére. A rosszindulatú tumorok progressziója a daganat és mikrokörnyezet közti kapcsolat megváltozásával és a tumorsejtek dedifferen­ciáló­dásával függ össze. Ezen tényezők vizsgálatára három gént választottunk ki:

  1. A tumor stromában lezajló gyulladásos folyamatoknak fontos szerepe van a progresszióban (6). Ennek vizsgálatára kiválasztottunk egy akut fázis fehérjét, az SAA1-t kódoló gént.
  2. A környező stroma átalakítása, lebontása egyik előfeltétele a tumorsejtek mozgásának (7, 8). Ennek vizsgálatára a szarkomatoid veserákokban kifejeződő metalloproteináz 12 (MMP12) kifejeződését vizsgáltuk konvencionális veserákban.
  3. A progresszió során a legtöbb daganat elveszíti polarizált hám jellegét és sok esetben polarizálatlan szarko­ma­toid formát vesz fel.

A daganatsejtek mozgásához szükség van erre az átalakulásra (9). Ennek a sejtváltozásnak a vizsgálatára a TMEM27-gén kifejeződését néztük meg, amely kizárólag a proximális tubu­lus­ban mint strukturális fehérje található meg.
A dolgozatban tárgyalt biomarkerek kiválasztása a progrediáló és nem progrediáló konvencionális, valamint a szarkomatoid jelleget mutató veserákmintákon előzetesen elvégzett globális génexpresszió-analízis (Affymetrix) és az azt követő reverz transzkripciós PCR eredményeinek figyelembe vételével történt meg. Ezen vizsgálatok a Heidelbergi Ruprecht–Karls-Egyetemen prof. Kovács Gyula vezetésével működő Molekuláris Onkológiai Laboratóriumban és a szintén Heidelbergben működő European Molecular Biology Laboratory genomikai részlegén zajlottak.

Betegek és módszerek

A Pécsi Tudományegyetem Urológiai Klinikán 2000. január és 2010. december között konvencionális veserák miatt radikális vagy parciális nephrectomián átesett betegek közül a jó nyomonkövetési adatokkal rendelkező esetek retrospektív módon kerültek beválasztásra.
A nyomonkövetési és halálozási adatokat a PTE Urológiai Klinika dokumentációs rendszereiből (Betegregiszter, Intramed, eMedSol) nyertük. Nyomonkövetési időnek a műtéttől az utolsó dokumentált kontrollvizsgálatig vagy a beteg veserák következtében bekövetkezett haláláig eltelt időt tekintettük. A vesetumortól független okból kifolyólag elhunyt betegeket a nyomonkövetési idő kiszámításánál nem vettük figyelembe. Staging céljából a műtét előtt minden esetben mellkasröntgen, has és kismedencei CT-vizsgálat történt. Agyi- vagy csontme­tasz­tázis jelenlétére utaló klinikai tünetek fennállása esetén csontszcintigráfia és koponya CT-vizsgálatot is végeztettünk. Nyirokcsomó-érintettség megállapításánál a szövettani eredményt, távoli áttéteknél a képalkotó vizsgálatok eredményeit vettük alapul. A műtétet követő nyomon­követés során hathavonta végeztünk hasi ultrahangvizsgálatot, mellkasröntgent és laborvizsgálatot, évente hasi és kismedence CT-vizsgálatot. A szövettani diagnózis minden esetben uropatológus (K.Gy.) által felülvizsgálatra került a heidelbergi klasszifikációs rendszernek megfelelően (10). A TNM-stádium megállapítását a 2009-es TNM-klasszifikáció szerint végeztük (11). A nukleáris grádus meghatározása háromfokozatú rendszer alkalmazásával történt. A szövetminták gyűjtését és feldolgozását a PTE ÁOK Etikai Bizottság engedélyének birtokában végeztük (Etikai engedély száma: 5343/2014).

Tissue microarray
A vizsgálat során fötális és felnőtt egészséges veseszövetet, valamint konvencionális és más típusú renocelluláris karcinómát tartalmazó paraffin blokkokat használtunk fel tissue microarray (TMA) készítéséhez. A tumoros blokkokból készített hematoxilin-eozin festett metszetek áttekintése során került kijelölésre a mintavétel helye. Ezt követően a kijelölt területnek megfelelően a paraffinba ágyazott szövetblokkból Manual Tissue Arrayer (MTA1, Beecher Instruments, Inc., Sun Prairie, USA) készülék segítségével 0,6 mm átmérőjű szövethengereket emeltünk ki. Különböző morfológiájú vagy grádusú területekkel rendelkező tumorokból több (2–4) mintát vettünk. Az így nyert szövethengereket az MTA1-készülék segítségével egy közös paraffin blokkba ágyaztuk be, lehetővé téve 100-150 különböző minta egy metszeten történő egyidejű vizsgálatát. Az antitest-festődés ellenőrzése céljából a TMA készítésekor egészséges fötális és felnőtt vese mintákat is beépítettünk.

Immunhisztokémia
A TMA-kból készített 4 µm vastagságú metszetekből a paraffint xilol segítségével eltávolítottuk, majd a metszeteket leszálló etanol sorozatban rehidráltuk. Ezt követően az antigén feltárás az SAA1, MMP12 és TMEM27 esetén 10 mM nátrium-citrát pufferben (pH 6,0), a HNF1A esetén TE pufferben (pH 9,0) történő forralással értük el, amit a 2100-Retriever (Pick-Cell Laboratories, Amsterdam, Hollandia) készülékben végeztünk el.
Az endogén peroxidáz-aktivitás és a nem specifikus kötőhelyek blokkolása 1% normál lószérumot tartalmazó 0,3%-os hidrogén-peroxidban történt szobahőmérsékleten 10 percig. Ezt követően a metszeteket éjszakán át nedves kamrában
4 oC-on inkubáltuk. A következő antitesteket használtuk fel: nyúl anti-SAA1 antitest (ab655, Abcam, Cambridge, UK), 1:100 hígításban; nyúl anti-TMEM27-antitest (ab200664, Abcam, Cambridge, UK), 1:1000 hígításban; nyúl anti-HNF1A antitest (PA5-22310, Thermo Fisher Scientific, Budapest, Hungary), 1:500 higításban; nyúl anti-MMP12 antitest (NBP1-31225, Novus Biologicals, Littleton, CO, USA), 1:250 hígításban. Harminc percig történő HRP konjugált anti-nyúl másodlagos antitest (MACH4 Universal HRP-Polymer, Biocare Medical, Concord, USA) alkalmazását követően az előhívás AEC szubsztrát és DAB (DAKO) segítségével történt, majd a metszeteket Mayer hematoxillinnel festettük. Végül a metszetek kétszeres kiértékelése történt a klinikai adatok ismerete nélkül.

Statisztikai analízis
Az adatok statisztikai feldolgozása az SPSS Statistics szoftver 23.0 verzió (IBM, 35 Armonk, NY, USA) segítségével történt. A vizsgált gének expressziója és a klinikopatológiai paraméterek közti összefüggéseket a khi-négyzet próba alkalmazásával elemeztük. A különböző változók (életkor, nem, tumorméret, TNM-klasszifikáció, nukleáris grádus, stádium, metasztázis jelenléte és a vizsgált gén expressziója) túlélési időre gyakorolt hatását Kaplan–Meier-analízis segítségével mértük fel, a túlélési görbék összehasonlítását log-rank teszt alkalmazásával végeztük. A túlélésre gyakorolt hatás egyváltozós és többváltozós analízise a Cox-regressziós modell segítségével történt. A vizsgálat lezárultakor életben lévő és tumormentes betegeket cenzoráltuk. A különbséget 0,05-nél kisebb p-érték esetén tekintettük szignifikánsnak.

Eredmények

Az SAA1-expresszió immunhisztokémiai vizsgálata
Az SAA1-expresszió vizsgálatát 429 betegnél végeztük el. Felismeréskor valamennyi esetben a betegség szervre lokalizált volt. Az átlagos nyomonkövetési idő 73,53±4,6 hónap volt. A nyomonkövetés során 78 betegnél (18%) alakult ki progresszió. A férfi:nő arány 266:163 (62% és 38%), az átlagos életkor 61,4±11,2 év volt. Az átlagos tumorméret 50,1±25,5 mm volt.
Az immunhisztokémiai vizsgálat során fötális és felnőtt normál veseszöveten SAA1-festődés nem volt észlelhető. Az veserák-minták nagy többsége szintén SAA1 negatívnak bizonyult. A 429 tumoros minta közül csupán 20 mutatott különböző intenzitású SAA1-festődést. A pozitív esetekben az SAA1-fehérje időnként kisméretű csomókat formálva a sejtfalban halmozódott, azonban az intenzívebb reakciót mutató esetekben cito­plaz­matikus festődés is előfordult. A szolid tumorszövet­ben meg­figyelhetőek voltak kisméretű, tumorsejtekkel szegélyezett ciszták, melyek SAA1 pozitív folyadékot tartalmaztak. Néhány esetben gyenge cito­plaz­matikus festődés mellett nagyméretű SAA1 pozitív intra­cito­plazmatikus zárványok alakultak ki (1. ábra).

Az SAA1-expresszió összehasonlítása a klinikopatológiai jellemzőkkel
Az SAA1-expresszió és a klinikopatológiai változók, mint a daganatspecifikus halálozás, a tumorméret, a nukleáris grádus és a T-stádium közötti viszony statisztikai elemzése során mindegyik paraméter tekintetében szignifikáns összefüggés volt kimutatható (p <0,001) (1. táblázat).

Az SAA-expresszió és a túlélési adatok közötti összefüggés
A log-rank teszt alkalmazásával végzett Kaplan–Meier túlélés-analízis az SAA1-antitesttel pozitívan festődő tumorok esetén lényegesen rövidebb daganatspecifikus túlélést igazolt (2. ábra). A medián túlélési idő az SAA1 pozitív betegeknél 58 hónap (33–82, 95% CI) volt. Egyváltozós analízis (2. táblázat) alapján az SAA1 pozitív tumorral rendelkező betegeknél a daganatspecifikus halálozás kockázata szignifikánsan magasabb (RR: 6,61; 95% CI: –3,70–11,83). Az SAA1-festődés független prognosztikai értékének meghatározása érdekében többváltozós analízist is végeztünk az ismert klinikopatológiai prognosztikai változókat figyelembe véve. Többváltozós analízis során az SAA1-expresszió – a T-stádium és a nukleáris grádus mellett – független prognosztikai faktornak bizonyult (RR: –2,11; 95% CI: –1,14–3,92; p=0,017).

Az MMP12-expresszió immunhisztokémiai vizsgálata
Az MMP12-expresszió vizsgálatát 492 betegnél végeztük el (1. csoport), amelyek közül 429 betegnél volt a betegség-felismeréskor szervre lokalizált (2. csoport). Metasztázis a műtét idején 63 betegnél volt jelen, míg a felismeréskor nem metasztatikus betegek közül 85 esetben volt észlelhető progresszió a nyomonkövetés során. Összesen 148 betegnél (30,1%) alakult ki végzetes progresszió. A férfi:nő arány 314:178 (63,8% és 36,2%), az átlagos életkor 61,52 év volt. Az átlagos tumorméret a vizsgálat végéig elhunyt betegeknél 87 mm volt, míg a túlélő betegek csoportjánál 51 mm.


Az MMP12-antitesttel megfestett metszetek értékelése során a pozitívan festődő mintákban a tumorsejtek legalább 80%-a festődött, így a pozitívan festődő sejtek számát értékelendő paraméterként nem vettük figyelembe. A festődés mértékének osztályozása során elkülönítettünk nem festődő, gyengén festődő, közepesen festődő és erősen festődő eseteket. Az MMP12-expresszió vizsgálatát normál fötális és felnőtt veseszöveten is elvégeztük. Érdekes módon, normál vesén kizárólag a distalis tubulus sejtek mutattak erős MMP12-festődést (3. ábra A–B). A 492 konvencionális típusú veserákminta MMP12-antitesttel történő immunhisztokémiai vizsgálata során 116 esetben főként gyenge és közepes, néha erős festődés volt megfigyelhető, míg 376 tumor nem mutatott MMP12-festődést (3. ábra C–F). (3. ábra) Az immunreakció intezitását figyelembe vevő első statisztikai feldolgozás során a daga­natspecifikus halálozásra nézve nem volt kimutatható lényegi különbség a gyengén és a közepes mértékben festődő tumorok között. Emiatt végül úgy döntöttünk, hogy az immun­hisztokémia értékelése során csupán az MMP12-expresszió szempontjából pozitív és negatív eseteket különítjük el egymástól.

Az MMP12-expresszió összehasonlítása a klinikopatológiai jellemzőkkel
Az MMP12-expresszió és a klinikopatológiai változók, mint a veserák következtében bekövetkezett halálozás, a tumor­mé­ret, a nukleáris grádus, a T-stádium, a TNM-stádium, a koagulációs nekrózis jelenléte és a műtét idején fennálló metasztázis közötti viszony statisztikai elemzése során mindegyik paraméter tekintetében szignifikáns összefüggés volt kimutatható (p <0,001) (3. táblázat).

Az MMP12-expresszió és a túlélési adatok közötti összefüggés
A daganatspecifikus túlélést külön értékeltük az összes beteg (1-es csoport) és a műtét idején metasztázissal nem bíró betegek (2-es csoport) esetén. A medián túlélési idő az MMP12 pozitív betegeknél az 1-es csoportban 58 hónap volt (4. ábra), míg a 2-es csoportban 105 hónap (5. ábra). A log-rank teszt alkalmazásával végzett Kaplan–Meier túlélés-analízis mindkét csoportban az MMP12-antitesttel pozitívan festődő tumorok esetén szignifikánsan rövidebb túlélést igazolt (p <0,001). Egyváltozós analízis során az ismert klinikai változók (a tumorméret, a nukleáris grádus, a T-stádium, a TNM-stádium, a koagulációs nekrózis jelenléte és a műtét idején fennálló metasztázis) és az MMP12-expresszió szignifikáns összefüggést mutattak a túléléssel. Többváltozós analízis során (4. táblázat) a 1-es csoportban a T1-T2-stádium, a nukleáris grádus, a TNM-stádium, a nekrózis jelenléte, a műtét idején meglévő metasztázis és a tumor mérete bizonyult a daganatspecifikus túlélés előrejelzése szempontjából szignifikáns negatív paraméternek, amely az MMP12-expresszióról nem mondható el. Azonban a 2-es csoportba sorolt, a műtét idején nem metasztatikus eseteket vizsgálva az MMP12-expresszió független prognosztikai faktornak bizonyult, amely alkalmas posztoperatív relapszus előrejelzésére (p=0,048).

TMEM27-expresszió immunhisztokémiai vizsgálata
TMEM27-expresszió vizsgálatára 486 beteg (1. csoport) került beválasztásra retrospektív módon. Az 1. csoportból 422 beteg (2. csoport) a diagnózis felállítása idején nem rendelkezett metasztázissal. Az 1. csoportba sorolt betegek 13 százalékánál volt észlelhető metasztázis a műtét időpontjában. A 2. csoportban a betegek 17 százalékánál jelentkezett progresszió a nyomonkövetés során. Az összes beteg 29 százalékánál alakult ki metasztatikus állapot. Az átlagos nyomonkövetési idő 65,5±37,1 hónap volt. A férfi:nő arány 313:173 (64,4% és 35,6%), az átlagos életkor 61,3 év volt. Az átlagos tumor­mé­ret a vizsgálat végéig elhunyt betegek esetén 86 mm volt, míg a túlélő betegek csoportjánál csak 52 mm.
Immunhisztokémiai vizsgálatra azért választottuk ki a TMEM27-gént, mivel ez kizárólagosan a proximális tubulusban fejeződik ki, amely a konvencionális veserák kiindulási helyének tekinthető. Fötális vesében immunhisztokémia során a TMEM27 halvány, membránhoz kötött expressziót mutatott a proximális tubulusok luminális felszínén (6. ábra A). Felnőtt vesében a TMEM27 szintén proximális tubulusok luminális felszínén fejeződött ki, azonban a festődés jelentősen intenzívebb volt (6. ábra B). A vizsgálat során 486 beteg paraffin blokkjaiból esetenként kiemelt 1-4 szövethenger felhasználásával készített TMA-t festettük meg TMEM27-antitesttel. Változatos intenzitású, kizárólag membránhoz kötött festődést észleltünk 356 tumornál, míg 130 eset TMEM27-negatívnak bizonyult (6. ábra C–F).
Ugyanabból a tumorból nyert, különböző grádusú, illetve megjelenésű területeket reprezentáló többes minták esetén, amennyiben pozitív és negatív festődés is előfordult, az eredményt negatívnak tekintettük.


Annak érdekében, hogy alátámasszuk a TMEM27-festődés specificitását, a vizsgálatot egyéb típusú vesetumormintákon is elvégeztük. A vizsgált 54 papilláris veserák mintából 9 esetben a minta kis területein gyenge pozitív festődés volt észlelhető a sejtek felszínén, főként a jobban differenciálódott, a proximális tubulus sejtekre hasonlító eozinofil sejtekben. A vizsgált 21 kromofób veserák, 33 vese oncocytoma, hét mucinózus tubuláris és orsósejtes karcinóma (MTSCC), hat metanefrikus adenoma és kilenc Wilms-tumor minta egyike sem mutatott pozitív festődést TMEM27-antitesttel.
A rendelkezésre álló experimentális irodalmai adatok arra utalnak, hogy a HNF1A transzkripciós aktivátor szabályozza a TMEM27 expresszióját ( 12 ). Ennek ismeretében anyagunkon megvizsgáltuk HNF1A kifejeződését. Eredményeink alapján normál veseszövetben mind a két gén a proximális tubulusokra lokalizálódik, azonban konvencionális veserákokban nem találtunk összefüggést a két gén expressziója között (6. ábra G–H). (6. ábra)

A TMEM27-expresszió összehasonlítása a klinikopatológiai jellemzőkkel
A TMEM27-fehérje expresszió és a klinikopatológiai jellemzők viszonyát az 5. táblázat foglalja össze. A TMEM27-expresszió szignifikáns összefüggést mutatott a túléléssel, a tumor­méret­tel, a grádussal, a T-stádiummal, a TNM-stádiummal és a műtét időpontjában a metasztázis jelenlétével. (5. táblázat)

Az TMEM27-expresszió és a túlélési adatok közötti összefüggés
Az átlagos nyomonkövetési idő 65,5±37,1 hónap volt. A log-rank teszt alkalmazásával végzett Kaplan–Meier túlélés-analízis a TMEM27 negatív tumorral rendelkező betegek esetén rossz daganatspecifikus túlélést mutatott mindkét betegcsoportban (7. ábra) (8. ábra). A TMEM27 kifejeződésének hiánya az 1-es csoportban 39 hónap (23,6–54,4, 95% CI), a 2-es csoportban 58 hónap (53–108, 95% CI) medián túlélési idővel járt együtt. Egyváltozós analízis során az 1-es és 2-es csoportba tartozó TMEM27 negatív tumorral rendelkező betegeknél a daganat­specifikus halálozás rizikója szignifikánsabb magasabb volt a TMEM27 pozitív esetekhez képest. A TMEM27-festődés független prognosztikai értékének meghatározása érdekében többváltozós analízist végeztünk az ismert klinikopatológiai prognosztikai változókat figyelembe véve (6. táblázat).


Az 1-es csoportban a T-stádium, a tumorméret, a metasztázis felismeréskori jelenléte és a TMEM27-expresszió bizonyult statisztikailag szignifikánsnak (RR: –2,76; 95% CI –1,91–3,99; p <0,001). A 2-es csoportba sorolt, a műtét idején nem metasztatikus eseteknél csak a T-stádium és a TMEM27-expresszió volt szignifikáns (RR: –2,95; 95% CI: –1,81–4,80; p<0,001). Tehát a TMEM27-expresszió hiánya független negatív biológiai prognosztikai faktornak tekinthető, amely kedvezőtlen daganatspecifikus túléléssel jár együtt konvencionális RCC esetén.

Megbeszélés

Az utóbbi évtizedekben a képalkotó eljárások széles körű használata a veserák alacsonyabb stádiumban történő felismeréséhez vezetett. Az incidentálisan felismert T1a, T1b és T2 tumorok száma a legtöbb urológiai centrum műtéti statisztikájában emelkedő tendenciát mutat. Bár ezek a tumorok alacsonyabb gyakorisággal progrediálnak, mint a magasabb stádiumú (T3, T4) tumorok, azonban körülbelül 15-20 százalékuknál a nyomonkövetés során metasztázis jelentkezik (13, 14). Ezen magas rizikójú betegcsoport csoport felismerésére kevés marker ismert. Vizsgálataink során három, a daganat progresszióját elősegítő, illetve jelző markert azonosítottunk.
Igazoltuk, hogy az SAA1 akutfázis-protein kifejeződése a tumorsejtek citoplazmájában szignifikánsan társul azon daganatok posztoperatív progressziójával, amelyek a felismeréskor még a vesére lokalizálódtak. Adataink megerősítik a konvencionális vese tumorok mikrokörnyezetében lezajló gyulladásos folyamatok szerepét a tumor progresszióban (6).
Továbbá igazoltuk, hogy az MMP12 citoplazmatikus ex­presszió­ja konvencionális veserákban összefüggésben áll a poszt­operatív metasztázis képződéssel és a rövidebb da­ga­nat­specifikus túléléssel. Ez annak tükrében érthető, hogy nemcsak a gyulladásos folyamatok felerősítése, hanem a tumor stroma leépítése, lebontása is szükséges a sejtek szabad mozgásához és így a metasztázisok kialakulásához (7, 8). Ebben a folyamatban az MMP12-nek jelentős szerepe van.
Az invázióhoz és sejtmozgáshoz szükséges a normális epithe­liá­lis forma átmeneti feladása, azaz az epithel-mesenchyma-tranzíció (EMT). Ennek során a sejtek átalakítják belső szerkezetüket. Pl. a normális epithelsejtekre jellemző keratin 8 és 18 mellett megjelenik a keratin 7 és 19 expressziója, vagy más, a sejtek plaszticitását megváltoztató gének kifejeződése (9). Mivel a TMEM27 struktúrfehérje a proximális tubulus polarizált epithel­jének a funkciójához elengedhetetlen, ennek elvesztése az EMT-n átesett magas malignitású tumorokban érthető. Bár nem függ össze közvetlenül a daganatprogresszióval, a TMEM27-ex­presszió megbízható marker a posztoperatív daganatspeci­fi­kus túlélés előrejelzésére felismeréskor klinikailag szervre lokalizált konvencionális veserákban szenvedő betegeknél.

Következtetések

Az SAA1-, MMP12- és TMEM27-gének kitűnő biomarkerként használhatók, amelyek alkalmasak a posztoperatív daganat­specifikus túlélés előrejelzésére felismeréskor klinikailag szervre lokalizált konvencionális veserákban szenvedő betegeknél. Az immunhisztokémiai vizsgálat megbízható és alacsony költségű módszer. A további munka során igazolt markerekkal a jövőben használhatóak lesznek a progresszió előrejelzésre önmagukban, vagy egymással, illetve más biomarkerekkel és klinikai változókkal kombinálva egy integrált prognosztikai rendszer részeként. Az így létrehozott új integrált prognosztikai rendszer prediktív képességének értékeléséhez természetesen belső és külső validálás is szükséges. Az új prognosztikai rendszerrel azonosított magas rizikójú esetek fokozott intenzitású ellenőrzése biztosíthatná a relapszus korai felismerését, ezáltal lehetővé téve a további sebészi kezelés (lokális recidíva műtéti eltávolítása, metasztázis műtéti eltávolítása) elvégzését és a target terápia elindítását még a beteg általános állapotának leromlása előtt. A biomarkerek kifejeződésére alapozott, rizikóhoz adaptált nyomonkövetés feltehetően fokozná a másodlagos kezelés hatékonyságát, ezáltal túlélési előnyt biztosítva az érintett betegeknek.

Irodalom

1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013; 49(6): 1374–1403. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2012.12.027

2. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score. J Urol 2002; 168(6): 2395–2400. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)64153-5

3. Kim HL, Seligson D, Liu X, Janzen N, Bui MH, et al. Using tumor markers to predict the survival of patients with metastatic renal cell carcinoma. J Urol 2005; 173(5): 1496–1501. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000154351.37249.f0

4. Parker AS, Leibovich BC, Lohse CM, Sheinin Y, Kuntz SM, et al. Development and Evolution of BioScore: A biomarker panel to enhance of prognostic algorithms for clear cell renal cell carcinoma. Cancer 2009; 115(10): 2092– 103. https://doi.org/10.1002/cncr.24263

5. Joseph RW, Kapur P, Serie DJ, Eckel-Passow JE, Parasramka M, et al. A Loss of BAP1 protein expression is an independent marker of poor prognosis in patients with low-risk clear cell renal cell carcinoma. Cancer 2014; 120(7): 1059–1067. https://doi.org/10.1002/cncr.28521

6. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back to Virchow? Lancet 2001; 357: 539–545. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)04046-0

7. Kessenbrock K, Plaks V and Werb Z. Matrix metalloproteinase: regulators of the tumor microenvironment. Cell 2010; 141: 52–67. https://doi.org/10.1016/j.cell.2010.03.015

8. Nguyen-Ngoc KV, Cheung KJ, Brenot A, Shamir ER, Gray RS, et al. ECM microenvironment regulates collective migration and nodal dissemi­na­tion in normal and malignant mammary epithelium. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2012; 109: E2595–E2604. https://doi.org/10.1073/pnas.1212834109

9. Conant JL, Peng Z, Evans MF, et al. Sarcomatoid renal cell carcinoma is an example of epithelial-mesenchymal transition. J Clin Pathol 2011; 64(12): 1088–1092. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2011-200216

10. Kovacs G, et al. The Heidelberg classifi­ca­ti­on of renal cell tumours. J Pathol 1997; 183: 131–133. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9896 (199710)183:2<131::AID-PATH931>3.0.CO;2-G

11. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, (Eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 7th Edition, Wiley-Blackwell; 2009.

12. Fukui K, Yang Q, Cao Y, Takahashi N, Hatakeyama H, et al. The HNF-1 target collectrin controls insulin exocytosis by SNARE complex formation. Cell Metab 2005; 2(6): 373–384. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2005.11.003

13. Chow WH, et al. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat Rev Urol 2010; 7: 245–257. https://doi.org/10.1038/nrurol.2010.46

14. Levi F, Ferlay J, Galeone C, Lucchini F, Negri E, et al. The changing pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int 2008; 101: 949–958. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07451.x