Hungarian Society of Urology
  
  

2018-3 —- Full Articles

Urológia a vasfüggöny mögött*

DOI: 10.22591/magyurol.2018.3.romicsi.120

Authors:
Romics Imre dr.
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Urológiai Klinika, Budapest (igazgató: Nyirádi Péter dr.)

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Bevezetés

Nagy bátorság a fenti címmel – többéves, több országban végzett kutatómunka nélkül – dolgozat írására vállalkozni.

Természetesen a kommunizmus lényege, ideológiája és gyakorlata ugyanaz volt minden szocialista országban. A történelem, a helyi körülmények, a társadalom szerkezete, az „acceptance”, a lojalitás mutat különbözőségeket ezekben az országokban.

A szerző nem professzionális történész, bár járt a keleti blokk minden országában (kivéve Albániát), esetenként egyik-másikban több tucatszor is (Románia), de csak egy országban, Magyarországon élt. (Bár jó összehasonlítási lehetőség volt a kommunizmus idején töltött közel 3 év Nyugat-Németországban.) Ezért elkerülhetetlenül szubjektív, és dokumentumanyaga túlsúlyban magyar vonatkozású.

Mint a kelet-európai, később az egész európai urológus élet aktív résztvevője, meggazdagodva sok-sok baráttal az európai országokban, sok információval és részben megőrzött dokumentumokkal megközelítően reális képet tud az olvasó elé tárni.

Bár a szerző vezető pozíciója a vasfüggöny lehullása utánra datálódik, a 70-es, 80-as évek kongresszusi részvételei, tanulmányútjai, valamint elődeinek, Babics és Balogh professzor hagyatéka, az ő nemzetközi kapcsolataik lehetőséget adtak a bátorsághoz, hogy egy dolgozatban ezeket összefoglalja.
Elkerülhetetlenek a személyes vonatkozású megjegyzések, történetek, de így hiteles a riport.

A második világháború kimenetele eldőlt Teheránban, majd Jaltán, végül Potsdamban

A szovjet hadsereg és a szovjethatalom érdekszférája lett Kelet-Európa – amerikai és angol hozzájárulással. A nácik által meggyalázott és a szovjetek által megnyomorított Lengyelország, a nácik által elfoglalt Cseh- és Morvaország és 1944-ig a Jozef Tiso vezette fasiszta Szlovákia, a már korábban is sokat szenvedett Balti-államok, Románia és Bulgária, Jugoszlávia, Albánia kommunista ország lett – szovjet katonai okkupációval. Ausztria keleti része is, de csak 1955-ig! Németországot „negyedelték”, a szovjet zóna és az amerikai, angol és francia zóna közé még falat is építettek. Hitler lengyelországi lerohanása idején a német vasúti transzport lehetőségét megtagadó, 100 000 lengyel menekültnek otthont, iskolát, menekülési esélyt (RAF-pilóták!) nyújtó Magyarország is szovjet katonák által felügyelt kriptokommunista rendszer helye lett. Az egymást ki nem állható tizedes (Hitler) és az admirális (Horthy) is vesztes lett. Koba (Sztálin grúz beceneve) a véreskezű, tízmilliókat halálba küldő, alapvetően téves ideológiájú, hatalomvágyó, de a háborúban győztes Sztálin lett.

Európa sorsa hosszú időre, 45 évre eldőlt

A győztes ezekben az országokban a lumpenproletáriátus lett.

A kulturált, gazdagságával az országot segítő, több nyelven beszélő arisztokrácia – itt hagyva vagyonát, birtokait vagy elmenekült, vagy – részben börtönre – segédmunkára lett ítélve.

A tőkés réteg – mely gyakran a semmiből kezdve szorgos munkával, tanulással lett gyár-, üzlet-, cégtulajdonos – mint „burzsoá” elvesztette vagyonát, megélhetését. Vagy megszökött nyugatra, vagy itthon maradt nyomorúságra. Ha valakinek csekélyke vagyona volt, azt „burzsoának” minősítette a kommunista hatalom. (Apám asztalosként egy (1) alkalmazottal dolgozott, műhelyét elvették, bátyámat 1955-ben nem vették fel egyetemre emiatt.) A parasztokat kolhozba kényszerítették és ahelyett, hogy a kommunista ígéret szerint végre földet kaptak volna, tőlük is elvették azt a kolhoz számára. Az értelmiségi (pl. orvos, tanár, tudós) is „munkás” lett, munkás bérrel. A szervezett munkásság is félelemben élt. Csak egy kisebbség támogatta a kommunizmust, ahogy láttuk ezt 1919-ben a magyarországi kommün, illetve a bajorországi és szlovákiai tanácsköztársaság során (Vörös Diktatóriumok).

Az országok gazdaságilag szörnyű helyzetben voltak. A nácik kivonulásuk során a gyárakat leszerelték, a műkincseket, vagyonokat elvitték. Ezek visszakerültek, ugyanakkor a szovjetek által elvitt műkincsekből, vagyontárgyakból, semmi sem. Ami maradt, szovjet préda lett. (Legendás történetek egyike, hogy szovjet katonák mindenütt órákat kerestek és némelyiknek mindkét karján 5-6-7 óra is volt.) A csasz szót mindenki ismeri. Magyarország 150 millió 1938-as árfolyamon számolt US-dollárt fizetett hadisarcként a Szovjetuniónak, 50-50 milliót Jugoszláviának és Csehszlovákiának. De Finnország is nehezen úszta meg az ország elfoglalását – hadisarc!
Ebben is voltak különbségek. Varsó teljes, totális lerombolása ismert. Budapesten a harc december végétől február 13-ig tartott! Mert Hitler nem engedte, hogy nyílt város legyen. Bécs, nem beszélve Prágáról „megúszta” a harcokat. Berlinben, Varsóban kő kövön nem maradt. Lényeges harcok Bukarestben sem voltak.
A kommunista rezsim és a nacionalizmus tovább rontott a helyzeten. A szudétanémetek kitelepítése Csehországból, a svábok kitelepítése Magyarországról Németországba emberek több évtizednyi munkáját tette tönkre. Bár németül is beszéltek, több száz éve laktak ott, ahol laktak. (Ez megismétlődött a 60-as, 70-es években a romániai németajkúakkal és az erdélyi, többnyire magyar identitású zsidókkal.)

Lengyelország új határainak megállapítása sok millió lengyel és német érdekét sértette. Csehszlovákiából (Szlovákiából) magyarokat telepítettek át Magyarországra, a Beneš-féle (máig érvényes) kollektív bűnösség jegyében.

Az egészségügy, ezen belül az urológia, megítélése nehéz helyi tapasztalatok nélkül.

Minden országra jellemző volt – a Szovjetuniót is beleértve –, hogy nagy hagyományokkal; még a háború előtti polgári világból töretlen munkaerkölccsel, nyelvtudással rendelkezett az orvosok többsége. A háború előtt utazási nehézségek nem voltak (kivéve talán a Szovjetuniót), így az átjárható európai és világhatároknak tulajdoníthatóan a tapasztalatcsere lehetősége biztosítva volt. Ezt bizonyítja a budapesti urológiai klinika vendégkönyve. 35 országból több mint 200 látogató volt a klinikán 1920 és 1938 között.

Különbséget lehet tenni urológiai osztályok és urologizáló sebészek között. Urológiai osztályok voltak már az 1880-as évektől Bécsben, Berlinben, Párizsban, Budapesten és szinte minden európai országban. Egyetemi klinika és, mint tantárgy az urológia később lett. A legtöbb európai országban ez az egyetemi curriculum része volt (Budapesten 1920-tól), de önálló urológiai osztály nélkül is a sebészeti osztályokon sok urológiai műtét történt magas színvonalon Szentpétervártól Londonig és tovább, északtól délig.

Erre támaszkodva indul újra az urológiai tevékenység minden „szocialista” országban. Bár a sportegyesületek kivételével a polgári és egyházi egyesületeket mind beszüntették, vagy erősen korlátozták, a tudományos társaságok újjáalakultak.

A vezetők kiválasztva, vagy ellenőrizve voltak. A társaságok anyagi lehetőségei korlátozottak voltak. Az újjáépítés, a mérhetetlen erőszakos iparosítás, mely a hihetetlen mértékű fegyverkezést szolgálta, az egészségügy anyagi ellátását korlátozta. A kommunista káderpolitika – lojális személyek vezető pozícióban – a műszer, vegyszer, technológia bevezetésének korlátozása párosult még a folyóirat-beszerzés és tanulmányutak igen erős korlátozásával.

Könnyebb volt a „lágeren” belül tanulmányútra menni

A nyugatra vagy Amerikába jutásnak valamiféle lojalitás kellett legyen az ára! Kivétel biztos volt. (Én 1968 és 1974 között turista útlevelet sem kaptam Finnországba a barátomhoz, 1986-ban viszont – igaz másfél évnyi várakozás után – mehettem 2 évre dolgozni Nyugat-Németországba bármiféle „megszolgálás” nélkül.) Talán hasonló volt Lengyelországban és Csehszlovákiában, de a romániai Ceausescu-éra még tombolt…

Talán jobb, ha nem sorolom fel a 20. században a határok tologatásának eredményeként kialakult feszültségeket, az egyes okkupált országok között, amelyet még fokozott, hogy hány millió lengyel, magyar stb. került más országba. Az „internacionalizmus” mindent felülírt. Látszólag.

Másrészről azonban az egyes urológusok között valóban jó, sokszor baráti kapcsolatok alakultak ki, lévén nem felelősek a kialakult helyzetért. A barátságokat erősítették a vásárlási lehetőségek is, Csehszlovákiában a sportszerek, az NDK-ban a műszaki áru, a Szovjetunióban a kézi fúró és a porszívó…

Biztos nem a fentiek miatt hívták meg egymást kongresszusokra, szimpóziumokra. Magyarok szívesen mentek Lengyelországba, Csehszlovákiába (szlovákiai történelmi városokba), erdélyi magyarok és románok (többnyire jól beszéltek magyarul) Budapestre. Valahogy a k.u.k. társasági szinten összehozta a közép-európaiakat. És volt egy közös nyelv, a német (!), de sok szerbiai, erdélyi, szlovákiai beszélt magyarul is. (Pozsonyban Zvarával magyarul beszéltem, utódjával, Horniákkal németül – felesége magyar volt –, utódjával Brezával angolul, kicsit magyarul. Kárpát-medence – Közép-Európa!)

Érdekes módon az orosz, mint közös nyelv szóba se jött. „Az” a generáció még nem tanult oroszul, mi igen; mégsem használtuk. Csak a szovjetekkel.
Nagyon jól tükrözi a nemzetközi urológia kapcsolatát – egy megszállt országnak – a budapesti urológiai klinika vendégkönyve.

Kik jártak a budapesti Urológiai Klinikán 1956-ig, a forradalomig, kik járhattak ott az azt követő 20 évben? Ez az idő Magyarországon Babics Antal igazgatói idejére esik (1946–1974).

A látogatók túlnyomó többsége szocialista országból jött, vagy éppen abban az időben a Szovjetunióhoz köthető fejlődő országokból voltak a látogatók. Kötelező jelleggel. (Mennyivel másabb volt az én igazgatásom alatti időben – 1997–2012 – a vendégek látogatásának oka. Nem parancsra, hanem a kárpát-medencei együttélés történelméből fakadóan hívtam meg osztrákokat, cseheket, szlovákokat vagy magyart Szlovákiából, Romániából, Jugoszláviából, de persze románokat, szerbeket, szlovákokat is. Ezen kívül Szlovéniából, Németországból, Oroszországból, Nyugat-, Észak-Európából és a tengerentúlról is.)

A 45 év alatt sok minden változott az országokban és a nemzetközi kapcsolatokban. Még Sztálin 70. születésnapjára egy klinikai értesítőt is kiadtak. A második oldalon a Generalissimus fényképe és sorban, melyik orvos mit vállalt többletmunkaként, amivel december 21-re kész lesz. (Többnyire azt vállalták, amit egyébként is megtettek volna.)

A forradalom, felkelések, megmozdulások talán változtattak a diktatúrákon (Kelet-Berlin 1953, Budapest 1956, Poznan´ 1956, Prága 1968). Romániában kevésbé… Ez látható a klinika vendégkönyvében is. Babics 28 éve alatt 204 látogató volt. 1960-ban jött az első egy „csúnya kapitalista országból”, Bonnból. Addig a legtöbb látogató szovjet és bolgár volt és sokan jöttek Csehszlovákiából és Romániából (csehek, szlovákok, románok és magyarok mindkét országból). Voltak az NDK-ból, Lengyelországból is. Jugoszláviából csak egy. Akkor a szovjet-jugoszláv viszony hűvös volt. Egyiptomi és vietnami vendég is volt.

A 60-as évek végén egyes szocialista országokban enyhült a terror. A Szovjetunióról kevésbé merek nyilatkozni. 1960 és 1974 között már volt vendég Budapesten Londonból, Svédországból, USA-ból többen is, Ausztriából Übelhör és Marberger és még öt nyugat-európai országból. Venezuelai és kanadai magyar urológusok is kaptak beutazási engedélyt. A 70-es évek közepén Küss és Auvert is járt a klinikán Párizsból.

Nagy dolognak számíthatott, hogy 1962-ben egy nemzetközi urológus kongresszust szerveztek Budapesten. Az előadások németül (!) jelentek meg egy könyvben (1. ábra). A konferencián 49 magyar, 20 szocialista mellett (lengyel, csehszlovák csak egy-egy, de 10 az NDK-ból) hét nyugati volt. Négy svéd, egy-egy nyugatnémet, olasz és svájci. Még működött a vasfüggöny.

Ez alkalommal készült fényképen a német Alken, látható (2. ábra).

1964-ben a Magyar Tudományos Akadémián három osztrák urológus tartott előadást. Kettő ismert Ludvik és P. P. Figdor, az EAU Historical Committee tagja.
Érdemes a birtokunkban levő néhány SIU-kongresszusi (Société Internationale d’Urologie) kiadvány tanulmányozása.

Az 50-es, 60-as években nem volt EAU és a 70-es években csak másodrangú a SIU mögött. A legrégebbi SIU-kongresszusi összefoglalóm 1961-ből származik. Rio de Janeiróban volt, Braziliában. 3 cseh nevet találtam az előadók között: Zémon, Uhlir és Kucsera és egy szovjetet (oroszt) A. Pytelt. Feltűnt egy Zádor neve is Magyarországról. Az 50-es években ő volt a szovjet-magyar összekötő a klinikán.

A XI. SIU-kongresszus Stockholmban volt 1958-ban (3. ábra). Két évvel a levert magyar forradalom után, éppen túl a 300. forradalmár kivégzésén is. A terror mindenütt kíméletlen volt. Egyetlen egy urológus sem volt a szocialista országokból. A XIII. SIU Londonban volt 1964-ben. Megenyhülhettek valamelyest a politikai viszonyok; találtam előadókat a kommunista vezetésű országokban is. Ketten Prágából, ketten Alamócból (Olomouc) tartottak előadást. Jugoszláviából 4 előadó volt, Belgrádból, Ljubjanából, Zomborból (Sombor) és Szarajevóból (ma már három különböző országból jönnének: Szerbia, Szlovénia, Bosznia-Hercegovina). Ketten Varsóból, egy pedig Bukarestből érkezett. Moszkvából az idősebb (Anton) Pytel és Goligorszki jutottak el Londonba. Keletnémet előadó, talán még résztvevő sem volt.

Magyarországról egy előadás hangzott el: A. Babics: Acute renal insufficiency of intrarenal origin; results of the use of artificial kidney.

Az összes előadást teljes terjedelemben kinyomtatták – ki milyen nyelven tartotta; angol, német, francia, spanyol, olasz. Ezeket a kongresszusi könyveket nyilván a kongresszus után postán kapták kézhez a résztvevők, mert a nyitóbeszédek teljes szövege, azokról és a bankettről készült fotók is bekerültek a könyvbe. Ebben az időben a SIU-nak két bolgár, 18 csehszlovák, 12 jugoszláv, 6 lengyel és 4 magyar tagja volt. A szovjetek számáról nincs információ, bizonyára volt néhány.

1973-ban, Párizsban már a vezetőségben is voltak öten a szocialista országokból. Mebel (NDK), Wojewski (Lengyelország), Neagu (Románia), Zvara (csehszlovák), Banic (jugoszláv). Már sokan voltak résztvevők Közép-Kelet-Európából: 8 bolgár, 4 csehszlovák, 4 keletnémet, 5 magyar, 13 lengyel, 8 román, 18 jugoszláv (köztük egy Romic ´, de nem rokon). A Szovjetunióból A. Pytel és N. Lopatkin utazhatott Párizsba, 16 szocialista előadó tartott előadást.

Közben felmerülhet a kérdés, milyen finanszírozással utaztak kongresszusra az urológusok. 1990-ig gyógyszergyári szponzoráció csak egészen kivételesen lehetett. A vezető urológusoknak a minisztérium vagy főhatóság által adtak (vagy nem adtak) valutát a kérvényezőnek. Mindenről számlát kellett vinni, a maradék pénzt vissza kellett adni. (Az első külföldi kongresszusi részvételem Pozsonyban [Bratislava] volt 1978-ban. Meghatározott mennyiségű csehszlovák koronát válthattam, a fennmaradót vissza kellett szolgáltatni.) Leggyakoribb mégiscsak a „fekete” út volt. Nagy lengyel, magyar, cseh diaszpóra élt a nagyvilágban. Az ottani honfitársaktól kapott valutát a hazai rokonoknak megadtuk helyi pénzben. Így-úgy lehetett feketén valutát is venni. A határon átvinni veszélyes volt. Sok jó trükk volt ismert: öv, cipőtalp, melltartó. (Én első nyugatnémet utam során, 1984-ben egyszerűen az ingem zsebébe tettem az összes pénzem, 110 DM-t, szinte látható volt. Felkerestük a távoli rokonokat, volt iskolatársat, vagy annak valamilyen rokonát, ahol néhány éjszakát tölthettünk. Ha nem, akkor Jugendherbergében, (10 DM/éj) vagy egycsillagos „szállodában” (Athén, Omonia tér, EAU 1980). És vittük magunkkal az ennivalót: szalámit, kolbászt, szalonnát. És voltak előadásaink, botladozó angolsággal az alig néhány száz résztvevő előtt. Csak kis különbségek lehettek a lengyel, b olgár, cseh, román résztvevők túlélésének technikái között.

A német kongresszusok (DGU) kiemelkedtek a többiek közül. Enni-, innivaló volt a cégek standjánál elég. Nagyon sok könyvet, videót, információs anyagot tudtunk begyűjteni. Mindegyiken tanultunk, jegyzeteltünk, megismertük Európa és a világ vezető urológusait és személyes barátságokat is köthettünk. Az utóbbiak igazak a szocialista országok által szervezett kongresszusokra is.

Nemcsak mi mentünk a vasfüggönyön át, onnan is jöttek

Az 1979-es XVIII. SIU elnöke R. Küss volt és a helyszín Párizs. Már akkor egy teljes szekció foglalkozott az immunterápiával. NDK-s előadó is volt: Schneider és Hintsch.

A 60-as évek végén, a 70-es években a szocialista országok urológiai társaságai saját, nemzeti kongresszusukra vendégeket hívtak más szocialista országokból is. Legtöbbször a nyugati országokból is néhányat. Ha arra gondolunk, milyen nagy a lengyel diaszpóra az USA-ban, sok cseh, magyar, horvát és más nemzetiségű él a nagyvilágban, volt lehetőség a meghívásra saját nemzettársaik közül is. Minden országnak voltak preferált kapcsolatai, például román–francia, magyar–osztrák–német, cseh–német–svéd stb. Különös irigységgel láttam, hogy a csehszlovákok úgy a 70-es évek körül egy CˇSSR–svéd–finn, trianguláris láncot hoztak létre és változó helyeken voltak találkozóik. Az „irigység” onnan adódott, hogy a finnek rokonai mi vagyunk, ez nekünk nem jutott eszünkbe, s nekem 1964 óta vannak finn baráti kapcsolataim. (Csak 1974-ben jutottam ki először a 6. kérvényezésem után.)

A magyar–osztrák bilaterális kongresszusok viszont jól működtek. Az első Magyarországon, a második Grazban (4. ábra), a harmadik Kőszegen. 1980-ban volt a 4. osztrák–magyar Bécsujhelyen (Wiener Neustadt). A baj az volt – és erről a lengyelek is panaszkodtak –, hogy a szabad világban évente voltak kongresszusok, de valutát váltani csak 3 évente lehetett limitált mennyiségben: Magyarországon 60 dollárt. Nagyvonalú gesztus volt az osztrákok részéről, hogy a szálloda költségét mindig ők állták. Az utolsó, 8. Laxenburgban volt, 1987-ben.

Bizonyára más országok is szerveztek bi- vagy trilaterális kongresszusokat, melyekről nincs információm.

Pozsonyban 1972-ben volt egy urológus szimpózium nemzetközi részvétellel (5. ábra). Csehek és szlovákok mellett szovjet, NDK, román, lengyel, bolgár, kubai (!) és magyarok voltak az előadók. A program 4 nyelvű: cseh, szlovák, német és orosz. A hivatalos nyelvek is a német, orosz, cseh és szlovák voltak. Sok magyar volt, 14-en tartottak előadást.

Ahogy olvasom a neveket, a „lager” ismert nevű urológusai jöttek össze, jó színvonal lehetett, de nyugati előadó egy sem volt (1968 után még csak négy évvel!).
A „vszjeszojuznij”, azaz össz-szovjet, azaz az első birodalmi urológus kongresszus 1972-ben volt Bakuban (6. ábra). Két levél van a birtokunkban. Egyiket Nyikolaj Alekszejevics Lopatkin írta (7. ábra). Ő volt az elsők között az első urológus a Szovjetunióban.

A program oroszul és angolul (!) íródott. Ez volt az első össz-szovjet kongresszus, ahogy fent írtam. Az előadók között egy jugoszláv, egy nyugatnémet (C. Alken) volt. Balogh is meghívást kapott, de nincs a neve az előadók között.

Meg kell említeni, hogy szórványosan, de azért jutottak ki hosszabb tanulmányútra a szocialista országokból Nyugat-Európába vagy Amerikába. Romániából például Petru Dragan Temesvárról Los Angelesben töltött hosszabb időt. Bonnban Vahlensiecknél több lengyel és magyar is volt hosszabb időre, például Leszek Jaromin Lodzból (Łódz´). Hivatalosan, félhivatalosan, feketén. Pénzzel, pénz nélkül, a helyiek segítségével. Sok segítséget kaptunk Nyugat-Európában. Mi is koldultunk műszert, katétert nyugaton, tőlünk a Magyarországtól keletre levők kaptak ezt-azt ajándékba.

Balogh már 1969-ben két hetet töltött Svédországban, Lundban, a művesekezelést tanulmányozni.
Ki kell emelni, hogy többnyire mindegyik társaságnak kongresszusaik mellett, voltak saját szakmai folyóiratai is. Az NDK-ban a Zeitschrift für Urologie und Nephrologie, amiben mi magyarok, de mások is, sokat publikáltak. Ritkán volt lehetőség a szovjet lapban is közölni, nyugaton ritkábban (8. ábra).

  • 1969-ben Szendrői Zoltán alapította az angol nyelvű nemzetközi, ma amerikai kiadóval működő Urology and Nephrology-t (9. ábra). Érdemes a szerkesztőbizottság tagjainak nevét végigolvasni. Mi magyarok és más szocialista országbeliek sokat publikáltunk.

  • 1974-ben Weimarban gyűltek össze a szocialista országok vezetői, valamiféle közös együttműködés megalapítására. A nevek az európai urológia szempontjában sem érdektelenek (1. táblázat).

  • 1975-ben Budapesten terveztek egy szimpóziumot a hólyagrákról.
  • 1976-ban Románia volt tervben; nem tudok róla, hogy lett volna.
  • 1977: Bulgária. Szófiában ott voltam, előadásom is volt; Atanasov tábornok kitűnő kongresszust szervezett.
  • 1978-ban Csehszlovákia, 1979-ben Lengyelország lett (volna) a soros. Nem tudom, megvoltak-e ezek a kongresszusok tartva.

Az 1975-ös pesti programja nincs meg, csak az előzetes értesítő.

Visszatérek a klinika 1974 utáni 2. vendégkönyvére. Az első három Amerikában élő magyar. Dr. Kaveggia Baloghról karikatúrát is rajzolt (10. ábra), ausztrál, svájci a következők. Szovjet delegáció: Lopatkin, Pytel, Darenkov (Moszkva), Tkatsuk (Leningrád), E. Schmied (München) (11. ábra), Zvara (Bratislava), Vietnamból hárman, nyugatnémet, orosz, keletnémet, újra vietnami, újra orosz (Pytel, Zalotarjev), majd ismét három orosz, észt, francia, oroszok. Ten Kate Amszterdamból, egy iraki, öt orosz. 1980-ban hét amerikai (?), oroszok. A román Nicolescu hibátlan magyar nyelven írt a könyvbe (12. ábra). 1981: keletnémet, japán, keletnémet, hat orosz. Egy magyar–amerikai, orosz (hányadik?) és R. Novák Zágrábból. Majd ismét egy csapat orosz és egy amerikai. 1984: újabb szovjet csapat és Lutzeyer Aachenből. Magyar az NSZK-ból, magyar Ausztráliából, egy valaki Kubából. Althaus Kelet-Berlinből. 1985: Bonn, bolgár, orosz, kubai, horvát.

Nem hiszem, hogy lényeges különbség van, volna a prágai, a varsói, vagy a berlini vendégkönyvben.
Írjunk arról, hogy a szocialista országok kongresszusain mindig hívtak vendéget a szervezők a többi szocialista országból. (Kína, Vietnam, Kuba – vagy a főleg átmenetileg [éppen ki adta a pénzt] „szocialista” közel-keleti, afrikai országok nem voltak a meghívottak között.)

A szocialista országok urológusai egymást kényelmesen vonattal, autóval el tudták érni. Nyugatról is voltak korlátozott számban vendégek – kevés kivétellel.

A korlátozott (és lehallgatott) külföldi telefonok miatt a levelezés volt a gyakoribb. (Ezt is felbontották, felbonthatták!)
Szokás volt egymás megvendégelése, és a résztvevők a kongresszusra kiadott érem-, kisplasztika-emléket megkapták (13. ábra).

Kérdés lehet még a nyelv. A szláv nyelvek voltak többségben (orosz, lengyel, cseh, szlovák, bolgár, szerb-horvát, szlovén). A latin román, az indogermán német, legfőképp a finnugor magyar jelentősen különbözött.

A 60-as, 70-es évek urológusai nem tanultak oroszul, nem úgy, mint a mi generációnknak; nekünk már kötelező volt az alap-, közép- és felsőoktatásban is. Maradt a német mint közös nyelv. A románok és a lengyelek jól beszéltek franciául, de Közép-Európában nemigen volt kivel. Csehek, lengyelek, magyarok, horvátok, szlovének tudtak németül, még az orosz Lopatkin is! (Ezekkel a németül beszélő ost-blokk-urológusokkal rendszeresen találkoztunk a DGU-kongresszusokon. Megértettük egymást! Mindnyájan beszéltünk pár szót a másik nyelvén. Sok szlovákiai és romániai beszélt magyarul is.

Az EAU alapítása döntő az európai urológia fejlődésére

A List of Members szerint (1974) a szocialista országokból 1974-ben 11 román, 10 jugoszláv, 9-9 lengyel, csehszlovák és szovjet, 5 magyar és két keletnémet tagja volt.

Az alapítók között 8 kelet-közép-európai volt és 9 nyugat-európai. Talán az egész lista érdekes (2. táblázat).

A 4. EAU kongresszus 1980-ban Athénben volt. A legtöbb „szocialista” magyar volt: 22! (Én 3 előadással készültem.) 12 lengyel, 11 jugoszláv, 5 román, 4 bolgár és 3-3 keletnémet, csehszlovák és szovjet előadó szerepelt.

1986-ban Budapesten volt az EAU (14. ábra). Bizonyára nagy fegyvertény volt, hogy Balogh az 1984-es koppenhágai EAU-kongresszus után meg tudta szerezni a kongresszus szervezésének jogát. Ez könnyebb volt, mert volt már előtte Prágában 1976-ban, és csak néhány száz ember vett részt a kongresszuson. Másrészről, tudjuk, hogy ugyanebben az időben Moszkva is pályázott.

 

A szervezés menetrend szerint már 1984-ben elkezdődött. A legkülönbözőbb listák találhatók (15–16. ábrák).

  • Chairmanek, co-chairmanek, titkárok (külön lista „szocialista” és külön „tőkés” co-chairman). Nevetséges ma!
  • Kiállító cégek (magyar nincs!)

A bécsi Gasser és az orosz Pityel lemondja a részvételt, Proca, Bukarestből olcsó szálláslehetőség után érdeklődik. Konkrétan, a klinikán szeretne megszállni. A Ceausescu-érában Proca egészségügyi miniszter is volt. Az 3. táblázat az 1986-os kongresszusi előadások témáit foglalja össze.

A résztvevők listájának tanulmányozása is sokat mond az akkori időkről (4. táblázat).

Az ajándékozandók listáját is megőriztük, összesen 44. Szocialista 13, kapitalista 31.

Köszönőlevelet írt John Blandy Londonból, Bollack Strasbourgból, Müller az NDK-ból szintén magas tisztségviselője volt az EAU-nak. Ő is köszöni Baloghnak a kiváló szervezést (17–18. ábrák).

Még az 1984-ben Karlsruhéban (NSZK) megtartott 3. Endoszkópos Világkongresszuson is kevés „szocialista” volt. 3 jugoszláv, 3 román, 2 szovjet, 2 magyar (Balogh, Romics).

A nagy létszámú EAU-k 1990 után szerveződtek, amikor is a megváltozott politikai körülmények, privatizáció, gyógyszergyári szponzorációk segítségével hirtelen nagyobb létszámú, immár „posztszocialista” jutott el az EAU és sok más kongresszusra.

Nemzeti kongresszusok

A nemzeti kongresszusok közül elsősorban a magyarokat van lehetőségem vizsgálni.

Így például az 1982. évben (Debrecen) 30 külföldi volt a szocialista országokból (szovjet, jugoszláv, keletnémet, bolgár, román, lengyel, csehszlovák), de 9 nyugatnémet (pl. Vahlensieck Bonnból), 2-2 belga és holland vett részt a Magyar Urológus Társaság kongresszusán. 1988-ban már több volt a nyugat-európai, mint a szocialista. 1990-ben, a változás évében már Budapesten tartotta ülését az AUA New York Section.

Végül az utazási lehetőségeket a magam példáján illusztrálom.

Nem voltam senkinek „rokona”, apám asztalos volt, igazi átlag magyar voltam, vagyok.
1974-ben, mint kórélettanász Szófiában voltam 2 hetet az Institut po Higieni-ben, Ivan Goranov volt a kedvenc tutorom. 1975-ben, már mint urológus rezidens, Drezdában töltöttem 2 vagy 4 hetet. Raatsch húgycsőplasztikáira, Wehnert urodinámiás vizsgálataira, Trinkauf RLA-ira emlékszem. 1978-ban voltam két hetet Prágában, ott láttam először rigid nefroszkópot és Hradecet operálni! Petrik nevű idős kolléga jól tudott németül, kedves volt és Mirek Hanus vitt el az U Fleku kocsmába. 1981-ben Moszkvában töltöttem 2 hetet. Lopatkin Culp-Denver pyelumplasztikája látványos volt. Másfél évet vártam, hogy 1984-ben a 3. Nemzetközi Endoszkópos kongresszusra, majd ezt követően 3 hónapra Bonnba kijuthassak. (Itthon fizetést nem kaptam, ott ösztöndíjat sem. Vahlensieck professzor nagyvonalúsága juttatott havi 1000 márkához és egy szobához.) 1986-ban másfél év várakozás után kerültem ki a Bocholt nevű nyugatnémet kisvárosba, ahol 2 évet fizetésért dolgoztam. Egy könyv és több mint 30 dolgozat származik ebből a két évből.

Következtetések

Nehéz összefoglalni; több millió európai ember, sok ezer urológus nevében is csak szubjektív véleményt írhatok.

A távolból szép és eredményes volt. Mi, urológusok keleten is járhattunk egyetemre és a társadalomét nem is, de az emberek, betegek megbecsülését élvezhettük. De hányan nem juthattak egyetemre, még középiskolába sem! Hányan kerültek börtönbe, és az ő családjuk nyomorúságos életet élt.

Gondoljunk csak Orwell 1984, vagy az Állatfarm című könyvére, vagy a lengyel rendező Andrzej Wajda filmjeire. Ugyanígy születtek kiváló cseh (Havel) vagy román, szerb, horvát alkotások, könyvek, filmek, amelyek ezt az időt mutatják. Vagy az NDK-ból a Good bye Lenin című film.

Tanultunk, gyógyítottunk, ahogy lehetett. Sok jó, segítő barátot szereztünk a közép-kelet-európai és nyugati urológusok között.
Én legfőbb gazdagságomat ebben látom.
Köszönet érte sokaknak!

References

1. Romsics Ignác. Magyarország története a XX. században [The history of Hungary in the 20th century]. Osiris Kiadó; 2010. [Hungarian].

2. Deborah S. Cornelius. Hungary in World War II: Caught in the Cauldron. New York: Fordham University Press; 2011.

3. Romics Imre (ed.). 90 éves a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája [The Urology Department of Semmelweis University is 90 years old]. Budapest: Semmelweis Kiadó; 2010. [Hungarian]

4. Arbeitkreis Geschichte der Urologie (Hrsg), Urologie in Deutschland [Urology in Germany]. Springer; 2007. [German]

5. 50 lat polskiego towarzystwa urologicznego [The 50-year-old Polish Urological Society]. Warsaw: PTU; 1999. [Polish]


Complex treatment of recurrent cystitis

DOI: 10.22591/magyurol.2018.3.magyara.117

Authors:
Magyar András dr., Köves Béla dr.
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Urológiai osztály, Budapest (osztályvezető: Tenke Péter dr.)

Summary

About half of the women experience at least one episode of acute cystitis during their lifetime. In acute cystitis the most often isolated causative pathogen is E. coli bacteria. The rapid increase in bacterial resistance to antibiotics is a well-known problem, which results in significant difficulties during the treatment of urinary tract infections, especially recurrent acute cystitis. Recently several international cooperation has been initiated to establish the proper treatment strategies. Treatment of recurrent acute cystitis exclusively with antibiotics, in the long term, results in the increase of resistance and prolonged, recurrent symptoms of cystitis. The main strategies to prevent the increase in bacterial antibiotic resistance are prudent antibiotic use, implementation of non-antibiotical modalities for treatment and prevention of recurrent cystitis, development of new, fast, reliable diagnostic tools, diagnosis of asymptomatic bacteriuria and its treatment performed strictly in accordance with the guidelines.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

A hólyaghurut a nők körülbelül felénél jelentkezik legalább egyszer élete során. Hátterében leggyakrabban az Escherichia coli baktérium igazolható. A világszerte rohamosan növekvő bakteriális antibiotikum-rezisztencia egyre nagyobb aggodalomra ad okot, és komoly nehézségeket jelent, különösen a visszatérő hólyaghurut kezelése során. Az utóbbi években számos nemzetközi együttműködést kezdeményeztek a megfelelő kezelési stratégiák megállapítása céljából. A visszatérő hólyaghurut kezelése kizárólag antibiotikummal hosszú távon a baktériumok rezisztenciájának fokozódásához, a tünetek elhúzódásához, illetve visszatéréséhez vezethet. A rezisztenciakialakulás megakadályozásának legfontosabb módszerei a megfontolt antibiotikum-kezelési stratégiák kidolgozása, a nem antibiotikum-tartalmú gyógyszerekkel történő kezelési és megelőzési módszerek alkalmazása, gyors és megbízható diagnosztikus eszközök bevezetése, a tünetmentes bakteriuria megállapítása és kezelési indikációinak szigorú betartása.

Bevezetés

Az antibiotikumok egészségügyi alkalmazása során a baktériumok rezisztenciájának növekedése elkerülhetetlen, ami az urológiai infekciók szempontjából különösen nagy jelentőséggel bír, hiszen az antibiotikum-felírások 10-15%-a húgyúti fertőzés miatt történik (1). A hólyaghurut az egyik leggyakoribb húgyúti infekció, a nők körülbelül felénél jelentkezik legalább egyszer élete során. Hátterében legtöbbször E. coli baktérium igazolható. A gyakori, visszatérő hólyaghurut-epizódok kezelésének sikertelenségéhez jelentősen hozzájárul a világszerte rohamosan növekvő bakteriális antibiotikum-rezisztencia, és bár az akut cystitist sokan banális fertőzésként tartják számon, az esetek felében a kezelés indikációja, a hatóanyag-választás és a kezelési időtartam sem megfelelő (2). Különösen helytelen a visszatérő hólyaghurut kizárólag antibiotikummal történő kezelése és megelőzése, hiszen hosszú távon a rezisztencia fokozódásához, a tünetek elhúzódásához, visszatéréséhez vezethet. Az antibiotikum-kezelési szokások jelentősen befolyásolják a helyi rezisztenciaviszonyok alakulását (3). Összehangolt kezelési stratégiák kidolgozása és széles körű alkalmazása szükséges (4). Ezért alapvetően fontos a helyileg előforduló baktériumok arányának és rezisztenciájának időszakos felmérése, hiszen ezek jelentős időbeli és földrajzi változatosságot mutatnak. Az így nyert ismeretek megalapozzák a húgyúti fertőzések eredményes empirikus kezelését és a sebészeti antibiotikum-profilaxis megtervezését (5). A hólyaghurut antibiotikum-kezelésének sikerességéhez jelentősen hozzájárul továbbá a nem antibiotikum-alapú kezelési és megelőzési módszerek alkalmazása. A jövőben pedig a különböző nem antibiotikum-tartalmú gyógyszerek hatékonyságának felmérése és összehasonlítása céljából további objektív diagnosztikus eszközök bevezetésére lesz szükség (pl. hólyaghurut tüneti kérdőív) (6).

Célunk a hólyaghurut-kezelés korszerű módszereinek bemutatása és a nem antibiotikum-alapú komplex kezelési stratégiák ismertetése. Cikkünk a legújabb nemzetközi irányelvek, illetve tudományos publikációk ajánlásait és eredményeit foglalja magába (3, 4, 7–9).

A hólyaghurut helyes antibiotikum-kezelési szemlélete

A széles spektrumú antibiotikumokat célszerű súlyosabb húgyúti fertőzések kezelésére tartogatni. Az akut hólyaghurut-epizódok kezelése során az antibiotikum-kiválasztáskor ügyelnünk kell arra, hogy a lehető legszűkebb spektrumú antibiotikumot alkalmazzuk, ezáltal csökkenthetjük a szélesebb spektrumú antibiotikumokkal szemben kialakuló rezisztenciát (1). Amennyiben a vizelettenyésztés eredménye rendelkezésre áll, úgy célzott antibiotikum-kezelés javasolt. Egyebekben, a hazai bakteriális rezisztenciaviszonyok ismeretében, empirikus kezelésre a legalkalmasabb antibiotikum az egy dózisú foszfomicin-trometamol 3 g, vagy nitrofurantoin 100 mg alkalmazása naponta kétszer, 5 napon keresztül.

A szélesebb spektrumú antibiotikumok a páciensek természetes baktériumflórájára gyakorolt negatív hatásuk és a növekvő bakteriális rezisztencia miatt lehetőség szerint kerülendők. Az amoxicillin/klavulánsav és a cefalosporinok sem javasoltak első választandó szerként, mivel rövid távon kevésbé hatékonyak, továbbá ugyancsak negatív ökológiai hatással bírnak.

Recidív hólyaghurut esetén vizelettenyésztéses vizsgálat elvégzése és komplikáló tényezők, rizikófaktorok keresése szükséges, beleértve a cystokele, illetve a jelentős reziduális vizeletmennyiség, daganat kizárását. A felesleges antibiotikum-használat érdekében célszerű a beteg figyelmét felhívni arra, hogy a következő fellángolás első tüneteinek észlelésekor bőséges folyadékfogyasztás mellett azonnal kezdjen el fitoterápiát (pl. medveszőlőlevél-tartalmú, vény nélküli készítményt). Tájékoztatni kell arról is, hogy jelentkezzen orvosánál, ha tünetei 4 nap után nem javulnak, vagy éppen rosszabbodnak.

A visszatérő hólyaghurut komplex megelőzési szemlélete

A visszatérő húgyhólyaghurut komplex kezelésének és megelőzésének legfontosabb elemei a betegoktatás, a nem antibiotikum-alapú profilaxis (immunoaktív profilaxis, helyi hormonális kezelés, hüvelyflóra-regenerálás), és csak végső esetben jöhet szóba az antibiotikum-profilaxis. Ezen kívül alapvetően fontos annak helyes megállapítása, mikor alkalmazzunk, és mikor ne alkalmazzunk antibiotikum-kezelést, különös tekintettel az aszimptomatikus bakteriuria esetére, amelynek kezelése csak terhesség és műtéti profilaxis (uroepithel megnyitással járó műtétek) esetén indokolt.

A betegoktatás legyen szerves része a kezelésnek

A betegoktatás során ismertetnünk kell a főbb rizikófaktorokat, továbbá az elkerülésükre, a komplikációk esélyének csökkentésére és a megelőzésre vonatkozó életmódbeli tanácsokkal is el kell látnunk a betegeket. Fiatalkorban a legfőbb rizikótényezők közé sorolható a szexuális aktus, spermicidek használata, új szexuális partner, visszatérő húgyúti infekciók előfordulása az édesanya anamnézisében, gyerekkori visszatérő húgyúti infek­ciók és a szekretor vércsoport-státusz. Idősebb korban a legismertebb hajlamosító tényező a menopauza előtti visszatérő húgyúti infekció, inkontinencia, ösztrogénhiány okozta atrófiás vaginitis, cystokele, vizelést követő jelentős vizeletretenció, katéterezés, rendezetlen székelési panaszok és az elhanyagolt általános állapot. A megelőzés szempontjából kiemelendő a betegek személyes higiéniájának szerepe, a folyadékbevitel rendezése, posztkoitális vizelés, székelést követő törlés helyes iránya, esetleges székelési panaszok rendezése, szoros, műszálas alsónemű, tangaalsó viselésének elkerülése. Hangsúlyozni kell a hüvelyflóra-regenerálás fontosságát, azaz az egészséges Lactobacillus-flóra és az enyhén savas hüvelyi pH fenntartását, illetve helyreállítását.

A nem antibiotikum-alapú profilaxis eszközei

Az életmódbeli változtatásokon kívül kulcsfontosságú jelentőséggel bír a nem antibiotikum-alapú kezelési módszerek bevezetése a visszatérő cystitis epizódjainak csökkentése és a tüneteinek enyhítése érdekében. A hólyaghurut akut fellángolásakor az antibiotikum adása mellett kiegészítő kezelésként, míg megelőzés során önmagukban, vagy kombinációban is alkalmazhatók. A legfontosabb, nem antibiotikum-alapú módszereket és készítményeket az 1. táblázatban foglaltuk össze.

Következtetések

A húgyúti fertőzések közül az egyik leggyakoribb a heveny hólyaghurut, mely ennek megfelelően jelentős mennyiségű antibiotikum-felírást von maga után (10, 11). Az antibiotikumok gyakori alkalmazása következtében kialakuló bakteriális antibiotikum-rezisztencia komoly aggodalomra ad okot világszerte. Különösen veszélyes a visszatérő húgyhólyaghurut kizárólagosan antibiotikumokkal történő kezelése, amely amellett, hogy károsítja a páciens saját baktériumflóráját, növeli a bakteriális rezisztencia kialakulását. A nem antibiotikum-alapú kezelési és megelőzési stratégiák alkalmazása azon kívül, hogy késleltetheti, megelőzheti a visszatérő hólyaghurut-epizódok jelentkezését, a hólyaghurut tüneteinek súlyosságát is enyhítheti. Ezáltal összességében csökkenthető az antibiotikum-kezelések mennyisége, késleltethető a baktériumok antibiotikum-rezisztenciájának kialakulása (9).

A visszatérő heveny hólyaghurut akut fellángolása során a legoptimálisabb megoldást a korábbi vizelettenyészés alapján történő célzott, szűkebb spektrumú antibiotikum adása jelenti. Antibiotikum választásakor azt is figyelembe kell vennünk, hogy a legtöbb széles spektrumú antibiotikum, mint a fluorokinolonok és a cefalosporinok összefüggésbe hozhatók a Clostridium difficile fertőzések előfordulási gyakoriságának növekedésével (12).

Visszatérő hólyaghurut esetén vizelettenyésztéses vizsgálat és a komplikáló tényezők kizárása szükséges, és különösen fontos a komplex kezelési és megelőzési módszerek alkalmazása. A pácienssel ismertetni kell a lehetséges rizikófaktorokat, ki kell emelnünk a személyes higiénia fontosságát. Fitoterápia során biztonsággal alkalmazható készítmények a medveszőlőlevél-kivonat és a tőzegáfonya-kivonat. Egyértelműen bizonyított az OM-89 E. coli liofilizátummal történő immunoaktív profilaxis hólyaghurut recidívát csökkentő hatása (Evidencia szint: 1a, Gr.: A). A menopauzát követően hormonális kezelés alkalmazható helyi ösztrogénkészítményekkel. A hüvelyflóra helyreállítására a Lactobacillus spp. probiotikumok mellett a hüvely savas pH-értékének helyreállítására és a kórokozók kolonizációjának gátlására szolgáló kombinációs készítmények is rendelkezésre állnak (pl.: tejsav, ezüst, C-vitamin). Antibiotikum-profilaxis kizárólag minden egyéb módszer hatástalansága esetén alkalmazható (3).

References

1. Garau J, Nicolau DP, Wullt B, Bassetti M. Antibiotic stewardship challenges in the management of community-acquired infections for prevention of escalating antibiotic resistance. Journal of global antimicrobial resistance 2014; 2(4): 245–53.

2. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats. P & T: a peer-reviewed journal for formulary management. 2015; 40(4): 277–83.

3. Bonkat G PR BR, Bruyère F, et al. Urological Infections. In: EAU Guidelines London: European Association of Urology; 2017. p. 857–920.

4. Wagenlehner FM, Bartoletti R, Cek M, et al. Antibiotic stewardship: a call for action by the urologic community. European urology 2013; 64(3): 358–60.

5. Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al. Hospital acquired urinary tract infections in urology departments: pathogens, susceptibility and use of antibiotics. Data from the PEP and PEAP-studies. International journal of antimicrobial agents 2006; 28(Suppl 1): S91–107.

6. Magyar AAJ, Pilatz A, et al. The role of the acute cystitis symptom score questionnaire for research and antimicrobial stewardship. Validation of the Hungarian version. Cent European J Urol 2018; 71:doi:  https://doi.org/10.5173/ceju.2018.1530 in press.

7. Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, van Charante NM, ter Riet G. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of urology 2013; 190(6): 1981–9.

8. Csupor D. Növényi szerek helye a mai gyógyszerkincsben. Gyógyszerészet 2014; 58: 221–223; 226–233.

9. https://amr-review.org. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations. 2018.03.21.

10. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Disease-a-month: DM 2003; 49(2): 53–70.

11. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infectious disease clinics of North America 2003; 17(2): 227–41.

12. McCusker ME, Harris AD, Perencevich E, Roghmann MC. Fluoroquinolone use and Clostridium difficile-associated diarrhea. Emerging infectious diseases 2003; 9(6): 730–3.


Effectiveness of Canephron® combined phytotherapeutic drug for the prevention of recurrent bladder infections

DOI: 10.22591/magyurol.2018.3.magyara.113

Authors:
Magyar András dr., Köves Béla dr.
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Urológiai osztály, Budapest (osztályvezető: Tenke Péter dr.)

Summary

Objective: Due to the emergence of bacterial resistance to antibiotics, non-antibiotic prophylaxis and treatment of recurrent cystitis is of utmost importance. Herbal medicine traditionally plays an important role in non-antibiotic prophylaxis. Canephron is a novel combined phytotherapeutic drug, containing three different medicinal plants. Its efficacy for reducing recurrent cystitis episodes was investigated in several studies. Our objective was to review available publications on the phythoterapeuthic drug.
Methods: We performed a PubMed search and further collected references from available systematic reviews. The main outcomes of interest were: (1) the effects of the active components; (2) its efficacy in prevention of recurrent cystitis episodes; (3) evaluation of side effects; (4) evaluation of side effects during pregnancy.
Results: Four relevant publications with a total of 304 included patients were identified and analysed. Due to methodologic limitations, the studies were difficult to interpret and their clinical significance remains unclear. Based on the results of the existing studies Canephron was shown to be effective in the reduction of episodes of recurrent cystitis. Side effects were insignificant and the drug can also safely be used during pregnancy.
Conclusions: Non-antibiotic approaches are of high priority in prevention of recurrent cystitis. The existing studies suggest that Canephron can be effectively and safely used for prevention of recurrent acute cystitis. Its efficiency, however, needs to be confirmed by further well-designed clinical trials.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A bakteriális antibiotikum-rezisztencia növekedése miatt egyre nagyobb teret nyer visszatérő hólyaghurut nem antibiotikumokkal történő megelőzése és kezelése, amelyben kiemelkedő szerepet játszik a fitoterápia. A legújabb, több támadáspontú fitoterápiás készítmény a Caneph­ron három gyógynövény kombinációját tartalmazza. Visszatérő cystitis megelőzésében hatékonyságát több tanulmány elemezte. Célunk ezen vizsgálatok eredményeinek összefoglalása és elemzése.
Módszerek: A rendelkezésre álló közleményeket PubMeden történő kereséssel és a témában leközölt összefoglaló közlemények alapján gyűjtöttük össze a következő szempontok szerint: (1) az aktív összetevők hatásai; (2) hatékonysága visszatérő hólyaghurut megelőzésében; (3) mellékhatásainak megállapítása; (4) biztonságossága terhesség esetén.
Eredmények: Négy, összesen 304 beteg adatait elemző publikációt találtunk. A vizsgálatok módszertani okokból korlátozott értékűek voltak. A Canephron a vizsgálatok alapján hatékonynak bizonyult a visszatérő hólyaghurut-
relapszusok számának csökkentésében. A készítmény mellékhatásai elhanyagolhatók és terhesség esetén is biztonsággal alkalmazható.
Következtetések: A visszatérő cystitis megelőzésében magas prioritással rendelkezik a nem antibiotikum-alapú módszerek alkalmazása és kutatása. Az eddigi vizsgálatok alapján a Canephron készítmény biztonsággal alkalmazható a visszatérő hólyaghurut megelőzése során. Pontos hatékonyságának megítéléséhez további, magasabb módszertani, illetve tudományos értékű vizsgálatokra van szükség.

Bevezetés

Az akut hólyaghurut az egyik leggyakoribb húgyúti fertőzés, amely a nők felét érinti legalább egyszer életük során. A heveny fellángolást követően 6-12 hónappal a fertőzés az esetek 30%-ában visszatér (1). Amennyiben 2 héten belül ismétlődik a húgyhólyaghurut, relapszusról, ha ennél hosszabb idő múlva, akkor reinfekcióról beszélünk (2). Visszatérő cystitisnek nevezzük, ha a hólyaghurut fél éven belül legalább két, vagy egy éven belül három alkalommal fordul elő (3). A visszatérő hólyaghurut kezelése jelentős nehézségeket jelent a mindennapi klinikai gyakorlatban. Az visszatérő epizódok azon kívül, hogy jelentősen rontják a betegek életminőségét, a nagymértékű antibiotikum-felhasználás miatt jelentősen hozzájárulnak a bakteriális antibiotikum-rezisztencia fokozódásához. A rezisztencia világszintű növekedése napjaink egyik legjelentősebb egészségügyi problémájává nőtte ki magát és a közeljövőben, megfontolt antibiotikum-kezelési stratégiák követésének hiányában, akár katasztrofális következményekhez vezethet.

Az antibiotikum-felhasználás csökkentése szempontjából a visszatérő hólyaghurut megelőzése rendkívül fontos szerepet játszik. A megelőzési stratégiának a gondos kivizsgáláson, komplikáló tényezők rendezésén (obstrukció, kövesség, cystokele, egyéb megbetegedés, obstipáció), életmódbeli változtatásokon (folyadékfogyasztás, szexuális szokások és fogamzásgátló módszerek) túl először mindig a különböző nem antibiotikum-alapú megelőzési módszerek alkalmazásán kell alapulnia. Antibiotikum-profilaxis alkalmazása csak ezen módszerek sikertelensége esetén javasolt.

A nem antibiotikum-alapú megelőzési módszerek közé tartozik az immunoaktív profilaxis (OM89), hüvelyflóra helyreállítása, helyi ösztrogénpótlás posztmenopauzában, az intravesicalis hyaluronsav-instilláció és a fitoterápiás gyógyszerek alkalmazása (pl. tőzegáfonya-, medveszőlő-kivonat stb.) (4). A legújabb, több támadáspontú fitoterápiás készítmény a Canephron, amely lestyángyökér (Levisticum officinale), rozmaringlevél (Rosmarinus officinalis) és a kis ezerjófűhajtás (Centaurium erythraea) kombinációját tartalmazza. Az aktív összetevőinek köszönhetően (fenilglikozidok, fenolcarboxil sav, ftalinok, szecoiridoidok, esszenciális olajak, flavonoidok, gencipikrozid) diuretikus, spazmolitikus, gyulladáscsökkentő, antioxidáns és antibakteriális hatását írták le (5–10). Visszatérő cystitis megelőzésében hatékonyságát és biztonságosságát több tanulmány elemezte. Célunk ezen tanulmányok eredményeinek összefoglalása és elemzése.

Módszerek

Szisztematikus irodalomkutatást végeztünk a PubMed rendszerben időre és nyelvre való korlátozások nélkül a következő kulcsszavakkal: „Canephron” és/vagy „recurrent cystitis”. Továbbá az így azonosításra került, a témában korábban leközölt összefoglaló közlemények irodalomjegyzékeit is felhasználtuk a tanulmányok azonosításához. A publikációk eredményeit a következő szempontok szerint értékeltük:

  • az aktív összetevők hatásainak vizsgálata,
  • alkalmazása visszatérő hólyaghurut megelőzésében,
  • mellékhatásainak megállapítása,
  • biztonságossága terhesség esetén.

Eredmények

Az irodalomkutatás során négy, a Canephron hatékonyságát elemző eredeti klinikai vizsgálatot találtunk (5, 6, 8, 9), amelyek közül kettő a hatékonyság elemzésén felül, részletesen felméri a terhesség során esetlegesen jelentkező mellékhatásokat (11, 12). További négy, a hatóanyagok hatásait elemző (13–16), valamint egy, összesen 17 vizsgálat eredményeit kiértékelő összefoglaló közleményt (7) azonosítottunk.

Profilaktikus hatás: összetevők, hatások
A kombinált készítmény azonkívül, hogy görcsoldó hatást fejt ki (13), összetevői közül a rozmaringsav esetében kimutatták, hogy COX2-gátló hatásán keresztül gyulladáscsökkentő hatással is bír (16). Antibakteriális hatását az ezerjófű egyik aktív anyagának, a genciopikrozidnak tulajdonítják, amely in vitro E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, E. faecalis és S. aureus kórokozókkal, így a leggyakoribb uropatogénekkel szemben hatékonynak bizonyult (15). A rozmaring és ezerjófű a kezelést követő 5. naptól észlelhető diurézist fokozó hatása szintén hozzájárulhat a visszatérő húgyúti infekciók megelőzéséhez (14).

Klinikai vizsgálatok
A Canephron húgyúti fertőzések megelőzésével kapcsolatos hatékonyságával kapcsolatban négy kinikai vizsgálat jelent meg (5, 6, 8, 9), közülük kettő randomizált konontrollált, vizsgálat (5, 6). A négy vizsgálat összesen 304 beteg adatait elemzi. A vizsgálatok nem angol nyelvű tudományos folyóiratokban jelentek meg, amely a vizsgálatok által közölt adatok részletes elemzését, illetve a közlemények valós tudományos értékének megállapítását nem tette lehetővé.

Az első, randomizált prospektív vizsgálat során visszatérő húgyúti fertőzésben szenvedő nők esetén a fitoterápiás készítmény standardkezelést követő 3 hónapos profilaktikus alkalmazása jelentősen csökkentette a relapszusok számát a kontrollcsoporthoz képest (5, 7).

A másik randomizált prospektív vizsgálat során Ivanov és munkatársai hasonló eredményekre jutottak (6) 2-es típusú diabéteszes és metabolikus szindrómában szenvedő visszatérő hólyaghurutos betegek esetén. Az egyik csoport standard antibiotikum-kezelésben (n=46), míg a másik csoport Caneph­ronnal kiegészített antibiotikum-kezelésben, majd 3 hónapig tartó Canephron profilaxisban részesült (n=34). A fitoterápiával kiegészített csoportban 20%-kal alacsonyabb volt a visszatérő epizódok száma a kezelést követő 3 hónapos periódusban.

A harmadik, összehasonlító, nem randomizált vizsgálat során Perepanova és munkatársai eredményei szerint a készítmény jelentősen növelte a diurézist, csökkentette a bakteriuriát, a vizelési gyakoriságot, továbbá jelentősen késleltette a hólyaghurut-visszatérés jelentkezését a kontrollcsoporthoz képest (a két csoport összehasonlításának részletei nem ismertek) (7, 8).

A negyedik, megfigyeléses, nem kontrollált vizsgálat során a készítmény alkalmazása mellett nem észleltek relapszust 12 hónapon belül, de kontrollcsoport hiányában ezen eredmények nehezen interpretálhatók (7, 9).

Biztonság, tolerálhatóság
Egy 2013-ban megjelent, 17 vizsgálatot kiértékelő szisztematikus összefoglaló (7) 3079 beteg eredményeit elemezte a mellékhatások felmérése céljából 7 naptól 6 hónapig tartó Canephron szedés esetén. Az összefoglaló a Canephron egyéb indikációkban (pl. vesekövek megelőzése) történő alkalmazásával kapcsolatos cikkek adatait is értékelte. Egy esetben kialakult allergiás bőrreakció kivételével nem észleltek jelentős mellékhatást.

Alkalmazhatósága terhesség esetén
Terhesség során történő alkalmazásának a magzatra gyakorolt mellékhatásait két tanulmány vizsgálta. Repina és munkatársai 115 a terhességük alatt Canephront szedő anya gyerekét vizsgálták (5 hónap – 3,5 éves kor, a terhesség első 16 hetében nem szedték a készítményt) (12). A gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban nem észleltek mellékhatást, malformációt, vagy fejlődési rendellenességet a gyerekeknél. Medved és munkatársai sem találtak teratogén, embriotoxikus, fetotoxikus mellékhatást 1647 Canephront szedő nő terhessége kapcsán (11).

Megbeszélés

A mértéktelen antibiotikum-felhasználás következtében fokozódó bakteriális rezisztencia korunk egyik legnagyobb egészségügyi kihívása. Emiatt fokozott jelentőséggel bír a fertőzések nem antibiotikumokkal történő kezelése, megelőzése, különösen a rendkívül gyakran előforduló húgyúti fertőzés, a visszatérő húgyhólyaghurut vonatkozásában. A visszatérő hólyaghurut esetén komplex, egyénre szabott kezelésre és profilaxisra kell törekedünk. A beteg kora, társbetegségei, szokásai, a fokozódó antibiotikum-rezisztencia, a gyógyszermellékhatások jelentősen befolyásolják a megelőzési stratégiát. A nem antibiotikum-alapú megelőzési módszerek között hagyományosan kiemelkedő szerepen játszik a fitoterápia. Az eddigi monoterápiás megelőzési módszereken kívül előnyös lehet a több gyógynövényt tartalmazó kombinált, több támadáspontú fitoterapeutikumok alkalmazása. Ilyen a Canephron gyógyszerkészítmény, amely három gyógynövény kombinációját tartalmazza.

A Canephron visszatérő hólyaghurut megelőzésében történő hatékonyságát vizsgáló tanulmányok eredményei alapján a készítmény alkalmazásával csökkenthető a visszatérő hólyaghurutos epizódok száma kedvező mellékhatásprofil mellett. A terhesség során elvégzett vizsgálatok során nem igazolódott teratogén, embriotoxikus, fetotoxikus, vagy egyéb a magzati fejlődésre gyakorolt negatív hatás. Fontos hangsúlyozni, hogy az eddig leközölt vizsgálatok módszertani okok miatt korlátozott értékűek, tudományos értékük nem megítélhető és a kimutatott előnyök statisztikai szignifikanciája nem tisztázott. Ugyanakkor az Európai Urológus Társaság ajánlásaiban a visszatérő cystitis megelőzésében magas prioritással rendelkezik a nem antibiotikum-alapú módszerek, készítmények alkalmazása és kutatása, hiszen az antibiotikum-profilaxis csak utolsó lehetőségként javasolt. Az eddigi eredmények alapján a Canephron készítmény biztonsággal alkalmazható a visszatérő hólyaghurut megelőzése során. Pontos hatékonyságának megítéléséhez további, magasabb módszertani, illetve tudományos értékű vizsgálatokra van szükség.

Következtetések

A bakteriális antibiotikum-rezisztencia növekedése miatt egyre nagyobb teret nyer az enyhébb húgyúti fertőzések nem antibiotikumokkal történő megelőzése. A Canephron az eddigi vizsgálatok alapján hatékonynak bizonyult a visszatérő hólyaghurut-relapszusok számának csökkentésében. A készítmény mellékhatásai elhanyagolhatók és terhesség esetén is biztonsággal alkalmazható. Bár az eddigi vizsgálatok korlátozott értékűek voltak, bíztató eredményeik indokolttá teszik további jól megtervezett, prospektív, randomizált, placebo kontrollált vizsgálatok elvégzését.

References

1. Sanford J. Urinary tract symptoms and infection. Ann Rev Med 1975; 26: 485-498. https://doi.org/10.1146/annurev.me.26.020175.002413

2. O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection. Urinary Tract Infection in the Female. London: Martin Dunitz; 2000. pp. 227–40.

3. Al-Badr A, Al-Shaikh G. Recurrent Urinary Tract Infections Management in Women: A review. Sultan Qaboos Univ Med J 2013; 13(3): 359–67. https://doi.org/10.12816/0003256

4. Bonkat GPR, Bartoletti R, et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology Web site: https://uroweb.org/guidelines/ (2018.09.08). 2018.

5. Dudar IO, Krot LO, Khimich VF, et al. A 12-month comparative study of Canephron® N administration in the treatment of patients with the urinary tract infection. Zdorovie Muzhchiny 2010; 3: 85–90.

6. Ivanov DD, Kushnirenko NV, Krot SV. Phytotherapy of metabolic syndrome/type II diabetes: a potential for phytoneering. Health of the Ukraine 2005; 17: 46–47.

7. Naber KG. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron(R) N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Res Rep Urol 2013; 5: 39–46. https://doi.org/10.2147/RRU.S39288

8. Perepanova TS. Phytopreparation Canephron® N in the treatment and prophylaxis of urinary tract infections. Vrachebnoye Soslovie 2005; 5: 44–46.

9. Sinyakova LA. Prevention of urinary tract infection recurrences. Urologia 2009; 2: 22–25.

10. Csupor D. Húgyúti gyulladások ellen természetes módszerrel. Gyermekorvos továbbképzés 2016; 15(Suppl B)

11. Medved VI IE. To the question on safety of the preparation Canephron® N in the obstetric practice. Medical Aspects of Women’s Health 2009; 4: 32–35.

12. Repina MA, Kuzmina-Krutetskaya SR, et al. Phytopreparations in the treatment of renal diseases in pregnant women and long-term safety results in born children. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases 2006; 1: 50–56.

13. Brenneis C, Haunschild J. Spasmolytic activity of Canephron® N on the contractility of isolated urinary bladder. 13th international Congress of Ethnopharmacology Graz: 2013. poszter prezentáció.

14. Haloui M, et al. Experimental diuretic effects of Rosmarinus officinalis and Centaurium erythraea. J Ethnopharmacol 2000; 71(3): p. 465–72. https://doi.org/10.1016/S0378-8741(00)00184-7

15. Kumarasamy Y, Nahar L, Sarker SD. Bioactivity of gentiopicroside from the aerial parts of Centaurium erythraea. Fitoterapia 2003; 74(1–2): 151–4. https://doi.org/10.1016/S0367-326X(02)00319-2

16. Scheckel KA, Degner SC, Romagnolo DF. Rosmarinic acid antagonizes activator protein-1-dependent activation of cyclooxygenase-2 expression in human cancer and nonmalignant cell lines. J Nutr 2008; 138(11): 2098–105. https://doi.org/10.3945/jn.108.090431


Efficacy of cranberry extracts in the reduction of the catheter-associated urinary tract infections

DOI: 10.22591/magyurol.2018.3.magyara.110

Authors:
Magyar András dr., Vinodh Kumar Adithyaa Arthanareeswaran dr., Póth Sándor dr., Köves Béla dr., Tenke Péter dr.
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Urológiai osztály, Budapest (osztályvezető: Tenke Péter dr.)

Summary

Introduction: Catheter-associated urinary tract infections result in significant economical and healthcare burden with very few therapeutic options. Our objective is to summarise the latest literature which evaluates the efficacy of cranberry supplements on catheter associated urinary tract infections.
Material and methods: We review a study where patients with long-term indwelling catheters and recurrent catheter associated urinary tract infections were enrolled to take a 36 mg once-daily oral cranberry capsule over a period of 6 months. The primary outcome was to evaluate the efficiency of a cranberry supplement in the reduction of incidence of catheter associated urinary tract infections. Secondary outcomes were to evaluate the change in the bacterial counts and resistance patterns to antibiotics during the 6 months long cranberry supplement treatment.
Results: 22 patients completed the study. Their mean age was 77 years, and 77% of the patients were men. No catheter associated urinary tract infections was observed in the patients during the 6 months long study period. The bacterial resistance to antibiotics was reduced by 28%, while the bacterial count was reduced by 59%. The cranberry supplement treatment did not result in any adverse events or side effects.
Conclusions: The study shows promising data regarding the use of cranberry supplements in the reduction of catheter associated urinary tract infections.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A katéterviseléssel kapcsolatos húgyúti fertőzések jelentős gazdasági és egészségügyi terhet vonnak maguk után. Hatékony kezelésükre igen kevés lehetőség áll rendelkezésünkre. Célunk a tőzegáfonya-kivonatok hatékonyságát vizsgáló szakirodalom bemutatása katéter-asszociált húgyúti fertőzések vonatkozásában.
Betegek és módszerek: Az általunk bemutatott vizsgálat napi 36 mg tőzegáfonya-kivonatot tartalmazó kapszula, 6 hónapig tartó szedésének hatékonyságát elemzi visszatérő katéter-asszociált húgyúti infekciókban szenvedő páciensek esetén. A tanulmány elsődleges célja a tőzegáfonya katéter-asszociált húgyúti fertőzések előfordulását csökkentő hatásának vizsgálata, másodlagos célja a baktériumok számának, a bakteriális antibiotikum-rezisztencia változásának felmérése tőzegáfonya-kivonat szedése mellett.
Eredmények: A vizsgálatot 22 páciens teljesítette. Átlagos életkoruk 77 év, 77%-uk férfi. A tőzegáfonya-kivonat alkalmazása során a pácienseknél nem alakult ki katéter-­asszociált húgyúti fertőzés a vizsgált időszakban. A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája 28%-kal, míg a vizeletből kitenyészett baktériumtörzsek száma 59%-kal csökkent. A tőzegáfonya alkalmazása egyik betegnél sem váltott ki súlyos mellékhatást.
Következtetések: A vizsgálat bíztató eredményei arra utalnak, hogy a tőzegáfonya-kivonatok hatékonyak lehetnek a katéter-asszociált húgyúti infekciók megelőzésében, ezért további, nagyobb esetszámmal végzett vizsgálatok szükségesek.

Bevezetés

A katéter-asszociált húgyúti fertőzések (CA-UTI-k) a nozokomiális infekciók jelentős hányadát képezik. Ellátásuk jelentős egészségügyi és gazdasági terhet von maga után. Az Amerikai Egyesült Államokban az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések 36%-a katéterviseléshez köthető (1). Minden eddigi próbálkozás ellenére a CA-UTI-k előfordulása nem csökkent. Egy hétnél tovább tartó katéterviselés esetén a CA-UTI esélye eléri a 10-50%-ot (2). A katéter-asszociált húgyúti infekciók csökkentésének egyetlen módja a betegek lehetőség szerint legkorábban történő katétermentesítése. Az eddigi módszerek sikertelensége miatt további alternatív megelőzési és kezelési lehetőségek keresése és bevonása szükséges. A fitoterápiát évszázadokon át alkalmazták a húgyúti fertőzések kezelésében. A tőzegáfonya alkalmazása napjainkban is kiemelkedő szereppel bír a húgyúti fertőzések megelőzése és kezelése során. Hatóanyagai a proanthocyanidinek (PAC) erős bakteriális adhézió-gátlóhatással rendelkeznek, így képesek megelőzni a baktériumok húgyhólyaghoz való kötődését (3). Katétert viselő páciensek esetén a tőzegáfonya-kivonatok előnyeinek megítélésére ezidáig nem történtek számottevő vizsgálatok. Újabban Thomas és munkatársai megvizsgálták, hogy a tőzegáfonya-kivonatok rendszeres, fél évig tartó szedésével csökkenthető-e a CA-UTI-k előfordulása (4). Célunk ezen legújabb vizsgálat eredményeinek bemutatása.

Betegek és módszerek

A vizsgálat összehasonlítja a CA-UTI megjelenését tőzegáfonya-kivonat szedését megelőző és a kezelés megkezdését követő időszakban. A prospektív vizsgálatba hagyományos latex katétert viselő, 18 év feletti pácienseket vontak be, akiknél a legutóbbi 6 hónap alatt legalább két alkalommal jelentkezett CA-UTI. CA-UTI-nak tekintették a katéteres vizeletből kitenyészett ≥103 (cfu)/ml csíraszámú kórokozó megjelenését CA-UTI-ra utaló tünetek kíséretében. Ide sorolható az egyéb okkal nem magyarázható új keletű láz, hidegrázás, tudatzavar, rossz közérzet, levertség, véres vizelet, medencei fájdalom, illetve dysuria megjelenése. A vizsgálatban részt vevő betegek napi 1 kapszula Pharmatoka® tőzegáfonya-kivonatot szedtek 6 hónapon keresztül. A kapszula 36 mg, tőzegáfonyaléből nyert tőzegáfonya-kivonatot (Vaccinium Macrocarpon Aiton), illetve A- és B-típusú proanthocyanidineket tartalmazott. A vizsgálat során havonta végeztek vizelettenyésztéses vizsgálatot, vizelet laborvizsgálatot és rendszeresen felmérték a páciensek esetleges CA-UTI-kra utaló tüneteinek előfordulását, megjelenését. A vizsgálatot teljesítő páciensek nem szedtek antibiotikumot a vizsgálat ideje alatt, azonban CA-UTI esetén a páciensek a szakmai irányelveknek megfelelő antibiotikum-kezelésben részesültek volna.

Eredmények

Összesen 34 beteg került bevonásra, közülük 22 teljesítette a vizsgálatot. A vizsgálatból történő kizárás leggyakoribb oka a tőzegáfonya-kivonat rendszertelen szedése, illetve vizsgálati tervnek megfelelő kontrollvizsgálatokon történő megjelenés elmaradása volt. A betegek 77%-a férfi és 23%-a nő volt, átlagos életkoruk 77 év (56–90 év között). A demográfiai és komorbiditási adatok az 1. táblázatban kerültek feltüntetésre.

Kezdetben átlagosan 1,3 kórokozó törzs volt található a vizsgált betegek vizeletében szignifikáns mennyiségben, míg a vizsgálat végére ez az érték átlagosan 0,55-ra csökkent. Összesen 58%-kal csökkent a jelentősebb kórokozó törzsek száma a vizsgált betegek vizeletében. A vizsgálat elején a páciensek vizeletében talált fehérvérsejtszám átlagosan 52/nagy nagyítású látótér volt, amely a vizsgálat végére 27/nagy nagyítású látótérre csökkent.

Ezen kívül a legfőbb kórokozók összesített rezisztenciájának 28%-os csökkenését észlelték a vizsgált 6 hónap alatt. A vizsgálat előtt a vizeletből kitenyészett baktériumok átlagosan 2,6 féle antibiotikummal szemben voltak rezisztensek, amely arány a vizsgálat végéig 1,9-re csökkent. A vizeletvizsgálatok eredményeinek időbeli változása a 2. táblázatban látható.

Megbeszélés

A CA-UTI előfordulásának csökkentése érdekében számos kutatás és fejlesztés történt. Legismertebb módszerek a katéter felszínének kémiai, vagy mechanikai módosítása, illetve egyéb antibakteriális gyógyszerek alkalmazása. Az antibakteriális gyógyszerek közül a methenamin-hippurát esetében kimutatták, hogy képes csökkenteni a bakteriuriát és a CA-UTI előfordulását húgyúti anatómiai rendellenességgel nem rendelkező pácienseknél, ugyanakkor előnye nem igazolódott jelentős anatómiai eltérés fennállása esetén (1). A vizsgálat azonban korlátozott értékű volt, rövid ideig, körülbelül 1 hétig tartott, így a methenamin-hippurát gyakorlati hatékonysága jelenleg ismeretlen. Wazait és munkatársai a hosszabb ideig tartó antibiotikium-profilaxis előnyeit vizsgálták CA-UTIs pácienseknél (5). 48 páciens vizsgálata során arra a következtetésre jutottak, hogy a ciprofloxacin-profilaxis nem csökkentette a CA-UTI előfordulását. A katéterfelszín kémiai módosítása hosszútávon ugyancsak hatástalannak bizonyult. Sem az ezüst-impregnált, sem az antibiotikumot tartalmazó katéterek sem voltak képesek csökkenteni a CA-UTI előfordulását. Az eddigi próbálkozások eredménytelensége miatt szükségszerűvé vált további alternatív kezelési és megelőzési módszerek kutatása, bevezetése. Az általunk referált tanulmány a tőzegáfonya alkalmazhatóságát és hatékonyságát vizsgálta katétert viselő betegek esetében. A vizsgált 6 hónap alatt egyik betegnél sem alakult ki CA-UTI tőzegáfonyakivonat-kezelés mellett. A tőzegáfonya hatóanyagát képező PAC-okról úgy vélik, képesek meggátolni az E. coli és egyéb kórokozók P-fimbriáit, ezáltal megakadályozzák a kórokozók urothelium felszínén történő megtapadását (6, 7). A vizsgálati idő alatt 28%-kal csökkent a katétert viselő páciensek vizeletéből kitenyészett baktériumok antibiotikum-rezisztenciája és 59%-kal csökkent a leggyakoribb kórokozótörzsek száma. Ennek hátterében, a szerzők véleménye szerint a bakteriális flóra megváltozása, az antibiotikumok alkalmazásának csökkenése állhatott. A vizsgálat korlátozott értékű volt, hiszen nem alkalmazott a hagyományos értelemben vett kontrollcsoportot, továbbá nem hasonlítja össze a tőzegáfonya-kezelést egyéb kezelési módszerekkel. Ugyanakkor ez az első vizsgálat, amely elemezte a tőzegáfonya-kivonat alkalmazhatóságát, katétert viselő betegek esetén. Az eredmények alapján a tőzegáfonyakivonat-kezelés tartós előnyökkel jár, jól tolerálható, nem vált ki súlyos mellékhatásokat, vagy allergiát.

Következtetések

A kezdetben visszatérő CA-UTI-t tapasztaló betegeknél a tőzegáfonya-kivonat szedése mellett nem alakult ki CA-UTI a vizsgált 6 hónapos időszak alatt. Ezen kívül a tőzegáfonya-kivonat szedése mellett a baktériumok rezisztenciájának csökkenését és a legfőbb kórokozók számának csökkenését észlelték a katétert viselő betegek vizeletében. A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a tőzegáfonya eredményes lehet a CA-UTI-k megelőzése során. Ennek megerősítésére további nagyobb, placebo kontrollált vizsgálatok szükségesek.

References

1. Rebmann T, Greene LR. Preventing catheter-associated urinary tract infections: An executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc, Elimination Guide. Am J Infect Control 2010; 38: 644–6. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2010.08.003

2. Mody L, Greene MT, Saint S, et al. Comparing catheter-associated urinary tract infection prevention programs between veterans affairs nursing homes and non-veterans affairs nursing homes. Infect Control Hosp Epidemiol 2016: 1–7.

3. Sanchez-Patan F, Bartolome B, Martin-Alvarez PJ, et al. Comprehensive assessment of the quality of commercial cranberry products. Phenolic characterization and in vitro bioactivity. J Agric Food Chem 2012; 60: 3396–408. https://doi.org/10.1021/jf204912u

4. Thomas D, Rutman M, Cooper K, et al. Does cranberry have a role in catheter-associated urinary tract infections? Can Urol Assoc J 2017; 11(11): E421–4. https://doi.org/10.5489/cuaj.4472

5. Wazait HD, van der Meullen J, Patel HR, et al. Antibiotics on urethral catheter withdrawal: A hit and miss affair. J Hosp Infect 2004; 58: 297–302. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2004.06.012

6. Tao Y, Pinzon-Arango PA, Howell AB, et al. Oral consumption of cranberry juice cocktail inhibits molecular-scale adhesion of clinical uropathogenic Escherichia coli. J Med Food 2011; 14: 739–45. https://doi.org/10.1089/jmf.2010.0154

7. Howell AB, Vorsa N, Der Marderosian A, et al. Inhibition of the adherence of P-fimbriated Escherichia coli to uroepithelial cell surfaces by proanthocyanidin extracts from cranberries. N Engl J Med 1998; 339: 1085–6. https://doi.org/10.1056/NEJM199810083391516


Therapeutic dilemma of a recurrent urethral stricture and prostate cancer

DOI: 10.2259/magyurol.2018.3.kissz.105

Authors:
Kiss Zoltán dr., Murányi Mihály dr., Flaskó Tibor dr.
Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar, Urológiai Tanszék, Debrecen (igazgató: Flaskó Tibor dr.)

Summary

Objective: The authors present a case of a male patient, with recidive urethral stricture of unknown origin, which had an early recurrence of stricture and was diagnosed also with prostate cancer causing therapeutic dilemma to their physicians.
Case report: Urological examination of the 70-year-old male patient due to urinary complaints revealed urethral stricture and elevated PSA. Internal urethrotomy and prostate biopsy was performed, Gleason score 3+3=6 adenocarcinoma was confirmed. The staging examinations revealed organ-localized disease. Meanwhile, recurrent urethral stricture was diagnosed and buccal mucosal graft urethroplasty was performed. Among the therapeutic options, laparoscopic radical prostatectomy was chosen. Three weeks before the planned surgery the patient inserted a silicone tube into the urethra for autoerotic purposes and it could not be removed by the patient. The silicone tube was removed by cystoscope and the surgery was performed. 6 weeks after the operation the PSA was <0.02 ng/ml. They are now reporting about two years of oncologically negative follow-up.
Conclusion: The case demonstrates well that traumatic urethral stricture can be also caused by sexual aberration. Since the prostate cancer was low risk, the authors decided to postpone the operation and the treatment of urethral stricture was performed at first. According to their opinion, radical prostatectomy can also be performed after urethroplasty with adequate functional results.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A szerzők egy ismeretlen eredetű húgycsőszűkülettel jelentkező férfi beteg esetét mutatják be, akinél a szűkület korai kiújulása mellett prosztatarák is igazolódott, terápiás dilemmát okozva ezzel kezelőorvosainak.
Esetismertetés: A 70 éves férfi beteg vizelési panaszok miatt indult urológiai kivizsgálása során húgycsőszűkület és emelkedett PSA-érték igazolódott. Urethrotomia internát, majd prosztata-biopsziát végeztek, amely során Gleason score 3+3=6 adenocarcinoma igazolódott. A staging vizsgálatok szervre lokalizált folyamatot véleményeztek. Időközben a betegnél recidív húgycsőszűkület alakult ki, amely miatt húgycsőplasztikát végeztek szájnyálkahártya-felhasználással. A terápiás lehetőségek közül a laparoszkópos radikális prostatectomia mellett döntöttek. A tervezett műtét előtt három héttel a beteg húgycsövébe szilikoncsövet helyezett fel autoerotikus célból és azt nem sikerült eltávolítania. A szilikoncső cisztoszkóppal eltávolításra került, majd a műtétet elvégezték. A műtét után 6 héttel elvégzett PSA nadír <0,02 ng/ml volt. Jelenleg kétéves onkológiailag negatív utánkövetésről tudnak beszámolni.
Következtetések: Az eset jól demonstrálja, hogy a traumás eredetű húgycsőszűkület hátterében szexuális aberráció is meghúzódhat. Mivel a prosztatadaganat alacsony rizikójú volt, a szerzők az onkológiai műtét halasztása mellett döntöttek és a húgycsőszűkület kezelését helyezték előtérbe. Véleményük szerint nyílt húgycsőplasztikai műtét után is végezhető radikális prostatectomia megfelelő funkcionális eredménnyel.

Bevezetés

A húgycsőszűkület okai szerteágazóak lehetnek. Míg korábban a gyulladásos eredet dominált, addig mára a transurethralis beavatkozások széles körben történő elterjedésével az iatrogen okok kerültek előtérbe (1). Húgycsőszűkület megoldása során az operatív paletta széles. Alkalmazhatunk húgycsőtágítást, urethrotomia internát, húgycsőstent-beültetést, illetve nyílt húgycsőplasztikai műtéteket. A választandó kezelést több tényező is befolyásolhatja: a beteg életkora, társbetegségei, a húgycsőszűkület oka, helye, típusa, hossza. Lényeges szempont még, hogy primer vagy recidív szűkületről van-e szó, továbbá az is, hogy a kiújulás mennyi idő elteltével jött létre (2, 3). A szerzők egy 70 éves, ismeretlen eredetű húgycsőszűkülettel jelentkező férfi beteg esetét mutatják be, akinél a szűkület korai kiújulása mellett prosztatarák is igazolódott, terápiás dilemmát okozva ezzel kezelőorvosainak.

Esetismertetés

A 70 éves férfi beteg korábbi anamnézisében nagyobb betegség, illetve műtét nem szerepel. Urológiai kivizsgálása gyenge sugárban ürülő vizelet miatt indult. Uroflowmetria során húgycsőszűkületre jellemző platós vizelési görbe igazolódott (Qmax: 2 ml/s, ürített vizeletmennyiség: 150 ml). Az elvégzett PSA-vizsgálat emelkedett értéket mutatott: 9,1 ng/ml. Vizeletüledék kórosat nem igazolt. A hólyagban mikciót követően 100 ml reziduális vizelet volt látható. Retrográd uretrográfia a pendularis húgycsőszakaszban egy 1 cm hosszú, homokóraszerű, kifejezett szűkületet mutatott, amelyet uretroszkópia is igazolt (1. ábra). Urethrotomia interna történt, a szűkület 12 óra irányában történő bemetszését követően a 20 Ch-es Foley-hólyagkatéter könnyen bevezethető volt. A hólyagkatétert 3 nap múlva eltávolítva a beteg erős sugarú vizelésről számolt be. Kontroll uroflowmetria során normális vizelési görbét találtunk (Qmax: 15 ml/s). A műtét után 4 héttel kontroll PSA-vizsgálat történt PSA-rátával kiegészítve. Ismételten emelkedett érték igazolódott (PSA: 9,4 ng/ml, ráta: 0,16). Transrectalis ultrahangvezérelt prosztata-biopsziát végeztünk antibiotikum-profilaxisban (ciprofloxacin), helyi érzéstelenítésben. A szövettani vizsgálat Gleason score 3+3=6 adenocarcinomát igazolt a bal lebenyben, 2 mintában.

Endorectalis MR-vizsgálat során bal oldalon a perifériás zónában, basalisan, laterodorsalisan, 30 mm szélességben, 7 mm legnagyobb vastagságban, alacsony jeladású, mérsékelten halmozó patológiás területet véleményeztek, amely a tokig ér, de azon túl nem terjed (2. ábra). Csontszcintigráfia osseális metasztázist nem írt le. A staging vizsgálatok után a betegnél ismételten gyenge sugarú vizelés jelentkezett. Uroflowmetria során ismételten húgycsőszűkületre jellemző platós görbe igazolódott (Qmax: 3 ml/s). Retrográd uretrográfia a meatustól 4 cm-re recidív pendularis húgycsőszűkületet mutatott (3. ábra). Tekintettel a rövid időn belül (3 hónap) jelentkező kiújulásra, az ismételt urethrotomia interna eredményessége kérdéses volt, így nyílt húgycsőplasztika elvégzése mellett döntöttünk. Szájsebészeti konzílium fogászati góctalanítást javasolt, amely során 4 fog extrakciójára került sor.

Subcoronális metszésből szubsztitúciós húgycsőplasztikát végeztünk egy ülésben, dorsalis-onlay technikával, szájnyálkahártya-felhasználással (4. ábra). A hólyagkatétert 3 hét után távolítottuk el. A kontroll retrográd uretrográfia paravasatumot nem igazolt, a húgycső teljes hosszában normális tágasságú volt (5. ábra). A nyílt húgycsőplasztika után történt kontrollvizsgálaton a betegnek vizelési panasza nem volt. Szervre lokalizált prosztatatumora miatt a kezelési lehetőségeket ismertettük. Laparoszkópos radikális prostatectomiára előjegyeztük. A tervezett műtét előtt 3 héttel, sürgősséggel jelentkezett ambulanciánkon, mivel otthonában húgycsövébe szilikoncsövet (6–7. ábra) helyezett fel autoerotikus célból és azt többszöri próbálkozásra sem sikerült eltávolítania. Elmondása szerint ezt a „módszert” több éve alkalmazza önkielégítéshez. A szilikoncső manuális eltávolítása sikertelen volt, ezért azt a meatus szintjében átvágtuk, cisztoszkóppal visszatoltuk a húgyhólyagba, így kiegyenesítve azt. Idegentest-fogóval ezt követően eltávolítottuk (8. ábra). A szilikoncső eltávolítása után 3 héttel a tervezett laparoszkópos, extraperitoneális radikális prostatectomiát elvégeztük. Az alacsony rizikójú daganat miatt lymphadenectomia nem történt. Az ötödik posztoperatív napon végzett cisztográfia során paravasatum nem ábrázolódott, így a hólyagkatétert eltávolítottuk. A szövettani vizsgálat során Gleason score 3+3=6 adenocarcinoma igazolódott mindkét lebenyben (pT2c), a sebészi széleket tumormentesnek véleményezték. A betegnél vizelet­inkontinencia nem jelentkezett. A műtét után 6 héttel elvégzett PSA nadír <0,02 ng/ml volt. Jelenleg kétéves utánkövetésről tudunk beszámolni, amely onkológiai szempontból negatív. Enyhe fokú vizeletinkontinencia miatt a beteg naponta egy biztonsági betétet használ. Uroflowmetriás kontrollvizsgálatok során normális vizeletáramlási görbe igazolódott. A húgycsőszűkület nem újult ki. A műtétek után PDE-5-gátló kezelést alkalmaztunk, de ennek ellenére erektilis diszfunkció áll fenn. A beteg a műtét előtt merevedést csakis a szilikoncső alkalmazásával tudott elérni, amelyet ma már elmondása szerint nem használ.

Következtetések

Esetünk jól demonstrálja, hogy a traumás eredetű húgycsőszűkület hátterében szexuális aberráció is meghúzódhat. Tanulságként szolgál, hogy ilyen esetekben érdemes a szexuális szokásokra rákérdezni, a pszichés státuszt feltérképezni és a szexuálisan terjedő betegségek szűrését is elvégezni. Az ureth­rotomia interna után jelentkező korai szűkületre több magyarázat is lehet. Egyrészt a beteg utólagos elmondása szerint az első műtét után nem hagyott fel „önkielégítési módszerével”, másrészt irodalmi tény, hogy a penduláris húgycsőszűkület miatt végzett urethrotomia interna recidíva aránya magasabb, mint a bulbaris húgycsőszakaszon végzett műtété. Emiatt a nemzetközi irodalomban penduláris húgycsőszűkület esetén a nyílt húgycsőplasztikát primer terápiás lehetőségként is említik (4). Esetünk arra is felhívja a figyelmet, hogy amennyiben urethrotomia interna után 3 hónapon belül jelentkezik recidív szűkület, úgy a nyílt húgycsőplasztika a választandó kezelés. Amennyiben a kiújulás később jelentkezik, úgy az ismételt ureth­rotomia interna megfontolható (5). Esetünk rámutat arra is, hogy hazánkban elengedhetetlen a nyílt húgycsőplasztikában jártas operatőrök kiképzése centrumokban és nagyobb osztályokon.

A húgycsőszűkület mellett betegünknél alacsony rizikójú prosztatarákra is fény derült. A nemzetközi irányelvek alapján ilyen esetben nagyon széles a terápiás paletta: aktív követés, sugárkezelés (külső besugárzás vagy brachyterápia), radikális prostatectomia (6). Jelen esetben az aktív követés követelményei teljesültek, így azt felajánlottuk a betegnek, aki ettől tartózkodott. Tekintettel a komorbiditás hiányára és a 15 évet elérő várható élettartamra, a betegnek laparoszkópos radikális prostatectomiát javasoltunk. Mivel a prosztatarák egy lassan progrediáló daganat és jelen esetben alacsony rizikójú tumorról volt szó, így az onkológiai műtét halasztása mellett döntöttünk és a húgycsőszűkület kezelését helyeztük előtérbe. Véleményünk szerint meglévő húgycsőszűkület mellett a radikális prostatectomia több nehézséggel és szövődménnyel is járhat: a megfelelő méretű hólyagkatéter behelyezése nem lehetséges és az esetlegesen kialakuló anasztomózis-szűkület tovább bonyolíthatja a klinikai képet. Esetünk jól demonstrálja, hogy nyílt húgycsőplasztikai műtét után is végezhető radikális prostatectomia megfelelő funkcionális eredménnyel.

References

1. Lumen N, Hoebeke P, et al. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. J Urol 2009 Sept; 182(3): 983–987. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.05.023

2. Murányi M, Benyó M, Farkas A, et al. Egy üléses húgycsőplasztika szájnyálkahártya átültetéssel. Magyar Urológia 2016; 28(3): 127–131.

3. Kelemen Zs, Nyírádi P, Bánfi G, et al. Húgycsőszűkület megszűntetése szájnyálkahártya beültetésével. Magy Urol 2006; 18(1): 37–46.

4. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term follow up. J Urol 1996 Jul; 156(1): 73–5. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)65942-1 https://doi.org/10.1097/00005392-199607000-00020

5. Naudé AM, Heyns C. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nature Reviews Urology 2005 Nov; 2: 538–545. https://doi.org/10.1038/ncpuro0320

6. European Association of Urology – Guidelines on Prostate cancer, 2018. http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer


Changes in the bacteial spectrum and antibiotic resistance pattern of uropatho­gens at our department between 2004 and 2017

DOI: 10.22591/magyurol.2018.3.magyara.96

Authors:
Magyar András dr.1, Dobák András dr.2, Bálint Péter dr.1, Vinodh Kumar Adithyaa Arthanareeswaran dr.3, Nagy Károly dr.1, Póth Sándor dr.1, Bata Anikó dr.1, Tenke Péter dr.1, Köves Béla dr.1
1Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Urológiai osztály, Budapest (osztályvezető: Tenke Péter dr.)
2Corden International, Budapest
3Lipcsei Egyetem, Urológiai Klinika, Németország (igazgató: Jens-Uwe Stolzenburg dr.)

Summary

Objective: Since bacterial antibiotic resistance rates may vary with significant differences between countries and regions, as well as change over time, yearly surveillance of the bacterial spectrum and antibiotic-resistance patterns of locally occurring uropathogens is essential to serve as a basis for empirical treatment of urinary tract infections (UTIs). The objective of our study was to investigate the changes in the bacterial spectrum and the antibiotic resistance rates of uropathogens cultured from urine samples collected at our department.
Material and methods: All urine samples taken at our department, from 2004 to 2017 were retrospectively analyzed. The significance rates of the annual changes were calculated using Cochran-Armitage test (p<0.05).
Results: A total of 3513 urine cultures showed significant presence of pathogens. Escherichia coli and Enterococcus faecalis were the most frequently isolated bacteria. Resistance of E. coli to ciprofloxacin has increased significantly, reaching a rate of 25%, while in the case of cephalosporines, resistance of E. coli remained under 20%.
Conclusion: For empirical treatment fluoroquinolones can be no longer recommended in our region. Gram-negative UTIs can be safely treated with cephalosporines, however, they should be avoided if multi-drug resistant bacteria are suspected. Surveillance and monitoring of the bacterial resistance patterns is recommended for all institutions.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2018 | 30. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: A húgyúti fertőzések empirikus kezelése során elengedhetetlen a helyi rezisztenciaviszonyok és az előforduló baktériumok spektrumának ismerete, hiszen ezek földrajzilag és időben is jelentős változatosságot mutathatnak. Célunk az osztályunkon vett vizeletmintákból nyert kórokozók előfordulásának és a leggyakoribb kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának évente történő felmérése.
Anyag és módszerek: Osztályunkon minden középsugaras és katéteres vizeletmintából kitenyészett kórokozót és azok antibiotikum-rezisztenciáját rögzítettük 2004 és 2017 között. A bakteriális spektrum és rezisztenciaváltozások statisztikai analízise során a Cochran–Armitage-tesztet alkalmaztuk (p<0,05).
Eredmények: Összesen 3513 vizeletmintában igazolódott szignifikáns mennyiségű kórokozó. A leggyakoribb két kórokozó az Escherichia coli és az Enterococcus faecalis voltak. Az E. coli ciprofloxacin rezisztenciája szignifikánsan nőtt a vizsgálati időszakban, elérte a 25%-ot, míg cefalosporinokkal szemben az E. coli rezisztenciája 20% alatt maradt.
Következtetések: Súlyos húgyúti fertőzések empirikus kezelésére a fluorokinolonok alkalmazása nem javasolt régiónkban. A cefalosporinok Gram-negatív fertőzések esetén empirikusan biztonsággal alkalmazhatók, viszont kerülendők multirezisztens kórokozók gyanúja esetén. Minden osztály számára javasoljuk a kórokozók spektrumának, illetve érzékenységének évenként történő feltérképezését.

Bevezetés

Az antibiotikumok széles körű alkalmazása a baktériumok rezisztenciájának fokozatos növekedéséhez vezet. Ahhoz, hogy ezt a folyamatot elkerülhessük, illetve lelassítsuk, ezáltal javítva az antibiotikum-kezelések eredményességét, összehangolt nemzetközi stratégiák kidolgozása és széles körű alkalmazása szükséges (1–3).
Egy adott kórképért felelős baktériumok aránya és rezisztenciája időben változhat és földrajzilag is jelentős eltérést mutathat, mivel a helyi antibiotikum-kezelési stratégiák jelentősen befolyásolják a baktériumok antibiotikum-rezisztenciájának alakulását az adott régióban. Ezért alapvetően fontos a helyi rezisztenciaviszonyok időszakos felmérése az urológiai gyakorlatban, mivel ezek ismeretén alapul a húgyúti fertőzések eredményes empirikus kezelése és a sebészeti antibiotikum-profilaxis megtervezése (4, 5). Retrospektív vizsgálatunknak az volt a célja, hogy felmérjük a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet Urológiai osztályán vett vizeletmintákból kitenyészett kórokozók előfordulását és antibiotikum-rezisztenciáját, továbbá megvizsgáljuk azok időbeli változását. A régebbi, 2004–2015 közötti eredményeinket előzőleg angol nyelven közöltük (6). Célunk a legfrissebb, 2016–2017-ben felmért adatok közzététele, továbbá a korábbi adataink bemutatása a magyar közönség részére.

Anyag és módszerek

A Jahn Ferenc Kórház és Rendelőintézet Urológiai Osztályán minden osztályon levett vizelettenyésztés-eredményt rögzítettük a 2004 és 2017 közötti időszakban. Ide tartoztak a középsugaras, katéteres és punkció során vett vizeletminták vizsgálatainak eredményei egyaránt. A mintákat húgyúti fertőzések miatt, illetve a műtéti előkészítés részeként adták le a betegek.

A bakteriális spektrum- és rezisztenciaváltozásait a Cochran–Armitage-teszt segítségével vizsgáltuk (szignifikanciaküszöb: p<0,05). Az adatok kielemzése során a következő módszereket és egyszerűsítéseket alkalmaztuk:

  1. a rezisztenciaarányok antibiotikumonként kerültek feltüntetésre;
  2. a leggyakoribb 5 baktérium antibiotikum-rezisztenciáját és időbeli változását vizsgáltuk, amelyek a minták több mint 5%-ában jelen voltak;
  3. azokban az években, ahol kevés esetszámot észleltünk, az ebből adódó kiugrásokat a legközelebbi éves adatok átlagának kiszámításával küszöböltük ki;
  4. a 2010-ig gyűjtött adatok korlátozott mennyiségben voltak elérhetőek a számítógépes rendszer akkori hiánya miatt;
  5. az adatok hiányosságát a táblázatok celláiban N.M. (nincs meghatározva) jelzéssel láttuk el, amelybe a mikrobiológus döntése alapján nem vizsgált esetek is beletartoznak.

A 2010-ben bevezetett számítógépes rendszer az adatok sokkal részletesebb, pontosabb elemzését tette lehetővé.

Tenyésztéses módszerek
A vizeletminták bórsavas tartályokban kerültek átszállításra a mikrobiológiai laboratóriumba.
A baktériumokat 0,01 ml-es kaccsal oltották BD Brilliance UTI agar táptalajra. Az inkubáció 37 °C-on történt, 16-18 órán keresztül, hagyományos termosztátban. Ezt követően a baktériumkolóniák Oxoid-Columbia blood, illetve MacConkey agar táptalajra (Oxoid) kerültek leoltásra. A baktériumok azonosításához BD Phoenix automatizált rendszert (BD Biosciences), vagy ENTEROtest 16 kit-et alkalmaztak (Lachema). A vizelettenyésztés módszertana érdemben nem változott az évek során. 2011-ig a baktériumok antibiotikum-érzékenységét BD Phoenix automatizált rendszer, vagy Mueller–Hinton-agar segítvégével vizsgálták a Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) irányelvek tükrében (7). 2011-től az European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) standardoknak megfelelően végezték a vizsgálatokat (8). A MIC-értékek megállapítását BD Phoenix automatizált rendszer, vagy Liofilchem MIC-csíkok segítségével végezték. Az inkubálást követően az izolátumokat az EUCAST MIC-határérték táblázatoknak megfelelően a következő kategóriákba sorolták: érzékeny, mérsékelten érzékeny, rezisztens (8).

Eredmények

Bakteriális spektrum
A vizsgált 14 éves időszakban összesen 3513 vizeletmintában igazolódott szignifikáns mennyiségű kórokozó. A kitenyészett baktériumok spektrumának időbeli változása az 1. ábrán látható. A bakteriális spektrumban az évek során érdemi változás nem történt. A vizsgálati időszakban a leggyakoribb kórokozónak az Escherichia coli bizonyult, az esetek 48%-ában tenyészett ki. A legmagasabb értéket 2008-ban érte el, ekkor az esetek 56%-ában fordult elő, míg a legalacsonyabb érték 2016-ban volt mérhető: 39%. Az Enterococcus faecalis gyakorisága szignifikánsan növekedett a vizsgálati időszakban: a 2004-ben észlelt 15%-ról 2017-re 26%-ra nőtt (p<0,0001). A Klebsiella pneumoniae átlagosan 11% körüli előfordulása érdemben nem változott az évek során (p=0,797). A Pseudomonas aeruginosa aránya enyhén emelkedett (p=0,044), míg a Proteus mirabilis aránya nem változott (p=0,382), de mindkettő előfordulási aránya többnyire 10% alatt maradt.

Rezisztenciaviszonyok
A baktériumok antibiotikum-rezisztencia arányainak összesítése az 1–6. táblázatokban látható.

Fluorokinolonok (1. táblázat)
Tizennégy év alatt az E. coli ciprofloxacin rezisztenciája szignifikánsan, 19%-ról 25%-ra nőtt (p=0,039). A K. pneumoniae ciprofloxacin és norfloxacin rezisztenciája 26% és 59% között ingadozott. Az E. faecalis esetén a ciprofloxacin-rezisztencia végig magasabb volt, mint 47%, míg a levofloxacin-rezisztencia 30-42% közötti értékeket mutatott. A P. aeruginosa rezisztenciája ciprofloxacinnal és levofloxacinnal szemben csökkenő tendenciát mutatott, ami azonban nem volt szignifikáns: ciprofloxacin vonatkozásában 38%-ról 15%-ra (p=0,086), míg levofloxacin esetében 38%-ról 19%-ra csökkent (p=0,09). A P. mirabilis ciprofloxacin rezisztenciája 10% és 44% között ingadozott a vizsgálati időszakban.


Penicillinszármazékok (2. táblázat)
Az E. coli esetében az ampicillinrezisztencia érdemben nem változott: 2004-ben 57%-ot, 2017-ben 54%-ot mutatott. Az E. faecalis ampicillin rezisztenciája sem nőtt, 0% és 2% között mozgott. A K. pneumoniae rezisztenciája szintén változatlan, 100% maradt. A P. mirabilis esetében ugyanakkor az ampicillinrezisztencia 2015-ig szignifikánsan emelkedett 20%-ról 40%-ra (p=0,007), majd az ezt követő években csökkenő tendenciát mutatott. Az E. coli amoxicillin/klavulánsav rezisztenciája 6% és 35% között ingadozott. A K. pneumoniae esetén pedig szignifikánsan nőtt 17%-ról 62%-ra (p<0,0001). Amoxicillin/klavulánsav szemben a P. mirabilis rezisztenciája az évek döntő többségében 10% alatti értékeket mutatott.

Karbapenemek (3. táblázat)
Imipenem, meropenem és ertapenem vonatkozásában nem észleltünk számottevő mennyiségű rezisztens E. coli, K. pneumoniae, E. faecalis és P. mirabilis törzset a vizsgálati időszakban. A P. aeruginosa ugyanakkor jelentős rezisztencianövekedést mutatott imipenemmel szemben, míg 2010-ben 6%, 2017-ben már 19%-os értéket mértünk (p=0,004).

Cefalosporinok (4. táblázat)
E. coli esetében a cefuroximrezisztencia enyhén, nem szignifikáns mértékben emelkedett 8%-ról 14%-ra (p=0,741). A K. pneumoniae cefuroxim rezisztenciája 24% és 60% között váltakozott, míg P. mirabilis esetén 8%-nál magasabb érték nem volt tapasztalható. A cefixim vonatkozásában az E. coli rezisztenciája nem haladta meg a 14%-ot, míg P. mirabilis esetében csak 2017-ben találkoztunk rezisztens törzsekkel, az esetek 16%-ában. K. pneumoniae esetén statisztikailag nem szignifikáns rezisztencianövekedés volt tapasztalható cefiximmel szemben: 2010-ben 29%-os, míg 2017-ben 51%-os arányt mértünk (p=0,075). Ceftriaxonnal szemben az E. coli rezisztenciája szignifikáns emelkedést mutatott. Míg 2004-ben 1% volt, 2017-ig ez az arány 12%-ig emelkedett (p <0,0001). K. pneumoniae esetében a ceftriaxon-rezisztencia 24% (és 57% között ingadozott a vizsgálati időszak második felében, míg P. mirabilis esetében ceftriaxon-rezisztenciát nem észleltünk. A P. aeruginosa ceftazidim rezisztenciája 0% (0/20) és 16% (3/19) között ingadozott. Az E. coli cefepim rezisztenciája szignifikáns növekedést mutatott (p<0,0001). Míg 2004-ben 1%-os, 2012-ben már 8%-os értékeket számoltunk. Cefepimmel szemben a K. pneumoniae rezisztenciája 2012-ben elérte a 40%-ot. A P. aeruginosa és P. mirabilis esetén észlelt rezisztenciaarányok cefepimmel szemben csökkenő tendenciát mutattak. Míg P. aeruginosa esetében 15%-ról 4%-ra (p=0,45), P. mirabilis vonatkozásában 10%-ról 0%-ra csökkent (p=0,331), bár ezek az változások nem voltak statisztikailag szignifikánsak.

Aminoglikozidok (5. táblázat)
A gentamicin-rezisztencia E. coli törzsek esetén 7% alatt maradt, miközben E. faecalis vonatkozásában szignifikánsan csökkent 100%-ról 48%-ra (p<0,0001). P. aeruginosa esetén 31%-ról 7%-ra, míg P. mirabilis esetén 30%-ról 12%-ra csökkent (p=0,013 és p=0,002). Csupán a K. pneumoniae gentamicin rezisztenciája mutatott szignifikáns, 0%-ról 32%-ra történő emelkedést (p<0,0001).

Az E. coli amikacin rezisztenciája szignifikánsan csökkent (p=0,003): míg 2004-ben az arány 4% volt, 2011-ben 0%-os értéket számoltunk. Az ezt követő években mértékét rutinszerűen már nem vizsgáltuk. A P. aeruginosa rezisztenciája amikacinnal szemben az utóbbi években nem haladta meg a 6%-ot. K. pneumoniae és P. mirabilis esetén sem észleltünk jelentős amikacin-rezisztenciát.

Trimetoprim/szulfametoxazol (6. a táblázat)
Az E. coli esetén számított trimetoprim/szulfametoxazol rezisztencia 19% (2015-ben) és 32% között ingadozott. K. pneumoniae vonatkozásában aránya szignifikánsan, a 2004-ben észlelt 13%-ról 2017-ben mért 44%-ra nőtt (p<0,0001). Legmagasabb értékét 2012-ben érte el, ekkor 63%-os rezisztenciaarányt mutatott. P. mirabilis esetén a rezisztencia 20% és 63% között mozgott.

Nitrofurantoin (6. a táblázat)
Az E. coli nitrofurantoin rezisztenciája összességben nem haladta meg a 2%-ot, ezzel szemben a K. pneumoniae és P. mirabilis esetében elérte a 100%-ot.

Foszfomicin (6. b táblázat)
A foszfomicinnel szemben kialakuló rezisztenciát 2010 és 2012 között vizsgáltuk. E. coli esetében 0-5%, K. pneumoniae vonatkozásában 0-15%, P. mirabilis esetén pedig 0-14%-os értékeket kaptunk.

Polimixin B (6. b táblázat)
E. coli, K. pneumoniae és P. mirabilis esetében a vizsgálati időszakban egyáltalán nem észleltünk rezisztenciát Polimixin B-vel szemben, viszont a P. mirabilis gyakorlatilag 100%-os rezisztenciát mutatott.

Az E. faecalis rezisztenciája vancomycinnel szemben a vizsgálati időszakban végig 0% volt.
A P. aeruginosa kolisztin rezisztenciája 0% és 8% között, tobramycin rezisztenciája pedig 0% és 16% között változott, míg piperacillin/tazobactam rezisztenciája 2017-ben elérte a 12%-ot.

Megbeszélés

A hospitalizált betegek húgyúti fertőzéseinek megfelelő kezeléséhez a helyileg előforduló húgyúti kórokozók spektrumának és antibiotikum-rezisztenciájának ismerete szükséges, ezért rendkívül fontos ezen adatok évről évre történő felmérése. Ezen adatok ismerete segítségül szolgálhat a megfelelő antibiotikum kiválasztásakor húgyúti fertőzések empirikus kezelése, illetve sebészeti műtéti profilaxis során (9, 10).

A legnagyobb urológiai nozokomiális infekciókat és bakteriális antibiotikum rezisztenciaviszonyokat felmérő nemzetközi prevalencia vizsgálat a Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) study. Ennek során minden évben világszerte felmérik a rezisztenciaviszonyokat, a nozokomiális húgyúti fertőzések előfordulását, rizikófaktorait és az antibiotikum-kezelési szokásokat. A GPIU legutóbbi 2003–2010-es adatainak összegzése szerint Észak-Európában, ahova Magyarországot is besorolták, a leggyakoribb kórokozó az Escherichia coli (36%) és az Enterococcus species (14%) (11). A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet Urológiai Osztályán az esetek körülbelül felében E. coli tenyészett ki, amely arány magasabb, mint az észak-európai országokban és inkább megközelíti a dél-európai országokban észlelt 55%-os értéket. Az E. coli aránya az évek során csökkenő tendenciát mutat. A második leggyakoribb kórokozó osztályunkon az Enterococcus faecalis (2017-ben 26%). Arányának növekedése az endourológiai beavatkozások és húgyúti idegentestek elterjedésével magyarázható, amit figyelembe kell vennünk az antibiotikum-kiválasztáskor empirikus kezelések során.

A bakteriális antibiotikum-rezisztencia tekintetében ellentmondó eredmények születtek. A 2003–2010-es GPIU-vizsgálat során nem észleltek egyértelmű bakteriális rezisztencianövekedést a legtöbb antibiotikummal szemben, míg osztályunkon néhány antibiotikum vonatkozásában szignifikáns rezisztenciaemelkedést tapasztaltunk. Az E. coli ciprofloxacin-rezisztenciája szignifikánsan nőtt 19%-ról 25%-ra. Bár ezen érzékek alacsonyabbak, mint a GPIU-vizsgálatban észlelt arányok, mégis túl magasak ahhoz, hogy biztonsággal alkalmazzuk őket empirikus kezelés során. A K. pneumoniae ciprofloxacin-rezisztenciája szintén magasnak bizonyult, 26%-59% között ingadozott, ami megfelel a nemzetközi adatoknak. Az E. faecalis ciprofloxacin és levofloxacin rezisztenciája meghaladta az 47%, illetve 30%-ot. A P. aeruginosa ciprofloxacin-rezisztenciája csökkenő tendenciát mutat, 2017-ben 15%-os értéket ért el, viszont ez az eredmény nem tekinthető statisztikailag szignifikánsnak. Ezen adatok alapján a fluorokinolonok nem javasolhatók többé húgyúti fertőzések empirikus kezelésére régiónkban. A cefalosporinokkal szemben az E. coli rezisztenciája 20% alatt maradt. Ennek lehetséges oka a megváltozott antibiotikum-felhasználási stratégiánk, miszerint visszaszorítottuk a fluorokinolonok alkalmazását és csökkentettük a cefalosporinokét. Ennek ellenére, E. coli esetében szignifikáns rezisztencianövekedést tapasztaltunk ceftriaxonnal szemben, amely elérte a 12%-ot (p<0,0001), ezáltal 2017-re meghaladta az empirikus kezeléshez ajánlott 10%-os küszöböt. A K. pneumoniae cefalosporin-rezisztenciája igen magasnak bizonyult, ami megfelel a nemzetközi megfigyeléseknek. Negyedik generációs cefalosporinnal, a cefepimmel szemben a K. pneumoniae rezisztenciája 2012-ben elérte a 40%-ot. A K. pneumoniae magas rezisztenciájának hátterében feltételezhetően a multirezisztens, ESBL-pozitív K. pneumoniae arányának növekedése állhat (11).

Eredményeink alapján a cefalosporinok jó empirikusan választható antibiotikumoknak tekinthetők Gram-negatív húgyúti fertőzések kezelése során, de kerülendők abban az esetben, ha multirezisztens kórokozó gyanúja felmerül. Mivel az Enterococcus faecalis természetes rezisztenciával bír cefalosporinokkal szemben, húgyúti idegen testek jelenlétében a várható magasabb arányát figyelembe kell vennünk az empirikus antibiotikum-választás során. Meglepő tény, hogy nem észleltünk ceftriaxon- és ceftazidim-rezisztenciát a vizsgálati időszakban Proteus mirabilis esetében, ami a viszonylag alacsony Proteus mirabilis izolátumszámmal magyarázható (átlagosan 13-15 minta évente). A legtöbb kórokozó minimális rezisztenciát mutatott karbapenemekkel szemben, ugyanakkor a P. aeruginosa szignifikáns (p=0,004) rezisztencianövekedése aggodalomra adhat okot. A 2010-ben észlelt 6%-os imipenem rezisztenciája 2017-ben 19%-ra emelkedett. Az urológiai osztályokon világszerte növekvő karbapenem-rezisztenciáról a GPIU-vizsgálat és más nemzetközi vizsgálatok is beszámoltak (12).

A kórokozók többségének trimetoprim/szulfametoxazol, foszfomicin és nitrofurantoin antibiotikumokkal szemben mért rezisztenciája elfogadható mértékű volt az utóbbi években, annak ellenére, hogy ezen antibiotikumokat, gyakrabban alkalmaztuk enyhébb nem komplikált húgyúti fertőzések esetén fluorokinolonok és cefalosporinok helyett. Ezáltal ezek az antibiotikumok továbbra is hatékonyan helyettesíthetik a fluorokinolonokat, különösen nem komplikált alsó húgyúti fertőzések empirikus kezelése során. Gentamicint osztályunkon, toxicitása miatt, igen ritkán alkalmazunk. Ennek megfelelően a baktériumok gentamicin-rezisztenciája elfogadhatóan alacsony szinten maradt, kivéve K. pneumoniae esetén, ahol szignifikánsan emelkedő értékeket mértünk.

A GPIU eredményei alapján a hospitalizált betegek 9%-ánál alakul ki nozokomiális fertőzés. Ilyenkor gyakran multirezisztens kórokozó áll a fertőzés hátterében, amit az empirikus kezelés során, az antibiotikum megválasztásakor figyelembe kell vennünk. Ezért, amennyiben multirezisztens kórokozóra gyanakszunk, törekednünk kell arra, hogy a várható kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikumot válasszuk (pl.: karbapenemek, vagy anti-Pseudomonas aktivitással bíró béta-laktámok). Azt is figyelembe kell vennünk, hogy a legtöbb széles spektrumú antibiotikum, mint a fluorokinolonok és a cefalosporinok összefüggésbe hozhatók a Clostridium difficile fertőzések növekvő előfordulásával (13).

A 2010-es évet követő időszakra vonatkozó nemzetközi GPIU-vizsgálatok adatainak feldolgozása jelenleg is zajlik, amelyeknek a saját adatainkkal történő összehasonlítása a későbbiekben hasznos információval szolgálhat az antibiotikum-kezelési stratégiánk hatékonyságát illetően.

Vizsgálatunk korlátai
2010-ig, korlátozott adatmennyiséghez fértünk hozzá a mikrobiológiai laborból a számítógépes rendszer és az elektronikus adatbázis hiánya miatt. A 2010-es évtől kezdve az informatikai rendszer kiépítése jelentősen kiterjesztette az adatok feldolgozásának lehetőségeit. A mikrobiológiai adatgyűjtésből kifolyólag nem állnak rendelkezésre klinikai háttéradatok a tenyésztésekkel kapcsolatban (tünetmentes bakteriuria vagy tünetekkel járó húgyúti fertőzés). Mivel a K. pneumoniae természetes rezisztenciával bír ampicillinnel szemben, a 2005-ben észlelt 88%-os rezisztenciaarány tévesnek tekintendő.

Következtetés

Mivel a kórokozók helyi spektruma és antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája időben és földrajzi régiónként eltér, a helyi viszonyok felmérése rendkívül fontos, hogy megfelelő empirikus antibiotikum-kezelésben részesítsük a húgyúti fertőzésben szenvedő betegeket. A helyi rezisztenciaviszonyok ismerete megalapozza a megfelelő infekciókontroll és antibiotikum-kezelési stratégia felállítását. Kevésbé súlyos húgyúti fertőzések esetén szükségszerű a fluorokinolonok és cefalosporinok alkalmazásának visszaszorítása, illetve a helyi rezisztenciaviszonyok ismerete alapján, szűkebb spektrumú antibiotikumokkal történő helyettesítése.

References

1. Wagenlehner FM, Naber KG. Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future. European urology 2006; 49(2): 235–44. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.12.017

2. Cek M, Tandogdu Z, Naber K, et al. Antibiotic prophylaxis in urology departments, 2005-2010. European urology 2013; 63(2): 386–94. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.09.038

3. Wagenlehner FM, Bartoletti R, Cek M, et al. Antibiotic stewardship: a call for action by the urologic community. European urology 2013; 64(3): 358–60. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.044

4. Johansen TE, Cek M, Naber KG, et al. Hospital acquired urinary tract infections in urology departments: pathogens, susceptibility and use of antibiotics. Data from the PEP and PEAP-studies. International journal of antimicrobial agents. 2006; 28(Suppl 1): S91–107. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2006.05.005

5. Bonkat G PR BR, Bruyère F, et al. Urological Infections. In: EAU Guidelines London: European Association of Urology 2017; pp. 857–920.

6. Magyar A, Koves B, Nagy K, et al. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens between 2004 and 2015 in a tertiary care hospital in Hungary. Journal of medical microbiology 2017; 66(6): 788–97. https://doi.org/10.1099/jmm.0.000498

7. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2004. http://clsi.org/ [2016.03.14.].

8. EUCAST. EUCAST MIC Breakpoint Tables. Basel: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; 2011. https://www.eucast.org/ [2016.03.12].

9. Elhanan G, Sarhat M, Raz R. Empiric antibiotic treatment and the misuse of culture results and antibiotic sensitivities in patients with community-acquired bacteraemia due to urinary tract infection. The Journal of infection 1997; 35(3): 283–8. https://doi.org/10.1016/S0163-4453(97)93194-7

10. Sauer PF, Bueschen AJ, Vasconez LO. Lymphedema of the penis and scrotum. Clinics in plastic surgery 1988; 15(3): 507–11.

11. Tandogdu Z, Cek M, Wagenlehner F, et al. Resistance patterns of nosocomial urinary tract infections in urology departments: 8-year results of the global prevalence of infections in urology study. World journal of urology 2014; 32(3): 791–801.

12. Centers for Disease C, Prevention. Guidance for control of infections with carbapenem-resistant or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in acute care facilities. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2009; 58(10): 256–60.

13. McCusker ME, Harris AD, Perencevich E, Roghmann MC. Fluoroquinolone use and Clostridium difficile-associated diarrhea. Emerging infectious diseases 2003; 9(6): 730–3. https://doi.org/10.3201/eid0906.020385