2020-1 —- Full Articles
Beszámoló az urológiai fekvőbeteg-ellátásról a 2018-as adatok alapján
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.boszormenyinagyg.26
Authors:
Böszörményi-Nagy Géza dr.
Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Urológiai Osztály, Budapest (osztályvezető Böszörményi-Nagy Géza dr.)
Summary
A Kollégium, a Társaság és a Magyar Urológia folyóirat összefogásával végzett adatgyűjtést 2012-ben kezdtük újra, úgy, hogy az ez évi adatösszesítéssel már 7 év folyamatos adatszolgáltatásának eredményeit értékelhetjük. Maga az adatgyűjtés a korábban kidolgozott, egységes, elektronikus formában történik, így az értékelés gyorsabbá, könnyebbé vált. Az osztályok együttműködésének, az adatszolgáltató kollégák munkájának köszönhetően áll rendelkezésünkre tevékenységünk fontosabb mutatóinak és a műtéti statisztikánk összesítése. Köszönet érte valamennyi együttműködőnek. A Magyar Urológia folyóirat éves első számában hagyományosan beszámolunk az éves műtéti statisztikai adatok összesítéséről.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
A fekvőbeteg-intézmények száma változatlanul 37, a fontosabb adatok a korábbi év adataihoz hasonlóak, míg a case-mix indexünk tovább nőtt (1. táblázat).
Az átlagos ápolási napok értéke 2012 óta stabilizálódni látszik, az utóbbi két évben 3,7 nap (1. ábra).
A felső húgyúti kövesség miatt végzett beavatkozások száma a múlt évi adatokkal csaknem egyező, az ESWL-ek nagy száma változatlanul meghatározza az összes beavatkozások számát (2. ábra).
Az ESWL-esetek aránya az összes egyéb beavatkozásokhoz képest változatlanul 21%.
A percutan kőeltávolítások aránya csökkenő, az ureteroszkópiáké viszont – évről évre – növekvő tendenciát mutat az évek során.
Az urológiai laparoszkópos műtétek száma tovább növekedett, meghaladta a háromezret.
Szinte valamennyi laparoszkópos műtétből többet végeztünk, mint előző években (2. táblázat).
Növekedett a vesemegtartó műtétek nephrectomiához viszonyított aránya, folytatódik tehát a tendencia, egyre több vesét tudunk megtartani.
Csak kis mértékben, de csökkent a radikális prostatectomiák száma, az összműtéti szám változatlanul a lélektani 1000-es határ feletti (3. ábra).
Nem mutat növekedést a radikális cystectomiák száma, 308 műtét történt.
A vizeletelvezetések közül továbbra is szívesebben választottuk a Bricker-műtétet, az orthotop hólyagpótlások száma 2018-ban kissé növekedett (4. ábra).
Összesítve, az adatokból látszik, hogy az urológiai fekvőbeteg-ellátás minden nehézsége ellenére lassan, de a korszerű irányba halad.
Ami az immár hétéves adatgyűjtést és értékelést illeti, szólnunk kell annak hiányosságairól is.
Az adatbázisból hiányzik a szakrendelőkben, a magánellátásban végzett beavatkozások száma, nincs adatunk a szakmaidegen ellátásokról sem. Adatszolgáltatásunk hiányos a matrix osztályok növekvő száma miatt is, ahonnan sajnos nem kapunk meg alapvető adatokat, például a case-mix indexértékét. Az adatbázis nem nyilatkozik a betegszámról, azaz csak esetszámokat regisztrálunk. Ennek különösen a köves és a hólyagdaganatos betegek kezelésénél lenne jelentősége, hogy az újrakezelési arányokat megtudjuk.
Nem nyilatkozhatunk a szakmai minőségről és a költséghatékonyságról, bár indikátorok az adatokból meghatározhatók lennének.
A statisztikai adatok értéke ettől függetlenül óriási. Lehetőséget nyújtanak saját tevékenységünk értékelésére, megerősíthetik, vagy megkérdőjelezhetik mindennapos gyakorlatunkat. Hazai és nemzetközi adatok összevetése válik lehetővé, előadásainkban végre hazai adatokra is hivatkozhatunk, nemcsak külföldi epidemiológiai grafikonokra.
Remélhetőleg a munka folytatódik, és további adalékul szolgál urológiai tevékenységünk minél korszerűbb és hatékonyabb végzéséhez.
Örömmel számolok be viszont arról, hogy az Egészségügyi Szakmai Kollégium Urológiai Tagozatának ülésén 2019 novemberében két meghívottat köszönthettünk, a NEAK Főigazgató-helyettesét és a Semmelweis Egyetem Klinikai Központ Szakmai Irányítási és Szervezési Főigazgatóját. A finanszírozás újragondolását tervező két szakember elkérte statisztikai adatainkat, hogy abból tájékozódhassanak. Reménykedhetünk abban, hogy a szakmai grémium és az egészségügy vezetésének együttműködésével a finanszírozás szakmai és szakmapolitikai átgondolása, észszerű módosítása lehetőséget nyújt szakmai előrelépésre.
Százéves a 250 éves Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.romicsi.22
Authors:
Romics Imre dr., Nyirády Péter dr.
Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika, Budapest (igazgató: Nyirády Péter dr.)
Summary
Az osztály 2010-ben 90 éves volt. Akkor egy részletesebb összefoglalót adtunk közre. Egy könyvet is megjelentettünk angol és magyar nyelven „90 éves a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája” címmel.
A centenárium az élet minden területén egy kerek évforduló, megünneplésére évek óta készülünk.
Röviden ismertetjük az egyetem történetét, majd új dokumentumok, új szempontok figyelembevételével a klinika történetéről is beszámolunk.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
1. SEMMELWEIS – KORÁBBAN
PÁZMÁNY PÉTER – TUDOMÁNYEGYETEM
Kicsit vissza kell menni az időben, hogy Magyarország 1100 éves történetébe be tudjuk helyezni az egyetem történetét. Magyarország a X. században szerveződött állammá, és 1920-ig lényegében ugyanazok voltak a határai. Kivéve a XVI. és XVII. században, amikor az oszmán hódoltság miatt az ország három részre szakadt. Körülbelül a mai Magyarország területét foglalták el a törökök, Felső-Magyarország (Felvidék) szabad volt – jelentős Habsburg befolyással – és Erdély szintén önálló volt.
A lényeg, hogy az ország fővárosa, Buda török terület volt. A királyi udvar ezért Pozsonyba költözött és a kicsit több mint 150-éves oszmán jelenlét alatt Pozsony volt a főváros. Az ország második méltósága, a katolikus egyház feje Esztergom török elfoglalása miatt a felső-magyarországi Nagyszombatba költözött másfélszáz évre. (A törökök kiűzése után mind a király, mind a bíboros visszatért eredeti helyére, csak a parlament maradt Pozsonyban 1848-ig.)
Pázmány Péter kardinális volt, aki szorgalmazta, és valószínűleg finanszírozta is az egyetem létrehozását, 1635-ben. Mária Terézia királynő támogatásával az orvosi fakultást 1769-ben alapították. Az épület ma is megvan jó renovált állapotban. Az újraegyesült országban nem volt akadálya, hogy az egyetem Pozsonyból a fővárosba, Budára kerüljön alapítása után néhány évvel (1773). Majd Budáról pár évvel később a Duna másik oldalára, az akkor még a különálló Pest városába (1784). Ma is ott van.
A sok fakultással rendelkező egyetem neve az alapítóról Pázmány Péter Tudományegyetem volt 1948-ig. A kommunizmus idején az orvosi fakultást leválasztották és Budapesti Orvostudományi Egyetemnek hívták 1969-ig, amikor is felvette a Semmelweis nevet.
2. A KLINIKA ALAPÍTÁSÁNAK TÖRTÉNELMI ELŐZMÉNYE ÉS KÖRÜLMÉNYEI
Az urológiai betegségek egyidősek az emberiséggel. Az urológiai betegségek „kezelésének” története egész Európában több száz évre nyúlik vissza és jelentős irodalma van.
Az első jelentős magyar urológiai mű – még ha a kor szokásának megfelelően németül íródott is – Ivánchich Viktor „Blasensteinzerstrümmerung” című könyve 1842-ben. A következő jelentős mű urológustól, Antal Gézától már magyarul jelent meg 1888-ban „Hugyszervi bántalmak” címmel.
A XIX. században Magyarországon is sebészek látták el az urológiai betegeket; amennyire tudták. Egy nevet mindenképpen meg kell említeni, Balassa János egyetemi klinikaigazgató sebész nevét, aki húgycsőszűkületet, vesicovaginális fistulát operált az 1860–1870-es években éternarkózisban.
Mindenütt kialakultak olyan sebészek, akik egyre jobban specializálódtak az urológiai betegségekre. Épp Balassa utódja alatt, az egyetem Sebészeti Klinikáján Illyés Géza vezette az urológiai betegek ambulanciáját. Bőrgyógyászok foglalkoztak a venereológiás betegségekkel.
A századforduló után a Szt. János és a Szt. Rókus Kórházban is kialakult önálló urológiai osztály. A „békés, boldog” Ausztria–Magyarország, a Monarchia-idők hihetetlen gyors gazdasági, társadalmi, kulturális fejlődését az első világháború megállította.
A háború történetét ismerjük, milliók halála mellett milliók tértek haza kéz, láb nélkül, és minden más egyéb, pl. kismedencei sérüléssel. A nemi betegségek száma ugrásszerűen megnőtt. Ezért, az egyetem vezetése már 1916-ban foglalkozott azzal, hogy – más önálló új diszciplínák mellett, mint például radiológia, orr-fül-gége – önálló urológiai tanszék is szükséges. Számoltak a megnövekedett betegszámmal, amely több ágyat, osztályt kívánt. De elsősorban több képzett urológust, és képzőhelyet (egyetemi tanszék, képzők, egyetemi oktatók) valamint az urológia beépítését a curriculumba igényelt.
A háború kimenetele, a közép-európai történések, változások általános iskolai tananyag – legalábbis a közép-európai országokban. Az Osztrák–Magyar Monarchia szétesett. Magyarország 360 000 km2-es területe 93 000-re csökkent. Az északi rész Csehszlovákiához került, a Partium és Erdély Romániához (103 000 km2) a déli rész a Szerb–Horvát–Szlovén Királysághoz (később Jugoszlávia). Furcsa mód az ország nyugati része, az Őrvidék (Burgenland) Ausztriához.
A békediktátumot (amely a következő világháborút eredményezte) 1920. június 4-én írták alá a nagyhatalmak – rá két hétre, június 24-én megnyitotta kapuit a Pázmány Péter Tudományegyetem Urológiai Klinikája.
A békediktátum, és a háború okozta gazdasági és társadalmi nehézségek következtében szóba sem jött új épület építése. Ezért az egyetem a már 9 éve a Szt. Rókus Kórházban működő urológiai osztályt kinevezte egyetemi klinikává, az osztályvezető főorvost, Illyés Gézát professzorrá. Az osztály szerkezetét, felépítését, aktivitását legjobban a Magyar Kórházszövetség 1934-es kiadásában találhatjuk meg. Az olvasható, hogy van tanterem, könyvtár és sokféle folyóirat. De az egyetemi klinika létét legjobban az egyetem tanrendje bizonyítja és igazolja.
Az 1920 nyarán alapított klinika oktatása már az őszi curriculumba nyilvánvalóan nem kerülhetett be, ezért a sebészet keretén belül folyt az urológia tanítása. De az 1921-es tanrendben már szerepel; oktatás minden nap!
A színvonalat és az elismertséget bizonyítja az 1922 óta vezetett vendégkönyv, amiről korábban részletes dolgozatot írtunk (J Urol 2007; 178(2): 409–413.). Emlékeztetőül: csak az USA-ból 106 vendég jött a klinikára az utolsó békeévig (1939). A többi országból – véletlenül – ugyancsak 106. Összesen 212.
Illyés nemcsak a SIU-nak volt tagja, hanem azon kevés európai között volt, akik az Association of American Genital Surgeons, elit amerikai társaságnak is. Tiszteletbeli tagja volt az argentin urológus társaságnak is. Hazai elismerését jelentette az akadémiai tagság. Sőt ő lett az Akadémia Orvosi Osztályának elnöke is.
1936-ban a két egymás mellett levő belgyógyászati klinika közül az egyiket átadták az urológiának, így a klinika a „campuson” belülre került. Illyés 1941-ig vezette a klinikát, 1951-ben halt meg.
Utódja Minder Gyula (1895–1982), egykori tanítványa, aki a Szt. János Kórház főorvosa lett. Minder jól képzett urológus volt, már a 30-as években végzett transurethralis reszekciót.
Sokat publikált magyar, német, olasz, angol és francia nyelven. Az ő nevéhez fűződik a Magyar Urológia folyóirat alapítása és szerkesztése (1938). Igazgatói tevékenysége a háborús évekre tevődik (1942–1944), és bár 1944 őszéig Magyarországon nem volt front, ő maga távol tartotta magát a politikától, a háború a közhangulatra, ellátásra rányomta bélyegét. 1944 végén Svájcba utazott, Zürichben maradt, nem tért vissza.
A háború Magyarországon háromnegyed évig, Budapest ostroma jó másfél hónapig tartott. Súlyos károk keletkeztek az országban, a fővárosban és a klinikán is. A károkat lassan helyrehozták és 1946. év elején kinevezték az új tanszékvezetőt.
Babics Antal klinikaigazgató, 1902-ben született a Balatontól északra egy pék 9 gyermeke közül nyolcadiknak. Katolikus nevelésben részesült, bátyja pap lett, középiskoláját Győrben a bencéseknél végezte.
A vidéki fiú Budapestre került kollégiumba és az Orvosegyetemre. Először Illyés Géza fizetetlen asszisztense, majd első helyettese lett. 1936-37-ben másfél évet Berlinben töltött. 1941-ben Illyés Géza nyugdíjba ment, várhatóan Babics követte őt. A miniszter azonban másképp rendelkezett: a korábbi Illyés-tanítvány, a Szt. János Kórház urológus főorvosa, Minder Gyula lett a klinika második igazgatója. Babics katonaorvos lett majd 1946-ban tanszékvezető. De addig még sok minden történt.
Babics a társadalom alsó középosztályából származott, felesége egy Esterházy-grófné lett, Ilona. Az Esterházyak voltak a középkori Magyarország egyik legtekintélyesebb és leggazdagabb urai. Birtokaiknak nagy része 1920 után Csehszlovákiába és Ausztriába került.
Ők ketten azt vállalták – amiért (1944. október 15.) Horthy és kormánya eltávolítása után, és a 3-hónapos magyar-nemzetszocialista időben főbelövés járt –, hogy zsidó magyarokat, háború- és náciellenes személyeket és kommunistákat bújtattak. Néhányukból aztán a kommunista időben igencsak negatív szereplő lett. Egyikük később a magyar KGB hírhedt vezetője lett. Egy másik megmentett az 50-es évek belügyminisztere, az 1956-os forradalom leverője, 1988-ig a kommunista párt vezetője lett:
Kádár János. Ezt 1944-ben még nem lehetett tudni.
A pap testvér, grófi feleség mellett Babics pedigréjét az is rontotta, hogy a háború után a Kisgazdapártba lépett be és nem a Kommunista Pártba. Aztán később mégis beléptették.
Közben kétszer volt dékán, majd az 1956-os forradalom idején egészségügyi miniszter. Annak leverése után Kádár kirúgta a pártból.
Tekintélye, kiemelkedő szakmai teljesítménye, a vese nyirokkeringésével kapcsolatos tudományos munkája miatt 1974-ig, 72-éves koráig volt igazgató. Munkatársai közül sokan lettek osztályvezető főorvosok, illetve klinikaigazgatók.
Számtalan kitüntetést kapott. A Magyar Urológus Társaság örökös elnöke, az Osztrák és a Német Urológus Társaság tiszteletbeli tagja volt. A SIU-nak a 30-as évektől volt tagja.
A legnagyobb magyar tudományos-művészeti díj, a Kossuth-díj birtokosa, a Magyar Tudományos Akadémia rendes tagja volt. 90 éves korában hunyt el.
Vendégkönyve számtalan közép-kelet-európai és nyugat-európai vendég beírását tartalmazza.
Babicsot Balogh Ferenc követte (1916–2003), egykori tanítványa. Balogh már 1974-et megelőzően 11 évet töltött Pécsen, mint klinikaigazgató. A Babicsnál 16 évvel fiatalabb professzor újabb lendületet adott a klinikának. Rutinműtét lett TURP, TURTU. Lett izotóplaboratórium. A lokálban végzett műtéteket hamarosan felváltotta az intubációs és főleg az epidurális érzéstelenítés. Gyakoriak lettek a pyelon- és húgycsőplasztikai műtétek, elindult az urodinámiás vizsgálat, antiinkontinenciás műtétek, PCNL, URS.
Balogh jelentősen építette a nemzetközi kapcsolatokat. Szocialista relációban sokat utazott. Német tudása révén szívesen ment Németországba is. De járt az USA-ban és egyszer a Szovjetunióban is.
Legfontosabb nemzetközi szerepe, hogy az EAU alapító tagja és 1986-ban Budapesten megszervezte az EAU-kongresszust, ami Közép-Kelet-Európában azóta sem volt.
A klinika élén 1986-től Frang Dezső állt (1932–). Ő szintén Babics-tanítvány volt, és ugyancsak Pécsen volt klinikaigazgató Balogh után egy évtizedig. Igazgatói periódusa (1986–1997) nagyobb részt a rendszerváltozás utáni időszakra esett. Bár az nem történt meg egy nap alatt. Kapitalizálódott az egészségügy és a gyógyszeripar is. Jöttek a cégek műszer- és gyógyszerkínálataikkal, elindultak a gyógyszervizsgálatok, és szponzorálással egyre több urológus került ki nemzetközi kongresszusokra, EAU-ra. Ez nem egyirányú út volt, jöttek külföldi kollégák is Magyarországra, közös tudományos projektek indultak. Igazgatása alatt nőtt az endoszkópos veseműtétek száma. Az előrehaladott hólyagdaganatok eseteiben bevezetésre került a radikális cystectomia és az orthotopikus hólyagpótlás. Kiteljesedtek az urodinamikai vizsgálatok és a női inkontinencia sebészeti megoldásai. Az urológiai sebészeti tevékenység mellett az 50-es évektől 1997-ig a klinika keretén belül működött az ország legnagyobb hemodialízis osztálya. Az 1984-ben indult klinikaátépítés, a külsejét meghagyva 1990-re befejeződött. Született több PhD is.
1997-ben Romics Imre, (1947–) mint korábban Balogh és Frang, konkurens nélkül kapta meg a tanszéket. Előtte mindössze 1974-től csak a 3-éves németországi és 1995 és 1997 között az Irgalmasoknál töltött kétévi főorvosi funkció miatt volt távol az egyetemtől. Tevékenységét mindvégig befolyásolta a németországi munka, az ott tapasztaltak, az ottani munkastílus és szervezettség. Az 1980-as évek elejétől a nemzetközi kapcsolatok is lassan kiszélesedtek 1983-ban Bob (Robert) Myers a Mayo Klinikáról – a radikális prostatectomia akkori pápája – kezdte a látogatók sorát. Lett barát az 1975-ös drezdai és az 1977-es prágai tanulmányútból is. Az 1984-es 3-hónapos tartózkodás Bonnban nyitotta meg igazán a sort. Még a politikai változások előtt tartott rendszeres osztrák–magyar közös kongresszusok révén is szaporodtak a barátok. A rendszerváltozás, 1990 után lehetőség nyílt többet utazni és kapcsolatokat építeni. Magyarok számára elsősorban a német kongresszusok és az EAU-kongresszusok voltak a célpontok.
Az 1990-es és a 2000-es évek elejének gazdasági helyzete nagy beruházásokat nem tett lehetővé, de ultrahangok, új műtőasztalok és műtőlámpák, endoszkópok, egy tanterem, az egész műtőtraktus (5 műtő) és intenzív osztály légkondicionálóval való ellátása, majd laparoszkóp beszerzése, andrológia és az urodinámiás labor modern Dysa-géppel való felszerelése jelentős előrelépést jelentett.
Romics nevéhez fűződik a PSA magyarországi bevezetése, elterjesztése, az első prosztataszűrést is ő szervezte. 2000 óta elsőként és jelenleg is egyetlenként a klinikának onkoterápiás részlege is lett, később 3-4 urológus és onkológus szakorvossal. 2004-ben alapította az Uroonkológia c. folyóiratot jelentős nemzetközi szerkesztőbizottsági tagsággal 11 éven át. 2009-ben alapította a Magyar Uroonkológiai Társaságot, amelynek elnökségét 2017-ben adta át utódjának. 2015-ben az ESOU (European Society of Oncological Urology) Életműdíjjal jutalmazta.
2006-ban az EBU továbbképző centrumnak certifikálta a klinikát, majd ezt kétszer meghosszabbította, legutóbb 2016-ban. Romics 1999-től az EUSP EAU (röviden: ösztöndíjbizottság) bizottság tagja volt, egyedül Közép-Kelet-Európából két cikluson át, csakúgy, mint az ESU (European School of Urology) vezetőségének. 2000 óta tagja az EAU History Office-nak. Tiszteletbeli tagja az EAU-nak, a DGU-nak (Német Urológus Társaság), valamint a cseh, szlovák, lengyel, osztrák és román urológus társaságnak, a horvát orvosszövetségnek.
2001-ben Marbergerrel együtt szervezték az EAU Regionális Office ernyője alatt az első CEM-et (Central European Meeting), majd 2005-ben az ötödiket. 2010-ben az AAEU (Association of Academic European Urologists) kongresszusát szervezte meg Romics Imre, egy évvel később egy nemzetközi andrológus kongresszus mellett (szervezte Kopa Zsolt) az 5. Nemzetközi Urológiatörténeti Kongresszust. A 90 éves évfordulót megtisztelte PA Abrahamsson, az EAU főtitkára is. Kétnyelvű könyvet is adtunk ki.
Nagysikerűek a mai napig a FUN-ok. Romics Imre utódja, Nyirády Péter, 2020-ban már a 33.-at szervezi. Mindig februárban (beceneve urofarsang), mindig másfél napos és mindig 3 külföldi előadóval. Így aztán több tucat európai előadót láttunk már vendégül, de voltak meghívottak az USA-ból is.
Romics tagja volt a Semmelweis Egyetem szenátusának, kétszer is elnöke a kollégiumnak.
2012-ben, a törvények szerint 65 éves korában átadta a klinikát korábbi munkatársának Nyirády Péternek. Nyirády pályázat útján szintén konkurens nélkül nyerte el a tanszékvezetői posztot.
Nyirády Péter 1971-ben született és 1995-ben végzett. 2000-ig a főváros gyermekkórházának urológiai osztályán dolgozott. 2000-ben az EUSP segítségével egy évre Londonba jutott, a Great Ormond Street Hospitalba, ahol kísérletes munkával elkészítette PhD-tézisét majd azt Budapesten 2003-ban megvédte. London után az Urológiai Klinikán kezdett dolgozni. Az urológia minden területét művelte, ő kezdte a laparoszkópos műtéteket és jártasságot szerzett a húgycső és külső genitáliák plasztikai műtéteiben. 2009-ben a klinika igazgatóhelyettese, 2011-ben professzor lett. Ez évben védte meg a Magyar Tudományos Akadémián MTA doktori téziseit is.
2012. július 1. óta vezeti nagy lendülettel a klinikát. Bár a 2010-ben pozitívan változott politikai és főleg növekvő gazdasági helyzet is segített, ambíciója nélkül nem fejlődött volna ennyit a klinika. Megnőtt a műtéti szám, átépítések folytak az andrológiai, urodinámiás laboratóriumban, műszerek széles skálája érkezett, megnőtt a felső üregrendszeri endoszkópos, laparaszkópos, andrológiai mikrosebészeti és radikális tumorműtétek száma. Ablakok, ajtók cseréje és számos építési változás is történt.
Újra van kutatólaboratórium öt munkatárssal, széles nemzetközi együttműködéssel.
Folytatja a FUN-okat és az Uroonkológus Kongresszusokat, de újabb továbbképző tanfolyamokat szervez számos témakörben.
Működése alatt hosszabbította meg az EBU certifikációját és közben az andrológiai tevékenység is európai elismerést kapott. Az EAU EUSP és az EAU ACME akkreditációs bizottságának tagja. Az Egyetemen a szenátus és a klinikai bizottság tagja, valamint a továbbképzésért felelős intézet vezetője.
Rendszeres előadó a Semmelweis Egyetem hamburgi Asklepios társegyetem urológiai klinikáján.
Tovább szélesíti a klinika nemzetközi kapcsolatait, az AUA-n létrehoztak egy USA–magyar–lengyel rendszeres szimpóziumot, amelyet évente rendeznek meg. A lengyel urológus társaság tiszteletbeli tagja.
Nagy súlyt helyez a klinika szociális és sportéletére. Bicikli- és futóversenyeken vesz részt, harcosa az egészséges életnek.
2020-ban ünnepli a klinika, a magyar és az európai urológus társadalom a klinika alapításának 100. évfordulóját. Nyirády Péter régen készül erre, a kész forgatókönyv szerint mindnyájunk számára emlékezetes lesz az ünnepség 2020. május 22-én, amely egy időben lesz a Magyar Uroonkológus Társaság
X. kongresszusával.
The role of transurethral microwave thermotherapy in the treatment of male non-neurogenic lower urinary tract symptoms
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.pytela.19
Authors:
Pytel Ákos dr.
Pécsi Tudományegyetem ÁOK KK, Urológiai Klinika, Pécs (igazgató: Szántó Árpád dr.)
Summary
Introduction: In the treatment of the lower urinary tract symptoms of various aetiology and origin, several approaches are used. For the past 40 years several data have been published regarding transurethral thermotherapy.
Material and methods: A literature search was performed for review articles and guidelines relevant to transurethral thermotherapy. Published data in BPH/LUTS and chronic abacterial prostatitis/CPPS were analysed respectively. Published data about special indication field (frail elderly population, and young population with priority desire for sexual function preservation) were analysed.
Results: Regarding the published data transurethral thermotherapy was well tolerated, effective and safe treatment option in BPH/LUTS and in chronic abacterial prostatitis/CPPS patients as well. Thermotherapy could be offered for frail elderly population and for patient with special desire for sexual function preservation as well.
Conclusion: High energy transurethral microwave therapy with proper indication is a minimal invasive, safe, effective procedure adherent to relevant guidelines in the treatment of the non-neurogenic lower urinary tract symptoms in male.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
Összefoglalás
Bevezetés: A számos különböző etiológiájú és természetű alsó húgyúti tünetek miatt, több kezelési eljárás áll rendelkezésünkre. Az 1980-as évek óta számos tanulmány foglalkozik a transurethralis termoterápia hatékonyságával.
Anyag és módszer: Irodalmi kutatást végeztünk, ahol átfogó közleményeket és hatályos szakmai irányelveket kerestünk, amelyek a transurethralis termoterápiával foglalkoztak. BPH/LUTS-ban, illetve krónikus abakteriális prostatitis/CPPS-ben alkalmazott kezeléseket illető közleményeket külön bontva vizsgáltuk, valamint külön vizsgáltuk a speciális indikációs területeken (idős, polymorbid populáció, valamint fiatal, a szexuális funkciót prioritásként kezelő populáció) szerzett tapasztalatokat.
Eredmények: A rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján mind a két, külön vizsgált betegségcsoportban jól tolerálható eredményes kezelésnek tarthatjuk a magas energiájú transurethralis termoterápiát. Idős polymorbid, sebészeti beavatkozásra alkalmatlan betegeknél, valamint fiatal, a szexuális funkciót prioritásként tekintő betegeknél is ajánlható minimál invazív eljárás a termoterápia.
Következtetés: A magas energiájú transurethralis mikrohullámú kezelés, a megfelelő kivizsgálási algoritmusok után felállított helyes indikációval végezve, biztonságos, jól tolerálható, effektív, a hatályos európai és amerikai irányelveknek megfelelő kezelésnek számít, a férfiak nem neurogén eredetű alsó húgyúti tüneteinek kezelésében.
Bevezetés
Férfiak alsó húgyúti tüneteinek hátterében számos különböző etiológiájú és természetű eltérés állhat, és ezek igen nagyszámú beteget érinthetnek. Nem meglepő hogy számos gyógymód (viselkedésterápia, gyógyszeres kezelés, minimál invazív és invazív sebészi eljárás) került bevezetésre az urológiai praxisban. Az 1980-as évek óta számos tanulmány és klinikai vizsgálat foglalkozott az akkor még benignus prosztatahiperpláziának (BPH), illetve krónikus prostatitisnek, később alsó húgyúti tünetegyüttesnek (LUTS), illetve krónikus kismedencei fájdalomnak (CPPS) nevezett kórképek esetében a transurethralis mikrohullámú kezelés (TUMT) hatékonyságával. Kezdetben alacsony energiájú mikrohullámú transurethralis kezelést alkalmaztak és hypertermiaként definiálták a beavatkozást, majd a hatékonyság növelése érdekében kifejlesztésre kerültek a magas 50 W feletti energiájú készülékek (1–5).
Anyag és módszer
Irodalmi kutatást végeztünk (PubMed Search), ahol keresési szűrésben a transurethralis termoterápia, biztonság, hatékonyság, BPH, LUTS, krónikus abakteriális prostatitis, CPPS, szexuális funkció kulcsszavakat adtuk meg. Átfogó közleményeket és hatályos szakmai protokollokat, irányelveket kerestünk. Az eredmények alapján külön bontva vizsgáltuk a BPH/LUTS és a krónikus prostatitis/CPPS indikációjú kezeléseket, valamint a módszer minimál invazivitásából adódóan vizsgáltuk speciális indikációs területről (idős polymorbid, valamint a szexuális funkciót prioritásként kezelő beteganyag) származó adatokat.
Eredmények
Transurethralis mikrohullámú kezelés és BPH/LUTS
Legtöbb klinikai tapasztalat és tanulmány BPH/LUTS kezelése során alkalmazott TUMT-ról áll rendelkezésünkre. Legátfogóbb képet Hoffmann és munkatársai, illetve Wilhelm közleményeiből kaphatunk (6, 7). 15 randomizált, prospektív tanulmány metaanalízisét végezték el, ahol a TUMT hatékonyságát álkezeléssel, transurethralis prosztatareszekcióval (TUIRP), illetve alfa-blokkoló kezeléssel hasonlították össze. Végkövetkeztetésként a metaanalízisek alapján bizonyítottnak látták, hogy a TUMT hatékony és biztonságos BPH kezelésében. A metaanalíziseknek is köszönhetően 2013-ban az Európai Urológus Társaság (EAU) magas bizonyítékszint (1a evidencia) mellett, A-szintű ajánlással fogalmazta meg, hogy a TUMT a TURP-vel öszzehasonlítható, annál kisebb morbiditású kezelésnek számít nem neurogén LUTS/BPH-ban (8). Bár a későbbi verziója az európai irányelveknek nem tesz sem pro, sem kontra állásfoglalást, azonban az Amerikai Urológus Társaság (AUA), irányvonalaiban BPH kezelési opcióként jeleníti meg a TUMT-t mind a mai napig (9). Mynderse és munkatársai BPH okozta alsó húgyúti tünetek miatt végzett TUMT hosszú távú hatékonyságáról számolnak be (10). Ötéves multicentrikus, prospektív tanulmányuk alapján a kezelés tartósnak, hatékonynak és biztonságosnak bizonyult.
Transurethralis mikrohullámú kezelés és krónikus abakteriális prostatitis, kismedencei fájdalomszindróma (CP/CPPS)
Bár a krónikus prostatitis, összehasonlítva a prosztata más betegségeivel, alulreprezentált az irodalomban, ennek ellenére számos közlemény foglalkozik a TUMT hatékonyságával prostatitis és kismedencei fájdalomszindróma kezelésében. BPH-indikációval szemben, ebben az indikációban hypertermiaként definiált
42-44 °C fokos célhőmérsékletű és magasabb energiával, magasabb 45-50 °C hőmérsékleten történő kezelésekről is van adatunk (11). A kezdeti közlemények már hypertermia esetén is jelentős, 75%-os tüneti javulásról számolnak be (12), Nickel és munkatársai randomizált kettős vak, álkezeléssel összehasonlított TUMT-kezelés során 50%-os tüneti javulást demonstráltak közleményükben (13). A későbbi magas energiájú készülékekkel végzett kezelésekkel végzett tanulmányok alapján a hatás fokozható volt, és az eredmények tartósak, 12 hónap után is fennálltak (14). Kastner és munkatársai randomizált prospektív tanulmánya során konzervatív terápiára refrakter, minimum 3 hónapig fennálló tünetek mellett végezték el a magas energiájú TUMT-kezelést (15). A vizsgálatba bevont betegeknél egy évvel a kezelés után a tüneti értékek (NIH-CPSI score) 51%-os, a fájdalomértékek 60%-os, és az életminőség 47%-os javulásáról számoltak be. A hatékonyságot igazoló adatok alapján az EAU a CP/CPPS-sel foglakozó hatályos irányelvébe a TUMT-t mint kezelési opciót szerepelteti (16).
Transurethralis mikrohullámú kezelés indikációinak különleges aspektusai
Az alsó húgyúti tünetek kezelésében bevethető eljárások közül számos jelentős morbiditással jár és vagy a beteg általános állapota, vagy egyedi preferenciái alapján nem alkalmazható. Saiz és munkatársai sebészi beavatkozásra alkalmatlan, idős katétert viselő populáción végzett TUMT-kezelésről számoltak be (17). Magas energiájú kezelés után 6 hónappal a betegek 77%-a volt katétermentes, ez a szám a 26-hónapos átlagos nyomonkövetési idejű tanulmány lezárásakor 63%-ra csökkent. A BPH sebészi kezelésének gyakori velejárója a szexuális funkciókat érintő hátrányos következmény (18). Frieben és munkatársai 4 TURP és TUMT hatékonyságát és szövődményeit vizsgáló tanulmányt találtak, ahol a vizsgált paraméterek között szexuális funkciófelmérés is történt (19). A tanulmányok analízise alapján a TUMT szexuális funkcióra gyakorolt negatív hatása szignifikánsan kisebb volt, mint a transurethralis reszekciónak.
Megbeszélés
A prosztata mikrohullámú transurethralis kezelésével közel 4-évtizedes tapasztalattal rendelkezünk. A hosszú távú adatok és széles körű felhasználás alapján az elmúlt évtizedben kikristályosodni látszik a férfiak alsó húgyúti tüneteinek kezelésében betöltött szerepe. Bizonyítást nyert, hogy a magas energiájú, magas célhőmérsékleten végzett termoterápia effektívebb, mint az alacsonyabb hőmérsékleten végzet hypertermia, ugyanakkor a hőmérséklet emelése a szövődményarányt nem rontja. Magas bizonyítékszint alapján tartós, biztonságos kezelésnek számít az LUTS/BPH és CP/CPPS kezelésében. A terápiás siker kulcsa a TUMT esetében is, hasonlóan más terápiás opciókhoz, a jó indikáció felállítása. Ehhez a hatályos irányelvek szerinti kivizsgálási protokollokhoz kell ragaszkodni, még akkor is, ha minimál invazív eljárásról van szó. A rendelkezésünkre álló irodalmi adatok alapján az ideális beteg a 100 ml-nél kisebb térfogatú, szignifikáns középlebennyel nem rendelkező prosztata melletti, nem neurogén alsó húgyúti tünetekben szenvedő beteg, akinek alsó húgyúti obstrukciója nem haladja meg a III. stádium kritériumait. Speciális indikációval komorbiditásai, életkora alapján invazív sebészeti beavatkozásra alkalmatlan betegeknél megkísérelhető alternatíva a katétermentesítésre. Ez mellett a beteg egyedi preferenciája esetén, amikor a szexuális funkciónak a prezervációja a prioritás, javasolt terápiás opció a TUMT.
Következtetés
A magas energiájú transurethralis mikrohullámú kezelés, a megfelelő kivizsgálási algoritmusok után felállított helyes indikációval végezve, biztonságos, jól tolerálható, effektív, a hatályos európai és amerikai irányelveknek megfelelő kezelésnek számít, a férfiak nem neurogén eredetű alsó húgyúti tüneteinek kezelésében.
Támogatás
A közlemény az Uro-Clin Kft. támogatásával jelent meg.
References
1. Blute ML, Lewis RW. Local microwave hyperthermia as a treatment alternative for benign prostatic hyperplasia. J Androl 1991; 12: 429–434.
2. Laguna MP, Muschter R, Debruyne FMJ. Microwave thermotherapy: historical overview. J Endourol 2000; 14: 603–610. https://doi.org/10.1089/end.2000.14.603
3. Larson TR, Blute MR, Bruskewitz RC, et al. A high-efficiency microwave thermos ablation system for the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, sham-controlled, prospective, double-blind, multicenter clinical trial. Urology 1998; 51: 731–742. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(97)00710-3
4. Roehrborn CG, Preminger G, Newhall P, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia with the Dornier Urowave: results of a randomized, double-blind, sham-controlled trial. Urology 1998; 51: 19–28. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(97)00571-2
5. Targis System Instruction for Use and User Manual. Minneapolis: Urologix 2010.
6. Hoffman M, Monga M, Elliott SP, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004135.pub3/ abstract
7. Wilhelm K. Benigne Prostatahyperplasie: Möglichkeiten der Mikrowellenthermotherapie Urologe 2018; 57: 1366–1369 https://doi.org/10.1007/s00120-018-0779-z
8. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urology 2013, 64: 118–140. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.03.004
9. Foster HE, Dahm P, Kohler TS, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2019 J Urol 2019; 202: 592–598 https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000319
10. Mynderse LA, Roehrborn CG, Partin AW, et al. Results of a 5-Year Multicenter Trial of a New Generation Cooled High Energy Transurethral Microwave Thermal Therapy Catheter for Benign Prostatic Hyperplasia J Urol 2011; 185: 1804–1810. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.054
11. Zeitlin SI. Heat therapy in the treatment of prostatitis. Urology 2002; 60 (Suppl): 38–40. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(02)02385-3
12. Mené MP, Ginsberg PC, Finkelstein LH, et al. Transurethral microwave hyperthermia in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Am Osteopath Assoc 1997; 97: 25–30. https://doi.org/10.7556/jaoa.1997.97.1.25
13. Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 1996; 155: 1950–1954. https://doi.org/10.1097/00005392-199606000-00036
14. Parker J, Buga S, Sarria JE, et al. Advancements in the Management of Urologic Chronic Pelvic Pain: What is New and What Do We Know? Curr Urol Rep 2010; 11: 286–291. DOI 10.1007/s11934-010-0121-9 https://doi.org/10.1007/s11934-010-0121-9
15. Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, et al. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis-results of pilot study after 1 year. Urology 2004; 64: 1149–1154. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.07.016
16. Engeler D (Chair), Baranowski AP, Berghmans B, et al. EAU Guidelines on chronic pelvic pain 2019. https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain
17. Saitz TR, Conlin MJ, Tessier CD, et al. The safety and efficacy of transurethral microwave therapy in highrisk catheter-dependent men Turk J Urol 2019; 45(1): 27–30. DOI: 10.5152/tud.2018.09622 https://doi.org/10.5152/tud.2018.09622
18. Marra G, Sturch P, Oderda M, et al. Systematic review of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia surgical treatments on men’s ejaculatory function: Time for a bespoke approach? Int Journal of Urology 2016; 23: 22–35. doi: 10.1111/iju.12866 https://doi.org/10.1111/iju.12866
19. Frieben W, Lin HC, Hinh PP, et al. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review Asian Journal of Andrology 201; 12: 500–508. https://doi.org/10.1038/aja.2010.33
Summary of the latest American Association of Urology Guidelines on the treatment and prevention of recurrent cystitis
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.magyara.11
Authors:
Magyar András dr., Tenke Péter dr.
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Urológiai Osztály, Budapest (osztályvezető: Tenke Péter dr.)
Summary
During the last few decades the diagnostics, treatment and prevention of recurrent cystitis has been improved due to the additional insights into its pathophysiology, conduction of well-designed studies and development of international strategies in order to reduce the increasing antibiotic resistance and in proper antibiotic use. Our summary includes the latest American Association of Urology Guidelines on the treatment and prevention of recurrent uncomplicated cystitis. These guidelines aim to aid physicians in the evaluation and management of patient with recurrent cystitis and outline the importance of the proper antibiotic use and the latest strategies to reduce the antibiotic resistance.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
Összefoglalás
Az utóbbi évtizedekben a hólyaghurut diagnosztikája, kezelése és a visszatérő hólyaghurut hosszú távú megelőzése nagymértékben fejlődött, ami többek között a húgyúti fertőzésekkel kapcsolatos patofiziológiai ismereteink bővülésének, a kórokozók növekvő antibiotikum-rezisztenciájának visszaszorítására irányuló nemzetközi stratégiák elterjedésének és a megfontolt antibiotikum-felhasználásra ösztönző irányelvek kidolgozásának köszönhető.
Összefoglaló közleményünk célja az Amerikai Urológus Társaság visszatérő nem komplikált hólyaghurut kezelésével kapcsolatos legújabb ajánlásainak ismertetése és elemzése. Az irányelvek segítségül szolgálnak a visszatérő hólyaghurut megfelelő diagnosztikájához, kezeléséhez, kiemelt hangsúlyt fektetnek a nem megfelelő antibiotikum-kezelési módszerek és az antibiotikum-rezisztencia visszaszorításának aktuális lehetőségeire.
1. Bevezetés
A visszatérő hólyaghurut a betegek korától, szociális státuszától és képzettségétől függetlenül rendkívül gyakran fordul elő, ezért jelentős egészségügyi és anyagi terhet von maga után. A nők 60%-a tapasztal akut bakteriális cystitist élete során (1). Azoknál a betegeknél, akiknél legalább egyszer kialakult, 20-40% eséllyel várható a betegség megismétlődése. A kiújulást tapasztalók 25-50%-ánál további visszatérő epizódok várhatók.
Célunk a hólyaghurut-kezelés korszerű módszereinek bemutatása és a nem antibiotikum-alapú komplex kezelési stratégiák ismertetése az Amerikai Urológus Társaság (AUA) legújabb, 2019-ben megjelent irányelveinek tükrében (2).
2. Definíciók
- Akut bakteriális cystitis: vizelettenyésztéssel bizonyított heveny hólyaghurut (azaz kimutatható a tünetekkel összefüggésbe hozható patogén baktérium jelenléte). A tünetek legtöbbször dysuria, sürgető ingerek, gyakori vizelés, vérvizelés, új, vagy rosszabbodó inkontinencia formájában jelentkeznek.
- Nem komplikált hólyaghurut: a hólyaghurut nem komplikált, amennyiben a hátterében nem állnak fenn úgynevezett komplikáló tényezők, amelyek képesek megnövelni a húgyúti fertőzés kialakulásának esélyét, vagy csökkenthetik az alkalmazott kezelés hatékonyságát.
- Komplikáló tényezők: ide tartoznak a húgyúti traktus anatómiai, funkcionális rendellenességei (pl.: kő, diverticulum, neurogén hólyag), illetve komplikáltnak tekinthetők a multirezisztens kórokozó által okozott fertőzések, vagy immunszupprimált betegeknél jelentkező infekciók.
- Visszatérő hólyaghurut: fél éven belül kétszer, vagy egy év alatt háromszor kiújuló cystitis. Azok a betegek, akiknél a betegség rövid időn belül (<2 hét) kiújul, további urológiai kivizsgálást igényelnek (képalkotók, cisztoszkópia, vagy egyéb urológiai vizsgálatok).
Fontos kiemelni a tünetmentes bakteriuria fogalmát, amelynek megállapítása a kezelés szempontjából lényeges. Jelentőségét lentebb külön részletezzük. - Antibiotikum okozta kollaterális károsodás: az antibiotikum-kezelés káros ökológiai hatásait foglalja magában. Ide tartozik a beteg normál bakteriális flórájának a megváltozása, a multirezisztens kórokozók szelekciója, kolonizációja és a kórokozók patogenitásának fokozódása (3).
3. Tünetek, diagnózis
A dysuria, hüvelyi váladékozás és irritáció jelei nélkül, 90%-os pontossággal utal a hólyaghurut jelenlétére. Azonban idősebb korban kevésbé specifikus tünetek jellemezhetik a betegség fennállását.
A hólyaghurut típusosan a tünetek megfelelő kiértékelésével ismerhető fel. A végleges diagnózis vizelettenyésztéssel igazolható. A hólyaghurut hátterében leggyakrabban kimutatott kórokozó az Escherichia coli baktérium (75-95%), de esetenként egyéb patogén (pl.: Enterobacteriaceae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, vagy Staphylococcus saprophyticus) is okozhatja (2, 4). Klasszikus definíció szerint a hólyaghurut esetében klinikailag szignifikáns bakteriuriának a 105 CFU/ml feletti csíraszám tekintendő, bár ez a mai napig viták tárgyát képezi. Hólyaghurutos betegeknél vizeletüledék-vizsgálattal pyuria, vagy haematopyuria mutatható ki (2, 5).
4. Az akut hólyaghurut korszerű kezelésének jelentősége, háttere és alapelvei
4.1. Kulcsfontosságú a helyes antibiotikum-felhasználási szemlélet kialakítása
Az utóbbi 20 évben a baktériumok rezisztenciája az antibiotikumokkal szemben drámaian megnőtt. Világszerte megfigyelhető az kiterjedt spektrumú béta-laktamáz (ESBL) termelő multirezisztens kórokozók elterjedése, nemcsak komplikált húgyúti fertőzéseknél, de már egyszerű cystitises betegeknél is. A rezisztencianövekedéshez jelentősen hozzájárul a hólyaghurut antibiotikum-kezelése, hiszen napjainkban az antibiotikum-felírások egyik leggyakoribb indikációját a heveny nemkomplikált hólyaghurut képezi. Míg a fluorokinolonok alkalmazása főként a Gram-negatív bacillusok fluorokinolon rezisztenciájának növekedésével és a methicillin-reszisztens Staphylococcus aureus elterjedésével hozható összefüggésbe, addig a széles spektrumú cefalosporinok alkalmazása leginkább a vankomicinrezisztens Enterococcus, ESBL-termelő K. pneumoniae, b-laktám-rezisztens Acinetobacter és Clostridium difficile arányának növekedéséhez járul hozzá (2, 3).
A katasztrófa elkerülése céljából egyre erősödő nemzetközi összefogás vette kezdetét, kidolgozásra kerültek és napjainkban egyre fontosabb szerepet töltenek be az úgynevezett antibiotikum stewardship programok, amelyek célja az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának lassítása, megakadályozása, amit elsősorban a helytelen antibiotikum-felhasználás visszaszorítása, a széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásának csökkentése és a szakmai irányelvek betartásának ösztönzése által kívánnak elérni (6).
A visszatérő hólyaghurut kezelése során az orvosok hajlamosabbak eltérni az irányelvektől (7). Sajnos gyakran előfordul, hogy az kezelőorvos, illetve sokszor maga a beteg a saját döntése alapján meghosszabbítja az antibiotikum-kezelést, szélesebb spektrumú antibiotikumra vált, vagy növeli a dózist, holott ezeknek a módszereknek a hatékonyságára nem áll rendelkezésre megfelelő szintű evidencia. Ezek a stratégiák azon kívül, hogy hatástalanok, potenciális veszélyt hordoznak magukban a betegre, közösségre nézve és szembemennek a stewardship programok elveivel (2).
Az antibiotikum-rezisztencia földrajzilag jelentős változatosságot mutathat, ezért a helyi rezisztenciaviszonyok ismerete és évente történő folyamatos felmérése elengedhetetlen a megfelelő kezelési stratégia megtervezése szempontjából. A kezeléshez, a helyi rezisztenciaviszonyok figyelembevételével, olyan antibiotikum kiválasztására kell törekednünk, amely a lehető legkevésbé károsítja a beteg saját bélflóráját, vagy hüvelyflóráját.
A túlkezelés elkerülése érdekében ismernünk kell azokat az állapotokat, amikor antibiotikum adására nincs szükség. Ezért fontos különbséget tennünk a heveny hólyaghurut és a tünetmentes bakteriuria között. Míg az előbbi antibiotikum-kezelést igényel, az utóbbit csak speciális esetekben szabad antibiotikummal kezelni. Az aszimptomatikus bakteriuria kezelésével kapcsolatosan kimutatták, hogy az antibiotikum adása növeli a rezisztenciát, a pyelonephritis kialakulásának esélyét és rontja a betegek életminőségét a kezeletlen betegekhez képest.
Visszatérő hólyaghurut esetén törekednünk kell a tenyésztéses vizsgálat alapján történő célzott antibiotikum-kezelésre, hiszen ily módon csökkenthető a húgyúti fertőzésekkel kapcsolatos hospitalizációk száma és az esetleges intravénás antibiotikumok adásának igénye. A tenyésztéses vizsgálat ezen kívül segít a megfelelő antibiotikum kiválasztásában, különösen abban az esetben, ha a kezdeti empirikus kezelés hatástalannak bizonyult, ezáltal csökkenthetjük az úgynevezett, antibiotikumok okozta kollaterális károsodást.
Általában az E. coli magas érzékenységet mutat nitrofurantoinnal és foszfomicin antibiotikumokkal szemben, amelyek csak minimális mértékben befolyásolják a bélflórát.
Ezzel ellentétben a bélflórára kifejezettebb hatást gyakorló antibiotikumok, mint a fluorokinolonok és trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX), jelentős mértékben károsítják a bélflórát és hozzájárulnak az antibiotikum-rezisztencia kialakulásához (2, 8). Az antibiotikumok elhúzódó, intermittáló szedése, különösen idősebb betegeknél, megnöveli a káros mellékhatások előfordulását. Ide sorolhatók az allergiás reakciók, gyógyszer-toxicitás, további, rezisztens kórokozó okozta fertőzések kialakulása, illetve a C. difficile fertőzések megjelenése. A kezelés megkezdése előtt kiemelten fontos megfelelő és gyors diagnosztikai módszerek alkalmazása és ezáltal a felesleges antibiotikum-kezelések elkerülése (2).
4.2. A betegoktatás és a beteggel közösen meghozott döntések alapvetően meghatározzák a páciens együttműködését és a kezelés hosszú távú sikerességét
Annak az esélye, hogy a nem-komplikált hólyaghurut pyelonephritissé alakuljon, igen csekély. A hólyaghurut típusos vizelési tünetei sem feltétlenül jelentkeznek pyelonephritis, vagy uroszepszis esetén (9). Számos randomizált vizsgálat kimutatta, hogy az antibiotikum-kezelés a placebóhoz képest csupán meggyorsítja a cystitises panaszok szanálódását, azonban érdemben nem befolyásolja a gyógyulási arányt (2, 10). Az összehasonlító vizsgálatok során a placebocsoportban a pyelonephritis nem fordult elő gyakrabban az antibiotikummal kezelt cystitises betegcsoporthoz képest (11). A tünetek gyorsabb rendeződése miatt az antibiotikum-kezelés továbbra is az elsődleges kezelési módszer a hétköznapi gyakorlatban, azonban a tüneti kezelés, fájdalomcsillapító kezelés előnyeit rendszerint alábecsülik és sokszor figyelmen kívül hagyják az antibiotikum-kezelés lehetséges káros hatásait. Fontos tehát a beteget is bevonni a döntésbe a kezelési módot illetően, részletesen tájékoztatva a rendelkezésre álló lehetőségek előnyeiről és hátrányairól. A beteggel egyetértésben többféle stratégia közül választhatunk, beleértve a megfigyelést, vagy a tenyésztés megérkezéséig történő várakozást. Sok páciens nem tudja, hogy típusosan a hólyaghurut nem alakul át súlyosabb betegséggé. Meglehet, hogy a jól tájékozott betegek közül kevesebben választanák az agresszív antibiotikum-kezelést, így a részletes betegoktatás eredményeként a mérleg nyelve sokkal inkább a tüneti kezelés felé billenhet (2).
Tájékoztatnunk kell a visszatérő cystitises pácienseket a betegség elkerülésére vonatkozó viselkedési szokásokról (pl.: a fogamzásgátlási módszer megváltoztatása, a folyadékbevitel növelése azoknál, akik másfél liternél kevesebb folyadékot fogyasztanak). Visszatérő hólyaghurutos betegeknél javasoljuk a spirálok és a spermicidek használatának mellőzését. Ugyanakkor a személyes higiéniás szokások megváltoztatásának hatékonysága egyelőre vitatott (a végbéltörlés iránya, posztkoitális vizelés, kádfürdő elkerülése, tamponhasználat elkerülése) (12).
5. Az amerikai irányelvek legfőbb üzenetei
5.1. A hólyaghurut megállapítására, a diagnosztikára vonatkozó ajánlások
5.1.1. Részletes anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat
Első lépésként az alsó húgyúti tünetegyüttes (LUTS) feltárására irányuló részletes anamnézisfelvétel szükséges (dysuria, gyakoriság, sürgető ingerek, nocturia, inkontinencia, haematuria, pneumaturia, fecaluria). Ezen kívül rendkívül fontos a bélrendszerrel kapcsolatos (pl.: hasmenés, székrekedés, antibiotikum-szedés, C. difficile fertőzés), valamint további releváns anamnesztikus adatok rögzítése (allergiák, háti-deréktáji fájdalom, katéterhasználat, hüvelyváladékozás, vagy irritáció, menopauzális státusz, posztkoitális fertőzés, fogamzásgátlás módja, spermicidek, hormontartalmú készítmények használata, előző medencei műtétek, külföldi utazás, vizelési panaszok, előző tenyésztés eredménye, immunszupprimált állapot). A fizikális vizsgálat kiterjesztése további hasznos információval szolgálhat, így a hasi vizsgálaton kívül részletes medencei vizsgálat elvégzése (húgycső, hüvely, végbél), funkcionális eltérések, prolapszus, izomtónus, neurológiai tünetek keresése rendkívül fontos.
5.1.2. A vizelettenyésztés jelentősége, előző vizelettenyésztés figyelembe vétele
A diagnózis megerősítése és a megfelelő antibiotikum megválasztása szempontjából indokolt a vizelettenyésztés elvégzése. A jellegzetes tüneteken kívül, a visszatérő hólyaghurut diagnózisa vizelettenyésztésen alapul. A cystitis visszatérőnek tekintendő, ha a betegnél két, tenyésztéssel igazolt hólyaghurutos epizód figyelhető meg egy éven belül, vagy, amennyiben három alkalommal fordul elő fél év alatt.
A megfelelő kezelési algoritmus kidolgozása céljából a tenyésztéses eredmények folyamatos dokumentációja szükséges. A baktériumok antibiotikum-érzékenységének ismerete lehetővé teszi, hogy a beteget a legmegfelelőbb, személyre szabott kezelésben részesíthessük. Irodalmi adatok szerint visszatérő hólyaghurut esetén a rendszeres vizelettenyésztés több mint 50%-kal képes csökkenteni a hospitalizációk arányát és az intravénás antibiotikum-kezelések szükségességét (13).
Hólyaghurut esetén általában a 105 CFU/ml (kolóniaformáló egység/ml) feletti csíraszámú baktérium tekintendő klinikailag szignifikánsnak, azonban ez nagymértékben függ a vizeletgyűjtés módjától, a pyuria jelenlététől és a jelentkező tünetektől. Hólyaghurutra utaló klinikai kép esetén 102 CFU/ml is pozitívnak tekinthető. Többször észlelt negatív vizelettenyésztés, de még mikrobiológiailag igazolt cystitis hátterében is olykor súlyosabb kórképek állhatnak, úgymint az intersticiális cystitis, túlműködő hólyagbetegség (OAB), húgyúti kövesség, nőgyógyászati kórképek, vagy akár karcinóma in situ is előfordulhat. Ha a tünetek nem típusosak, vagy egyéb kórkép fennállására gyanakszunk, további kivizsgálás szükséges.
5.1.3. Amennyiben a minta szennyeződése merül fel, ismételt vizelettenyésztés végezhető, akár katéteres vizeletgyűjtés útján
Nőktől kapott vizeletminta esetén nemritkán a bőr, széklet, vagy a hüvelyi flórából történő kontamináció figyelhető meg, ami nem megfelelő interpretáció esetén szükségtelen kezelést vonhat maga után (2, 14). Kontamináció gyanúja merül fel:
- amennyiben erre utaló baktériumok tenyésznek ki (Lactobacillus, B Streptococcus, Corynebaktérium, nem szaprofitikus koaguláz negatív Staphylococcus),
- több, egyszerre kitenyészett baktérium,
- kis mennyiségben kitenyészett baktérium (<103 CFU/ml) tünetmentes betegnél,
- nem megfelelően történő középsugaras vizeletminta, vagy tárolás,
- vizeletüledék-vizsgálat során a laphámsejtek jelenléte kontaminációra utalhat.
A nem megfelelő módszerrel történő mintavétel akár 30-40%-os kontaminációs arányt is eredményezhet. Amennyiben a középsugaras vizeletvizsgálat nem hoz megfelelő eredményt, illetve kontaminációra gyanakszunk, segíthet az egyszeri hólyagkatéteres vizeletcsapolással történő mintavétel.
A tárolás során ügyelnünk kell a megfelelő hőmérsékletre és a vizsgálatig eltelt időkorlátok betartására. A legcélszerűbb a megfelelő mintavételre vonatkozó írásos instrukciókkal is ellátni a beteget.
Az eredmények értelmezése során tehát figyelembe kell vennünk a mintavétel módját, a kontamináció lehetőségét, a megfelelő tárolási előírásokat és egyéb kórképek fennállásának lehetőségét.
5.1.4. A cisztoszkópia és felső húgyutak rutinszerű képalkotó vizsgálata nem szükséges
Nem-komplikált cystitises betegeknél az alsó húgyutak cisztoszkópos vizsgálatára rutinszerűen nincs szükség. Azonban cisztoszkópia elvégzése indokolt lehet abban az esetben, ha a beteg tartósan nem reagál megfelelően az alkalmazott kezelésre. Komplikált fertőzés gyanúja esetén további kivizsgálás szükséges cisztoszkópia és a felső húgyutak képalkotó vizsgálatának segítségével. A cisztoszkópos vizsgálat alkalmas hólyagdiverticulumok, ektópiás uréterszájadékok, idegentestek, hólyagdaganat felismerésére.
Felső húgyutak képalkotó vizsgálata hasznos információkkal szolgálhat pyelonephritis, fertőzés hiányában jelentkező haematuria, bizonytalan, perzisztáló haematuria, illetve a beteg életében korábban előforduló húgyuti kövesség esetén. Nemkomplikált hólyaghurutban szenvedő betegeknél a felső húgyutak képalkotó vizsgálata rutinszerűen nem szükséges.
5.1.5. Visszatérő hólyaghurut esetén a kezelés megkezdése előtt vizelettenyésztéses és vizeletüledék-vizsgálat elvégzése szükséges
A vizeletüledék és a kórokozók antibiotikum-érzékenységének vizsgálata elengedhetetlen visszatérő hólyaghurut esetén. A vizeletüledék-vizsgálat differenciáldiagnosztikai szempontból hasznos információval szolgál. A sok laphámsejt jelenléte például felvetheti a kontamináció gyanúját. Szükség esetén egyszeri katéteres csapolással végzett vizeletminta-vétel előnyös lehet. A tenyésztéssel egybekötött antibiotikum-érzékenységi vizsgálat a kórokozóra célzott kezelésre nyújt lehetőséget, mindazonáltal segítségével csökkenthetjük antibiotikum-kezelés spektrumát, ezzel óvva a beteg saját flóráját.
A kezdeti empirikus kezelés után sem javuló panaszok esetén a tenyésztés eredményének megfelelően módosíthatjuk a kezelést.
Annak az esélye, hogy visszatérő hólyaghurut talaján pyelonephritis alakuljon ki igen alacsony, ezért enyhe tünetek fennállásakor, válogatott esetekben, indokolt lehet a vizeletvizsgálat eredményének megérkezéséig történő várakozás, amely idő alatt a beteg nem antibiotikum-alapú kezelésben részesíthető.
5.2. A hólyaghurut kezelésére vonatkozó ajánlások
5.2.1. A kezelés késleltetése egy lehetséges opció jól kooperáló betegeknél
Megfelelően tájékoztatott, jól kooperáló betegeknél dönthetünk a kezelés késleltetése mellett. Fokozódó tünetek esetén bevehetik az előre felírt antibiotikumot, ellenkező esetben akár megvárhatjuk a tenyésztés eredményét, mielőtt antibiotikum-kezelést indítanánk. Ezzel a módszerrel csökkenthető a beteg saját flórájának károsodása és visszaszorítható a rezisztens kórokozók kialakulása.
5.2.2. A tünetmentes bakteriuria vizsgálata és kezelése
A bakteriuria vizsgálata tünetmentes betegek esetén nem szükséges. Kezelése kizárólag terhesség, vagy húgyutak megnyitásával járó műtétek előtt javasolt.
Egyebekben vizsgálata, illetve kezelése szükségtelen, sőt káros (rezisztencia kialakulása, antibiotikum-mellékhatások, opportunista fertőzések jelentkezése). A bakteriuria, húgyúti fertőzésre utaló tünetek nélkül, még diabetes mellitus, vagy visszatérő hólyaghurutos betegek tünetmentes szakaszaiban sem igényel antibiotikum-kezelést.
Egyes vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az aszimptomatikus bakteriuria kezelése megnöveli a visszatérő hólyaghurutok számát, arra utalva, hogy a tünetmentes bakteriuria protektív hatással is bírhat. Kezelése nem csökkenti a morbiditást, vagy mortalitást idős, immunszupprimált, vesetranszplantált, vagy diabéteszes betegeknél sem (2, 15).
5.2.3. Antibiotikum-terápia: az elsővonalbeli antibiotikum-terápia
Az elsővonalbeli antibiotikum-terápia (nitrofurantoin, TMP-SMX, fosfomycin) a helyi rezisztenciaviszonyok ismeretében történjen, általában nem haladhatja meg a 7 napot
A helyi baktériumrezisztencia évente történő felmérése rendkívül fontos, hiszen az ebből származó adatok alapozzák meg a megfelelő empirikus antibiotikum-kezelési stratégia kidolgozását az adott régióban. Az adatok ismeretében javíthatjuk a sikeres empirikus antibiotikum-kezelések arányát. A megfelelő antibiotikum kiválasztásakor alapvető szempont, hogy a kezelés a lehető legkisebb kollaterális károsodást okozzon a beteg flórájában és a lehető legkisebb mértékben járuljon hozzá rezisztencia kialakulásához. Az USA-ban észlelt bakteriális rezisztencia-felmérések alapján, továbbá hatékonyság és nemkívánatos hatások tekintetében a visszatérő hólyaghurut kezelésére a legalkalmasabb antibiotikumoknak a nitrofurantoin, TMP-SMX és a fosfomycin bizonyultak (lásd 1. táblázat) (2, 16). A TMP-SMX nem ajánlott empirikus kezelésre azokban a régiókban, ahol a rezisztenciaarányok meghaladják a 20%-ot. Magyarországon ezirányú nagymértékű pontos felmérés nem történt, így ennek vonatkozásában ajánlás nem adható.
A másodvonalbeli kezeléshez sokszor választják a béta-laktám antibiotikumokat és fluorokinolonokat. Azonban a fluorokinolonok újabban nem javasoltak kedvezőtlen mellékhatásprofiljuk miatt (ínruptúra, QTc-megnyúlás, aortaruptúra kockázatának növekedése), míg a béta-laktámok erősen károsítják a betegek hüvelyflórját.
5.2.4. Antibiotikum-terápia: szájon át szedhető antibiotikumokra rezisztens kórokozók esetén A szájon át szedhető antibiotikumokra rezisztens kórokozók esetén tenyésztés alapján választott, célzott intravénás kezelés adható. A kezelés időtartama lehetőleg ne haladja meg a 7 napot.
Többek között ide tartoznak az ESBL-termelő kórokozók, amelyek gyakran már csak karbapenemekre érzékenyek. Azonban mielőtt elkezdenénk az intravénás kezelést, megfontolandó, hogy az adott kórokozó érzékeny lehet fosfomycinre. Infektológus szakértő bevonása, illetve ezirányú vizsgálat elvégzése indokolt lehet, mivel sok multirezisztens kórokozó érzékenységet mutathat a fosfomycin-, vagy nitrofurantoin kezelésre.
5.3. A hólyaghurut antibiotikum megelőzésére vonatkozó ajánlások
5.3.1. Az antibiotikum-profilaxis minden más megoldásra nem reagáló esetekre tartogatott, utolsóként választandó módszer. A várható előnyök, hátrányok, alternatívák alapos mérlegelését követően indítható el.
Magas szintű evidencia támasztja alá az antibiotikum-profilaxis hatékonyságát visszatérő hólyaghurut megelőzésében, azonban a rezisztencia fokozódása, az antibiotikum-mellékhatások és a saját flórára gyakorolt negatív hatások miatt mindig törekednünk kell az antibiotikum-profilaxis elkerülésére.
5.3.2. A profilaktikusan alkalmazott intermittáló, vagy folyamatos antibiotikum-profilaxis csökkenti a visszatérő cystitises epizódok számát
Az intermittáló adagolás klasszikus példája a szexuális együttlétek alkalmával történő antibiotikum-adás (pl.: TMP-SMX). Ügyelnünk kell arra, hogy az antibiotikum-kezelés hatására károsodhat a hüvelyi és gasztrointesztinális bakteriális flóra, ezen kívül megnő többek között a tüdőre és a májra gyakorolt nemkívánatos mellékhatások aránya.
5.3.3. A profilaxis során alkalmazott antibiotikumok összehasonlítása
A visszatérő hólyaghurutos epizódok számának csökkentése szempontjából nem találtak különbséget a nitrofurantoin, fosfomycin, TMP-SMX, norfloxacin és cefaclor profilaktikus adása között.
Azonban kedvezőtlen mellékhatásprofiljuk miatt, a kinolonok alkalmazása nem ajánlott megelőzésre. A nem-komplikált cystitisben várható előnyei nem ellensúlyozzák a mellékhatások okozta hátrányokat.
A profilaxis megkezdése előtt vizelettenyésztéses vizsgálat elvégzése elengedhetetlen.
5.3.4. A profilaxis várható mellékhatásai
A nitrofurantoin mind elsődleges kezelés, mind profilaxis szempontjából jól alkalmazható gyógyszer, amely a többi antibiotikumhoz képest nem jár magasabb arányú gasztrointesztinális, vagy hüvelyre gyakorolt mellékhatásokkal. Ugyanakkor, mint minden antibiotikum, a nitrofurantoin is potenciális kockázatot jelent. Ismert, igen ritkán előforduló (<1%), pulmonális és májtoxikus mellékhatással rendelkezik. Emiatt krónikus máj, vagy tüdőbetegség esetén óvatossággal alkalmazható. Jelentősen beszűkült vesefunkció esetén alkalmazása kerülendő. TMP-SMX esetén pedig gyakrabban fordulnak elő gasztrointesztinális mellékhatások (2).
5.3.6. Antibiotikum-rezisztencia
Amikor a profilaxis mellett döntünk, a másik alapvető szempont, amit figyelembe kell vennünk, az antibiotikum-rezisztencia kérdése.
Ismert tény, hogy az antibiotikumok adása megnöveli az antibiotikumokra rezisztens kórokozók kiszelektálódásának esélyét.
5.3.7. A profilaxis időtartama, dozírozása
A TMP, TMP-SMX, nitrofurantoin, cefalexin esetén a legtöbb tapasztalat a napi rendszerességgel történő szedés kapcsán gyűlt össze, míg fosfomycin esetén a 10 naponta történő adagolás terjedt el.
A klinikai gyakorlatban a profilaxis időtartama 3-6 hónaptól 1 évig terjedhet. Egyes nők évekig szedik az antibiotikumot posztkoitálisan, bár erre vonatkozó evidenciaalapú ajánlás nem áll rendelkezésre.
Példák a folyamatos profilaxis dozírozására:
- TMP 100 mg naponta,
- TMP-SMX 40 mg/200 mg naponta,
- TMP-SMX 40 mg/200 mg háromszor hetente,
- Nitrofurantoin monohidrát/macro-kristály 50 mg naponta,
- Nitrofurantoin monohidrát/macro-kristály 100 mg naponta,
- Cefalexin 125 mg naponta,
- Cefalexin 250 mg naponta,
- Fosfomycin 3 g tíznaponta.
5.3.8. Posztkoitálisan jelentkező cystitisben szenvedő nők profilaxisa
Szexuális aktivitáshoz köthető visszatérő cystitises nőknél az aktus előtt vagy után adott antibiotikum hatékonyan és biztonságosan csökkenti a visszatérések arányát.
Az intermittáló antibiotikum-adás beszűkíti az antibiotikum-hatás időablakát arra az időszakra, amikor a legnagyobb a fertőzés kockázata, ezáltal, a folyamatos antibiotikum-adáshoz képest, csökkenthető a mellékhatások és káros hatások aránya (gasztrointesztinális tünetek, vaginitis).
Lehetőségek a profilaxisra:
- TMP-SMX 40 mg/200 mg.
- TMP-SMX 80 mg/400 mg.
- Nitrofurantoin 50-100 mg.
- Cefalexin 250 mg.
5.4. A hólyaghurut nem antibiotikum-alapú megelőzésére vonatkozó ajánlások
5.4.1. Visszatérő hólyaghurutban szenvedő nőknél tőzegáfonya-kivonat adása javasolható
A baktériumok növekvő rezisztenciája az antibiotikumokkal szemben egyre komolyabb aggodalomra ad okot. A WHO (World Health Organization) a „Global Action Plan” című, 2015-ben kiadott közleményében felhívta a figyelmet arra, hogy nemzetközi összefogás és terv kidolgozása szükséges a fenyegető a világméretű jelenség kiküszöbölésére (17). A visszatérő húgyúti fertőzések megelőzésével kapcsolatban kiemelték a nem antibiotikum-alapú módszerek, beleértve a probiotikumok és a tőzegáfonya-kivonatok alkalmazásának fontosságát.
A tőzegáfonya évtizedek óta áll a vizsgálatok középpontjában. Hatékonyságát a proanthocyanidin (PAC) tartalmának tulajdonítják, amely képes meggátolni a baktériumoknak az urotheliumhoz történő kitapadását. A vizsgálatok módszertanilag megkérdőjelezhető, nem standard módon történtek, amelyek során igen változatos, tablettás, lé, koktél formájában, heterogén PAC-koncentrációkkal bíró készítmények hatékonyságát nézték. Mindezek tudományos szempontból igen megnehezítik a tőzegáfonya-kivonatok hatékonyságának pontos megítélését.
Ezidáig számos randomizált vizsgálat utalt arra, hogy a tőzegáfonya-kivonatok alkalmazása csökkenti a hólyaghurut visszatérések arányát a placebokészítményhez képest (2). Kontiokari és munkatársai kimutatták, hogy 50 ml tőzegáfonya-tartalmú koncentrátum adása 6 hónap alatt 20%-kal csökkenti a visszatérő húgyúti fertőzések számát a kontrollcsoporthoz képest (18). A Beerepoot-vizsgálat (19) a tőzegáfonya és a TMP-SMX hatékonyságát hasonlította össze. A vizsgálat során kevesebb hólyaghurutos epizód visszatérést találtak tőzegáfonya-kivonatot szedő nők esetében, bár a kezelést követő 3 hónapnál hosszabb vizsgálati idő alatt ez a különbség már nem volt igazolható. Vizelettenyésztéses vizsgálat során kevesebb rezisztens kórokozót találtak tőzegáfonya-kivonatot szedő betegek esetén.
A hólyaghurutos epizódok visszatérésig eltelt idő tekintetében a McMurdo-vizsgálat (20) nem talált különbséget a TMP és a tőzegáfonya között.
5.4.2. Lactobacillus
Bár a növekedő rezisztencia miatt a lactobacillusok egyre több vizsgálat tárgyát képezik, egyelőre nincs egyértelmű ajánlás a visszatérő hólyaghurut megelőzésében betöltendő szerepükről. Jóllehet az eddigi vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak, biztonságos alkalmazhatóságuk, kedvező mellékhatásprofiljuk miatt javasolhatók visszatérő hólyaghurut megelőzésére.
5.4.3. Ösztrogén
Visszatérő hólyaghurutban szenvedő peri- és posztmenopauzális nők esetén a visszatérő hólyaghurutos epizódok számának csökkentése céljából javasolható a hüvelyi ösztrogénkezelés alkalmazása (amennyiben nem kontraindikált).
A szisztémás ösztrogénkezeléssel ellentétben, a helyi ösztrogénkezelés csökkenti a visszatérő hólyaghurut-epizódok számát, emellett kevesebb mellékhatással jár. Még abban az esetben is javasolt alkalmazása, amennyiben egyéb oknál fogva már eleve részesül a beteg szisztémás ösztrogénkezelésben. A páciens preferenciájától függően felírható kúp, vagy krém formájában. A hüvelyi ösztrogénkezelésnek nem igazolódott emlődaganat kiújulásának kockázatát megnövelő hatása, ezért emlődaganatos kórelőzménnyel terhelt nőknél is alkalmazható, onkológussal konzultálva.
5.4.4. Bő folyadékfogyasztás
Egyes irodalmi adatok szerint >1,5 l/nap folyadékbevitel képes csökkenteni a hólyaghurut visszatérésének esélyét (21). Bár ezen adatok bíztatóak, mégsem vonható le egyértelmű következtetés a megnövekedett folyadékfogyasztás előnyeit illetően.
5.4.5. További módszerek
A visszatérő hólyaghurut megelőzésének számos további módja lehetséges, egyre több vizsgálat taglalja jelentőségüket, azonban egyelőre kevés irodalmi adat áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy megbízható következtetést vonhassunk le a hatékonyságukról. A teljesség igénye nélkül ide sorolhatók az egyéb gyógynövény-terápiák (nasturtium és torma, berberine/arbutin/birs, forskolin), D-mannóz, Methenamin, intravesicalis hialuronsav/Chondroitin, biofeedback medencefenék-izomtorna és az immunoaktív terápia (2).
5.5. Követés
5.5.1. Kezelést követő ellenőrző vizelettenyésztés tünetmentes betegeknél nem szükséges
A panaszmentes, gyógyult betegek esetén kontroll vizelettenyésztéses vizsgálatnak nincs értelme az eddigi irodalmi adatok alapján. Csak bizonyos esetekben érdemes a bakteriuriát rutinszerűen ellenőrizni: amennyiben húgyutak megnyitásával járó műtét tervezett, vagy terheseknél. Minden egyéb esetben a kezelés célja a tünetek megszüntetése. Gyorsan visszatérő hólyaghurutos betegeknél, vagy amennyiben a vizelettenyésztés során az előzővel azonos kórokozó került kimutatásra, további urológiai vizsgálat válhat indokolttá komplikáló tényezők keresése céljából. Struvit kőképződéssel összefüggésbe hozható kórokozó (pl.: P. mirabilis) esetén húgyúti kövesség irányában történő kivizsgálás megfontolandó.
5.5.2. Meg kell ismételni a tenyésztést, ha a húgyúti fertőzés tünetei perzisztálnak a folyamatban lévő, vagy lezajlott antibiotikum-kezelés ellenére
Antibiotikum-kezelés megkezdését követően a klinikai gyógyulás (tünetek megszűnése) várhatóan 3-7 nap alatt következik be. Hét napon túl fennálló panaszok esetén érdemes megismételni a vizelettenyésztést. A következő antibiotikum-kezelés lehetőleg a kitenyészett kórokozóra célzottan történjen.
6. Következtetések
Összefoglaló közleményünk célja az Amerikai Urológus Társaság (AUA) visszatérő nem-komplikált hólyaghurut kezelésével kapcsolatos legújabb, 2019-ben megjelent irányelveinek ismertetése és elemzése (2). Az irányelvekben jelentős hangsúlyt fektetnek a bakteriális antibiotikum-rezisztencia visszaszorítására irányuló módszerek ismertetésére, szorgalmazására és a helyes antibiotikum-felhasználási szemlélet kialakítására.
Különösen visszatérő hólyaghurut esetén rendkívül fontos a megfelelő betegoktatás a betegek megfelelő együttműködése és a kezelés sikeressége szempontjából. A visszatérő hólyaghurut kezelése személyre szabott módon, a beteggel közösen meghozott döntések alapján történjen. Visszatérő hólyaghurut esetén a részletes anamnézisfelvételen és fizikális vizsgálaton kívül mindenképp szükséges a vizelettenyésztés elvégzése, amelynek eredménye lehetővé teszi a megfelelő kezelési és megelőzési stratégia kialakítását. A vizelettenyésztéses vizsgálat során számos hibalehetőségre kell odafigyelnünk. Az egyik leggyakoribb probléma a minta szennyeződése. Amennyiben ez felmerül, ismételt vizelettenyésztés végezhető, akár katéteres vizeletgyűjtés útján. A cisztoszkópia elvégzése és felső húgyutak képalkotó rutinszerű vizsgálata nem szükséges. A beteg preferenciájától és a klinikai képtől függően többféle kezelési stratégia jöhet szóba. Jól kooperáló betegeknél, válogatott esetekben a kezelés késleltetése is egy lehetséges opcióként szerepel.
A hólyaghurut antibiotikum-kezelésére a mellékhatások, a betegek saját flórájára gyakorolt káros hatások, továbbá a kórokozó rezisztenciaviszonyok figyelembevételével a legalkalmasabbnak talált, elsőként választandó gyógyszerek a nitrofurantoin, fosfomycin és a TMP-SMX. A pontos magyarországi rezisztenciaviszonyok ismeretének hiányában, a TMP-SMX hólyaghurut esetén történő empirikus alkalmazhatóságára vonatkozóan, nem vonható le egyértelmű következtetés. Visszatérő hólyaghurut esetén kiemelt szerepet kaptak a nem antibiotikum-alapú megelőzési módszerek. Ezek közül rendkívül fontos szerepet játszik a tőzegáfonya-kivonatok és a helyi ösztrogénkészítmények alkalmazása. Visszatérő hólyaghurut esetén az antibiotikum-profilaxis az utolsóként választandó módszer, kizárólag minden más megoldásra nem reagáló esetekre tartogassuk.
References
1. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infectious disease clinics of North America 2014; 28(1): 1–13. https://doi.org/10.1016/j.idc.2013.09.003
2. (2019) RUUTIiWACSG. https://wwwauanetorg/guidelines/recurrent-uti (20190804).
3. Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2004; 38 (Suppl 4): S341–5. https://doi.org/10.1086/382690
4. Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. American family physician 2011; 84(7): 771–6.
5. Sanford JP, Favour CB, Mao FH, Harrison JH. Evaluation of the positive urine culture; an approach to the differentiation of significant bacteria from contaminants. The American journal of medicine 1956; 20(1): 88–93. https://doi.org/10.1016/0002-9343(56)90175-9
6. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, Gonzales R, Stafford RS. Fluoroquinolone prescribing in the United States: 1995 to 2002. The American journal of medicine 2005; 118(3): 259–68. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2004.09.015
7. Zatorski C, Zocchi M, Cosgrove SE, Rand C, Brooks G, May L. A single center observational study on emergency department clinician non-adherence to clinical practice guidelines for treatment of uncomplicated urinary tract infections. BMC infectious diseases 2016; 16(1): 638. https://doi.org/10.1186/s12879-016-1972-6
8. Mavromanolakis E, Maraki S, Samonis G, Tselentis Y, Cranidis A. Effect of norfloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole and nitrofurantoin on fecal flora of women with recurrent urinary tract infections. Journal of chemotherapy 1997; 9(3): 203–7. https://doi.org/10.1179/joc.1997.9.3.203
9. Woodford HJ, Graham C, Meda M, Miciuleviciene J. Bacteremic urinary tract infection in hospitalized older patients-are any currently available diagnostic criteria sensitive enough? Journal of the American Geriatrics Society 2011; 59(3): 567–8. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.03284.x
10. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of infection 2009; 58(2): 91–102. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2008.12.009
11. Gagyor I, Hummers-Pradier E, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Bleidorn J. Immediate versus conditional treatment of uncomplicated urinary tract infection – a randomized-controlled comparative effectiveness study in general practices. BMC infectious diseases 2012; 12: 146. https://doi.org/10.1186/1471-2334-12-146
12. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. The Journal of infectious diseases 2000; 182(4): 1177–82. https://doi.org/10.1086/315827
13. Suskind AM, Saigal CS, Hanley JM, et al. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States. Urology 2016; 90: 50–5. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.11.051
14. Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? The Journal of the Royal College of General Practitioners 1988; 38(313): 363–5.
15. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005; 40(5): 643–54. https://doi.org/10.1086/427507
16. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011; 52(5): e103–20.
17. 2018 WHOAr. http://wwww.hoint/antimicrobial-resistance/en
18. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, Pokka T, Koskela M, Uhari M. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322(7302): 1571. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7302.1571
19. Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S, et al. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Archives of internal medicine 2011; 171(14): 1270–8. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.306
20. McMurdo ME, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2009; 63(2): 389–95. https://doi.org/10.1093/jac/dkn489
21. Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine 2018; 178(11): 1509–15. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.4204
MULTIPARAMETRIC MR IMAGING OF PROSTATE TUMORS: PI-RADS V.2.1
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.kalinai.5
Authors:
Kalina Ildikó dr., Wolf Tamás dr.
Semmelweis Egyetem, Orvosi Képalkotó Klinika, Budapest (igazgató: Maurovich Horvat Pál dr.)
Summary
The MRI scanners operating in our country with 1.5 Tesla and 3 Tesla magnetic field strength are eligible to perform MRI sequences focused on the prostate regarding the implementation of both appropriate anatomical resolution and functional measurement, therefore they enable us to prepare complex multiparametric MR imaging concerning the prostate and to apply the PI-RADS. PI-RADS has been elaborated in order to offer a simplified and standardized MRI reporting method in case of the prostate and to facilitate interdisciplinary communication between the radiologist and the clinician. The system is not used routinely yet in Hungary, our intention with the present article is to draw further public attention to it.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
Összefoglalás
A hazánkban működő 1,5 Tesla és 3 Tesla mágneses térerősségű MR-készülékek alkalmasak a prosztatára célzott MR-szekvenciák elvégzésére, mind a megfelelő anatómiai felbontás, mind a funkcionális mérések kivitelezése terén, így lehetőséget nyújtanak a prosztata komplex, multiparametrikus MR képalkotására és a PI-RADS alkalmazására. A PI-RADS azzal a céllal jött létre, hogy egyszerűsített és standard módszert kínáljon a prosztata MR-leletezésére, megkönnyítse a radiológus és a klinikus közötti interdiszciplináris kommunikációt. Hazánkban a rendszer még rutinszerűen nem terjedt el, cikkünk célja, hogy minél szélesebb körben figyelmet kaphasson.
Bevezetés
A prosztata MR-vizsgálattal történő képalkotása az 1980-as évek óta alkalmazott eljárás. A nyert felvétel magas lágyrészkontrasztja a prosztatán belüli finomabb szövettani egységek pontos megítélésére ad lehetőséget, szemben a komputertomográfiás (CT) eljárással, amellyel ez nem lehetséges. Az ultrahangvizsgálat szenzitivitása és specificitása egyaránt alacsony, 40-50% körüli. Az MR-képalkotás fejlődésével, az eszközök mágneses térerősségének növelésével a „klasszikus” spin echo szekvenciák térbeli felbontóképessége megnőtt, valamint elterjedtek a már funkcionális vizsgálatok elvégzésére is képes mérések. Mindezeket megfelelően, együtt alkalmazva lehetőség nyílik a prosztata komplex anatómiai-funkcionális képalkotására. 2012-ben az Európai Urogenitális Radiológiai Társaság (ESUR) gondozásában megjelent a Prostate Imaging Reporting And Data System (PI-RADS) első verziója, amely az emlőtumorok képalkotásában már bizonyított multiparametrikus-MR- (mp-MR) vizsgálat alapján vezeti a radiológusokat a pontos diagnózishoz. 2015-ben a PI-RADS fejlesztésébe az Amerikai Radiológus Társaság (ACR) is bekapcsolódott, megjelent a 2.0-ás verzió. Az ajánlásból ezzel kikerült az MR-spektroszkópia rutinszerű elvégzése. Jelenleg a PI-RADS 2.1-es verziója a legfrissebb, 2019 februárjától érhető el (1). Az eljárás lényege, hogy meghatározott mérések adatait felhasználva történjen a diagnózisalkotás, algoritmusként, következetesen mindig ugyanazon szempontok figyelembevételével. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a prosztata mp-MR-vizsgálata nem igényel speciális technikai hátteret, megfelelő térerősségű MR-készülék (legalább 1,5 Tesla) és MR-protokoll alkalmazása mellett elvégezhető. A prosztata képalkotásában releváns mérések:
- T2 súlyozott mérés (T2W),
- diffúzió súlyozott mérés (DWI) és az ebből származtatott becsült diffúziós koefficiens (ADC) térkép,
- dinamikus perfúziós mérés (DCE).
A PI-RADS szerinti képalkotás és leletezés legfontosabb célja a klinikailag szignifikáns prosztatatumorok (csPC) detektálása, amelynek kritériumait az ajánlás meg is határozza: Gleason-score ≥7, tumortérfogat ≥0,5 cm3, extraprosztatikus extenziót mutató elváltozás. Az elmúlt évek paradigmaváltásának köszönhetően, a korábban kizárólag lokoregionális stádiumbesorolásra használt MR-vizsgálat ma már alkalmas a tumoroknak a prosztata állományán belüli pontos lokalizálására, a tumorfészkek kimutatására, viselkedésük karakterizálására, rizikóbecslésre, a feltételezett kiújulás kockázatának becslésére, biopszia, műtét és sugárterápia pontosabb megtervezésére, ezek mellett fúziós mintavétel alapjául szolgálhat (2). Az mp-MR-vizsgálat szenzitivitása egyértelműen a klinikailag szignifikáns tumorok esetében a legmagasabb, szubklinikus tumorok kimutatására – ebből következően szűrésre – nem alkalmas.
A PI-RADS-rendszer öt prognosztikai stádiumát az 1. táblázat szemlélteti.
Minden leletnek tartalmaznia kell a szerv méretére vonatkozó adatokat. A három maximális átmérőből az ún. ellipszoid formula alkalmazásával kapjuk meg a prosztata térfogatát. A rendelkezésre álló legfrissebb PSA-értéket ezek után elosztjuk a számolt térfogattal, megkapva a prosztata PSA-denzitását (PSAD).
A prosztata leletezése a T2W-szekvencia felvételeinek áttekintésével kezdődik az anatómiai viszonyok megítélése céljából. Ezeken a képeken a tumorok hipointenz jeladásúak mind a perifériás (PZ), mind a tranzícionális zónában (TZ). Mindkét zónának megvan az elsődlegesen értékelendő, ún. primer determináló szekvenciája. Ez azt jelenti, hogy a PI-RADS-besorolás a PZ elváltozásai esetén elsődlegesen a DWI-szekvencia és ADC-térkép alapján történik, míg a TZ-léziói esetén a T2W-szekvencia a determináló. A komplex leletezés természetesen mindhárom szekvencia együttes értékelése alapján történik, azok szinkronizált vizsgálata mellett.
A perifériás zóna értékelése
A perifériás zóna T2W-felvételeken a környezeténél magasabb jeladású, homogén terület (1. ábra). Malignitás gyanúját veti fel, ha benne kóros jeleltérés, kontúrjában torzulás jelentkezik. DWI-szekvencián és ADC-térképen történő értékelése során a PZ-ben detektálható elváltozások DWI-pontszámot kapnak
(2. táblázat).
Egy adott DWI-mérés „diffúzió súlyozottságát” az ún. b-érték határozza meg. Minél magasabb b-értéket választunk, a nyert szignál annál alacsonyabb lesz. Azonban, ha a beállított b-érték túl magas, a kép jelszegénnyé válik; viszont a beérkező relatíve kevesebb jel miatt a csökkent diffúziójú területek „világítanak”. Padhani és munkatársai lejegyezték az egyes szövetekben és kórfolyamatokban 1,5 Teslán alkalmazandó „optimális” b-értékeket. Több eltérő kutatás a prosztata vizsgálata során a releváns b-értékeket >1000 s/mm2-ben határozta meg (3, 4). A gyanús elváltozás ADC-értékének meghatározása optimálisan a magas b-értékű képből derivált ADC-térképen történik, vagy konzekvensen mindig ugyanazon b-érték(ek)hez tartozó ADC-térképen. Az ADC-értékek dimenziója mm2/s. 0,75×10–3 mm2/s határérték alatti ADC-értékek jól korrelálnak a csPC-k előfordulásával (1). A magas b-értékű képek fokozott kontrasztjának köszönhetően olyan elváltozások is azonosíthatók a DWI-felvételeken, amelyek az egyébként alacsony szignálintenzitású lokalizációban való elhelyezkedésük miatt (pl. anterior fibromuscularis stromába törő tumor) más szekvenciákon csak nehezen detektálhatók.
Amennyiben az mp-MR-vizsgálat DWI- vagy DCE-komponensét nem végezték el, vagy elvégezték ugyan, de eredménye nem értékelhető, úgy a PI-RADS-értékelési kategória felállításakor ezt a komponenst „X”-szel jelöljük. Mivel a PZ-ben jelentkező klinikailag szignifikáns prosztatatumorok diagnózisában kulcsfontosságú a DWI-szekvencia értékelhetősége, ezért a nem megfelelő vagy hiányzó DWI-adatok esetén az mp-MR-vizsgálat ezen komponense megismétlendő, amennyiben a szekvencia sikertelenségét eredményező okok megszüntethetők. Abban az esetben, ha ez nem lehetséges, a PI-RADS értékelési kategória meghatározható T2W-szekvencián is, ez azonban komoly megszorítást jelent a pontos diagnózis felállításában. A prosztata MR-leletezésekor ezen akadályokról nyilatkozni kell (pl. csípőprotézis okozta műtermék esetén), még akkor is, ha a korlátozott megítélhetőség csak a prosztata egyes területeire vonatkozik.
A PZ értékelésének harmadik eleme a DCE-sorozat (2. ábra), amely a prosztata állományán belüli kontraszthalmozás kinetikai különbségeit vizsgálja. A DCE-vizsgálat hozzáadott értéke jelenleg nem teljesen bizonyított, több publikáció is vitatja a prosztata mp-MR-vizsgálata során betöltött szerepét, jelentősége másodlagos a PI-RADS-értékelési kategóriába sorolás szempontjából, azonban a nemzetközi irányelvek továbbra is fontos biztonsági hálóként tekintenek rá (5) (3. táblázat).
A DCE-mérés pozitivitása esetén az értékelési rendszerben 3-as DWI-pontszámmal értékelt PZ-tumorok 4-es PI-RADS-kategóriába kerülnek fel.
A PZ tumorgyanús elváltozásainak mérésére axiális síkban az ADC-térkép a legalkalmasabb, ugyanis a T2W-felvételeken nyert átmérő gyakran alábecsüli a patológiai mintákban tapasztalt valódi kiterjedést (6, 7). A PZ PI-RADS szerinti értékelésére elsődlegesen a DCE-eredménnyel súlyozott DWI-pontszám választandó.
A tranzícionális zóna értékelése
A TZ értékelése során választandó primer determináló szekvencia a T2W-mérés (3. ábra). Az elváltozás a morfológiája alapján T2W pontszámot kap (4. táblázat).
A TZ értékelésekor a domináns T2W-szekvencia eredményét a PZ értékelésénél tárgyalt DWI-pontszám módosíthatja. Az a lézió, amely a TZ vizsgálata során T2W-szekvencián 3 pontot kapott, de DWI-pontszáma 5, PI-RADS 4-es értékelési kategóriába kerül fel.
A TZ-ben detektálható homogén vagy heterogén jelintenzitású ovális, jól körülírt, kapszulált nodulusok gyakori elváltozásoknak számítanak 40 éves kor felett. Gyakran korlátozott diffúziós kapacitással jellemezhetők, esetleg korai fokális halmozási kinetikát mutatnak. A típusos BPH-s nodulust nem szükséges PI-RADS-értékelési kategóriába sorolni.
A TZ elváltozásainak metrikus rendszerben történő rögzítése T2W-szekvencián történik.
Komplex értékelés, szöveti invázió, nyirokcsomók, metasztázisok
A centrális zónára legtöbbször a TZ felől terjedhet tumor, primer vizsgálata így T2W-szekvencián ajánlott. Az anterior fibromuscularis stroma értékelésére – markáns hipointenz jellege miatt – magas b-értékű DWI-felvételeken van lehetőség. Primer tumorok ezekben a régiókban ritkák.
A PI-RADS szerint készült leleteken – ha több elváltozás egyszerre van jelen – meg kell határozni az ún. indexléziót. Amennyiben több elváltozás ugyanazon értékelési kategóriába tartozik, a legnagyobb méretű, legalább PI-RADS 3 kategóriába sorolt DCE-pozitív lézió jelölendő indexlézióként, kivéve, ha a kisebb elváltozás extraprosztatikus extenziót (EPE) mutat. Egy leleten legfeljebb négy elváltozás jelölhető PI-RADS-kategóriával, amennyiben ennél több lézió együttesen van jelen, csak a valószínűsített klinikailag szignifikáns tumorokról kell nyilatkozni.
Az extraprosztatikus terjedés kimutatására a T2W-felvételek a legalkalmasabbak. A tokáttörés során a prosztata kontúrja torzul, jellegzetesen kidomborodhat. A tumor szöveti inváziójának megítélésében kitüntetett szereppel bír a neurovaszkuláris kötegek aszimmetriájának, infiltrációjának vizsgálata, illetve a vesicula seminalisok inváziójának értékelése. Az ondóhólyag érintettséget T2W-szekvencián változatos morfológiájú alacsony jelmenet jellemzi, bizonyos esetekben a vesicula seminalisok és a prosztata bázisa által bezárt szög megtöretésével, a két szerv közötti vékony zsírréteg eltűnésével. EPE-re utalnak a következő tulajdonságok: a prosztata margójának spikulációi; a tumor a prosztata kapszulájához >10 mm hosszan hozzáfekszik; a direkt tumorextenziót egyértelműen bizonyító tokáttörés; a rektoprosztatikus tér beszűrtsége, valamint a hólyagfal infiltrációja.
Mp-MR-vizsgálattal a regionális nyirokcsomók kóros folyamatai szintén megítélhetők. Legalkalmasabb erre a T1W és T2W-SPAIR (zsírelnyomásos) mérés, azonban ezen vizsgálatok nem részei a PI-RADS-nak. Pontosan meghatározható az adott nyirokcsomó mérete, alakja és – DCE-sorozattal kiegészítve – halmozási kinetikája. Bár a metasztatikus nyirokcsomók nem minden esetben nagyobbodnak meg, általánosnak tekinthető szabály, hogy a rövid átmérőjében 8 mm-t meghaladó nyirokcsomó gyanúsnak tekinthető (1). Kiemelten fontos az obturator körüli, az arteria iliaca interna és externa körüli, periprosztatikus és arteria iliaca communis körüli nyirokcsomó régiók vizsgálata (8).
Habár a prosztata MR-vizsgálata során gyakorinak számítanak a különböző csontelváltozások, ezeknek csak kis része metasztázis, ugyanakkor a prosztatatumorok fokozott csontáttétképző tulajdonsága miatt a vizsgálati mezőbe eső csontképleteket minden esetben értékelni kell (9). A prosztatatumorokra jellemző osteoblastikus metasztázisok T1 és T2 jeladása egyaránt alacsony, a következményes szöveti ödéma okozta diffúziógátlás miatt magas DWI jelmenetet mutatnak.
MR-TRUS fúziós biopszia
A prosztata mp-MR-vizsgálata során készült felvételek MR-vezérelt mintavételre is felhasználhatók. Az eljárás első lépéseként az axiális T2W-mérés szeleteinek kontúrozása történik. Ennek során a radiológus kiválasztja a mintavétel szempontjából releváns axiális szeleteket, amelyen bejelöli mind a prosztata, mind a gyanús elváltozás kontúrjait. Ezt követően az elkészült kontúrozott axiális MR-kép koordinátarendszerét szinkronizáltatni kell az ultrahangkészülék saját koordinátarendszerével. Az eljárás során a brachiterápiás applikátorokéhoz hasonló négyzetrácsos koordinátarendszert alkalmaznak. A perineum lemosását és izolálását követően az urológus elhelyezi a TRUS-fejet a beteg rectumában, és rögzíti azt az ún. stepper foglalatában. A stepper biztosítja az axiális szeletek és az TRUS-fej szinkronizált léptetését, érzékelve az ultrahangfej bázis-apex irányú elmozdulását. A szoftver a biopsziás tű kilövését követően coronalis síkú ultrahangképre vált, amelyen jól ellenőrizhető a biopsziás tű kilövése nyomán keletkezett hiperechogén sáv. Az urológus mind a tumorgyanús területről, mind véletlenszerűen a jobb és bal lebenyből mintát vesz. A biopsziás minták száma nagyban függ a tumorgyanús terület méretétől. A következményes húgycsővérzés elkerülése érdekében – amennyiben ez lehetséges – a középvonali struktúrák mintavételét célszerű kerülni. Transperinealis biopszia esetén antibiotikum-profilaxis nem szükséges. Az eljárás természetesen speciális szoftvert és eszközöket igényel. MR-TRUS fúziós biopsziával lehetőség van többszöri sikertelen mintavételt követően célzott módon szövethengereket nyerni az adott elváltozásból; segítségével az alacsony stádiumú tumorok aktív surveillance rendszerű követése válik lehetővé.
Következtetések
Az elmúlt évek során a prosztatatumorok kitüntetett tudományos figyelmet kaptak az urológiai malignitásokon belül. A PI-RADS megjelenésével elérhetővé vált egy tisztán képalkotó alapú besorolási rendszer, amely figyelmen kívül hagy minden klinikai paramétert és következetes leletezési rendszert biztosít a prosztata elváltozásait értékelő radiológus számára. Az értékelés három meghatározott mérés figyelembevételével történik (T2W, DWI-ADC, DCE). A leletezéshez a prosztata zonális szerkezetének ismerete elengedhetetlen, hiszen a tumorgyanús terület különböző lokalizácóban történő elhelyezkedése eltérő értékelési rendszert von maga után. Az egyre fejlődő technikai feltételek lehetőséget biztosítanak többek között MR-vezérelt fúziós mintavétel végzésére, amelynek során kiválaszthatók azok az alacsony rizikócsoportba tartozó betegek, akik aktív követésre alkalmasak. Mivel az mp-MR-technika szenzitivitása a klinikailag szignifikáns tumorok esetében a legmagasabb, csökkenthető a feleslegesen végzett biopsziák száma. A PI-RADS leletezési rendszere megkönnyíti az interdiszciplináris kommunikációt a klinikai és a diagnosztikus területen dolgozó szakemberek között.
References
1. Turkbey B, Rosenkratz AB, Haider MA, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019; 76(3): 340–351. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.02.033
2. Bass EJ, Freeman A, Jameson C, et al. Prostate cancer diagnostic pathway: Is a one-stop cognitive MRI targeted biopsy service a realistic goal in everyday practice? A pilot cohort in a tertiary referral centre in the UK. BMJ Open 2018; 8(10): e024941. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024941
3. Padhani AR, Liu G, Koh DM, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging as a cancer biomarker: consensus and recommendations. Neoplasia 2009; 11(2): 102–25. https://doi.org/10.1593/neo.81328
4. Rosenkrantz AB, Parikh N, Kierans AS, et al. Prostate Cancer Detection Using Computed Very High b-value Diffusion-weighted Imaging: How High Should We Go? Acad Radiol 2016; 23(6): 704–11. https://doi.org/10.1016/j.acra.2016.02.003
5. Verma S, Turkbey B, Muradyan N, et al. Overview of dynamic contrast-enhanced MRI in prostate cancer diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol 2012; 198(6): 1277–88. https://doi.org/10.2214/AJR.12.8510
6. Priester A, Natarajan S, Khoshnoodi P, et al. Magnetic Resonance Imaging Underestimation of Prostate Cancer Geometry: Use of Patient Specific Molds to Correlate Images with Whole Mount Pathology. J Urol 2017; 197(2): 320–326. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.07.084
7. Mazaheri Y, Hricak H, Fine SW, et al. Prostate tumor volume measurement with combined T2-weighted imaging and diffusion-weighted MR: correlation with pathologic tumor volume. Radiology 2009; 252(2): 449–57. https://doi.org/10.1148/radiol.2523081423
8. Tokuda Y, Carlino LJ, Gopalan A, et al. Prostate cancer topography and patterns of lymph node metastasis. Am J Surg Pathol 2010; 34(12): 1862–7. https://doi.org/10.1097/PAS.0b013e3181fc679e
9. Vargas HA, Schor-Bardach R, Long N, et al. Prostate cancer bone metastases on staging prostate MRI: prevalence and clinical features associated with their diagnosis. Abdom Radiol (NY) 2017; 42(1): 271–277. https://doi.org/10.1007/s00261-016-0851-3