The role of transurethral microwave thermotherapy in the treatment of male non-neurogenic lower urinary tract symptoms
DOI: 10.22591/magyurol.2020.1.pytela.19
Authors:
Pytel Ákos dr.
Pécsi Tudományegyetem ÁOK KK, Urológiai Klinika, Pécs (igazgató: Szántó Árpád dr.)
Summary
Introduction: In the treatment of the lower urinary tract symptoms of various aetiology and origin, several approaches are used. For the past 40 years several data have been published regarding transurethral thermotherapy.
Material and methods: A literature search was performed for review articles and guidelines relevant to transurethral thermotherapy. Published data in BPH/LUTS and chronic abacterial prostatitis/CPPS were analysed respectively. Published data about special indication field (frail elderly population, and young population with priority desire for sexual function preservation) were analysed.
Results: Regarding the published data transurethral thermotherapy was well tolerated, effective and safe treatment option in BPH/LUTS and in chronic abacterial prostatitis/CPPS patients as well. Thermotherapy could be offered for frail elderly population and for patient with special desire for sexual function preservation as well.
Conclusion: High energy transurethral microwave therapy with proper indication is a minimal invasive, safe, effective procedure adherent to relevant guidelines in the treatment of the non-neurogenic lower urinary tract symptoms in male.
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2020 | 32. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM
Összefoglalás
Bevezetés: A számos különböző etiológiájú és természetű alsó húgyúti tünetek miatt, több kezelési eljárás áll rendelkezésünkre. Az 1980-as évek óta számos tanulmány foglalkozik a transurethralis termoterápia hatékonyságával.
Anyag és módszer: Irodalmi kutatást végeztünk, ahol átfogó közleményeket és hatályos szakmai irányelveket kerestünk, amelyek a transurethralis termoterápiával foglalkoztak. BPH/LUTS-ban, illetve krónikus abakteriális prostatitis/CPPS-ben alkalmazott kezeléseket illető közleményeket külön bontva vizsgáltuk, valamint külön vizsgáltuk a speciális indikációs területeken (idős, polymorbid populáció, valamint fiatal, a szexuális funkciót prioritásként kezelő populáció) szerzett tapasztalatokat.
Eredmények: A rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján mind a két, külön vizsgált betegségcsoportban jól tolerálható eredményes kezelésnek tarthatjuk a magas energiájú transurethralis termoterápiát. Idős polymorbid, sebészeti beavatkozásra alkalmatlan betegeknél, valamint fiatal, a szexuális funkciót prioritásként tekintő betegeknél is ajánlható minimál invazív eljárás a termoterápia.
Következtetés: A magas energiájú transurethralis mikrohullámú kezelés, a megfelelő kivizsgálási algoritmusok után felállított helyes indikációval végezve, biztonságos, jól tolerálható, effektív, a hatályos európai és amerikai irányelveknek megfelelő kezelésnek számít, a férfiak nem neurogén eredetű alsó húgyúti tüneteinek kezelésében.
Bevezetés
Férfiak alsó húgyúti tüneteinek hátterében számos különböző etiológiájú és természetű eltérés állhat, és ezek igen nagyszámú beteget érinthetnek. Nem meglepő hogy számos gyógymód (viselkedésterápia, gyógyszeres kezelés, minimál invazív és invazív sebészi eljárás) került bevezetésre az urológiai praxisban. Az 1980-as évek óta számos tanulmány és klinikai vizsgálat foglalkozott az akkor még benignus prosztatahiperpláziának (BPH), illetve krónikus prostatitisnek, később alsó húgyúti tünetegyüttesnek (LUTS), illetve krónikus kismedencei fájdalomnak (CPPS) nevezett kórképek esetében a transurethralis mikrohullámú kezelés (TUMT) hatékonyságával. Kezdetben alacsony energiájú mikrohullámú transurethralis kezelést alkalmaztak és hypertermiaként definiálták a beavatkozást, majd a hatékonyság növelése érdekében kifejlesztésre kerültek a magas 50 W feletti energiájú készülékek (1–5).
Anyag és módszer
Irodalmi kutatást végeztünk (PubMed Search), ahol keresési szűrésben a transurethralis termoterápia, biztonság, hatékonyság, BPH, LUTS, krónikus abakteriális prostatitis, CPPS, szexuális funkció kulcsszavakat adtuk meg. Átfogó közleményeket és hatályos szakmai protokollokat, irányelveket kerestünk. Az eredmények alapján külön bontva vizsgáltuk a BPH/LUTS és a krónikus prostatitis/CPPS indikációjú kezeléseket, valamint a módszer minimál invazivitásából adódóan vizsgáltuk speciális indikációs területről (idős polymorbid, valamint a szexuális funkciót prioritásként kezelő beteganyag) származó adatokat.
Eredmények
Transurethralis mikrohullámú kezelés és BPH/LUTS
Legtöbb klinikai tapasztalat és tanulmány BPH/LUTS kezelése során alkalmazott TUMT-ról áll rendelkezésünkre. Legátfogóbb képet Hoffmann és munkatársai, illetve Wilhelm közleményeiből kaphatunk (6, 7). 15 randomizált, prospektív tanulmány metaanalízisét végezték el, ahol a TUMT hatékonyságát álkezeléssel, transurethralis prosztatareszekcióval (TUIRP), illetve alfa-blokkoló kezeléssel hasonlították össze. Végkövetkeztetésként a metaanalízisek alapján bizonyítottnak látták, hogy a TUMT hatékony és biztonságos BPH kezelésében. A metaanalíziseknek is köszönhetően 2013-ban az Európai Urológus Társaság (EAU) magas bizonyítékszint (1a evidencia) mellett, A-szintű ajánlással fogalmazta meg, hogy a TUMT a TURP-vel öszzehasonlítható, annál kisebb morbiditású kezelésnek számít nem neurogén LUTS/BPH-ban (8). Bár a későbbi verziója az európai irányelveknek nem tesz sem pro, sem kontra állásfoglalást, azonban az Amerikai Urológus Társaság (AUA), irányvonalaiban BPH kezelési opcióként jeleníti meg a TUMT-t mind a mai napig (9). Mynderse és munkatársai BPH okozta alsó húgyúti tünetek miatt végzett TUMT hosszú távú hatékonyságáról számolnak be (10). Ötéves multicentrikus, prospektív tanulmányuk alapján a kezelés tartósnak, hatékonynak és biztonságosnak bizonyult.
Transurethralis mikrohullámú kezelés és krónikus abakteriális prostatitis, kismedencei fájdalomszindróma (CP/CPPS)
Bár a krónikus prostatitis, összehasonlítva a prosztata más betegségeivel, alulreprezentált az irodalomban, ennek ellenére számos közlemény foglalkozik a TUMT hatékonyságával prostatitis és kismedencei fájdalomszindróma kezelésében. BPH-indikációval szemben, ebben az indikációban hypertermiaként definiált
42-44 °C fokos célhőmérsékletű és magasabb energiával, magasabb 45-50 °C hőmérsékleten történő kezelésekről is van adatunk (11). A kezdeti közlemények már hypertermia esetén is jelentős, 75%-os tüneti javulásról számolnak be (12), Nickel és munkatársai randomizált kettős vak, álkezeléssel összehasonlított TUMT-kezelés során 50%-os tüneti javulást demonstráltak közleményükben (13). A későbbi magas energiájú készülékekkel végzett kezelésekkel végzett tanulmányok alapján a hatás fokozható volt, és az eredmények tartósak, 12 hónap után is fennálltak (14). Kastner és munkatársai randomizált prospektív tanulmánya során konzervatív terápiára refrakter, minimum 3 hónapig fennálló tünetek mellett végezték el a magas energiájú TUMT-kezelést (15). A vizsgálatba bevont betegeknél egy évvel a kezelés után a tüneti értékek (NIH-CPSI score) 51%-os, a fájdalomértékek 60%-os, és az életminőség 47%-os javulásáról számoltak be. A hatékonyságot igazoló adatok alapján az EAU a CP/CPPS-sel foglakozó hatályos irányelvébe a TUMT-t mint kezelési opciót szerepelteti (16).
Transurethralis mikrohullámú kezelés indikációinak különleges aspektusai
Az alsó húgyúti tünetek kezelésében bevethető eljárások közül számos jelentős morbiditással jár és vagy a beteg általános állapota, vagy egyedi preferenciái alapján nem alkalmazható. Saiz és munkatársai sebészi beavatkozásra alkalmatlan, idős katétert viselő populáción végzett TUMT-kezelésről számoltak be (17). Magas energiájú kezelés után 6 hónappal a betegek 77%-a volt katétermentes, ez a szám a 26-hónapos átlagos nyomonkövetési idejű tanulmány lezárásakor 63%-ra csökkent. A BPH sebészi kezelésének gyakori velejárója a szexuális funkciókat érintő hátrányos következmény (18). Frieben és munkatársai 4 TURP és TUMT hatékonyságát és szövődményeit vizsgáló tanulmányt találtak, ahol a vizsgált paraméterek között szexuális funkciófelmérés is történt (19). A tanulmányok analízise alapján a TUMT szexuális funkcióra gyakorolt negatív hatása szignifikánsan kisebb volt, mint a transurethralis reszekciónak.
Megbeszélés
A prosztata mikrohullámú transurethralis kezelésével közel 4-évtizedes tapasztalattal rendelkezünk. A hosszú távú adatok és széles körű felhasználás alapján az elmúlt évtizedben kikristályosodni látszik a férfiak alsó húgyúti tüneteinek kezelésében betöltött szerepe. Bizonyítást nyert, hogy a magas energiájú, magas célhőmérsékleten végzett termoterápia effektívebb, mint az alacsonyabb hőmérsékleten végzet hypertermia, ugyanakkor a hőmérséklet emelése a szövődményarányt nem rontja. Magas bizonyítékszint alapján tartós, biztonságos kezelésnek számít az LUTS/BPH és CP/CPPS kezelésében. A terápiás siker kulcsa a TUMT esetében is, hasonlóan más terápiás opciókhoz, a jó indikáció felállítása. Ehhez a hatályos irányelvek szerinti kivizsgálási protokollokhoz kell ragaszkodni, még akkor is, ha minimál invazív eljárásról van szó. A rendelkezésünkre álló irodalmi adatok alapján az ideális beteg a 100 ml-nél kisebb térfogatú, szignifikáns középlebennyel nem rendelkező prosztata melletti, nem neurogén alsó húgyúti tünetekben szenvedő beteg, akinek alsó húgyúti obstrukciója nem haladja meg a III. stádium kritériumait. Speciális indikációval komorbiditásai, életkora alapján invazív sebészeti beavatkozásra alkalmatlan betegeknél megkísérelhető alternatíva a katétermentesítésre. Ez mellett a beteg egyedi preferenciája esetén, amikor a szexuális funkciónak a prezervációja a prioritás, javasolt terápiás opció a TUMT.
Következtetés
A magas energiájú transurethralis mikrohullámú kezelés, a megfelelő kivizsgálási algoritmusok után felállított helyes indikációval végezve, biztonságos, jól tolerálható, effektív, a hatályos európai és amerikai irányelveknek megfelelő kezelésnek számít, a férfiak nem neurogén eredetű alsó húgyúti tüneteinek kezelésében.
Támogatás
A közlemény az Uro-Clin Kft. támogatásával jelent meg.
References
1. Blute ML, Lewis RW. Local microwave hyperthermia as a treatment alternative for benign prostatic hyperplasia. J Androl 1991; 12: 429–434.
2. Laguna MP, Muschter R, Debruyne FMJ. Microwave thermotherapy: historical overview. J Endourol 2000; 14: 603–610. https://doi.org/10.1089/end.2000.14.603
3. Larson TR, Blute MR, Bruskewitz RC, et al. A high-efficiency microwave thermos ablation system for the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, sham-controlled, prospective, double-blind, multicenter clinical trial. Urology 1998; 51: 731–742. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(97)00710-3
4. Roehrborn CG, Preminger G, Newhall P, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia with the Dornier Urowave: results of a randomized, double-blind, sham-controlled trial. Urology 1998; 51: 19–28. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(97)00571-2
5. Targis System Instruction for Use and User Manual. Minneapolis: Urologix 2010.
6. Hoffman M, Monga M, Elliott SP, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004135.pub3/ abstract
7. Wilhelm K. Benigne Prostatahyperplasie: Möglichkeiten der Mikrowellenthermotherapie Urologe 2018; 57: 1366–1369 https://doi.org/10.1007/s00120-018-0779-z
8. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urology 2013, 64: 118–140. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.03.004
9. Foster HE, Dahm P, Kohler TS, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2019 J Urol 2019; 202: 592–598 https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000319
10. Mynderse LA, Roehrborn CG, Partin AW, et al. Results of a 5-Year Multicenter Trial of a New Generation Cooled High Energy Transurethral Microwave Thermal Therapy Catheter for Benign Prostatic Hyperplasia J Urol 2011; 185: 1804–1810. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.054
11. Zeitlin SI. Heat therapy in the treatment of prostatitis. Urology 2002; 60 (Suppl): 38–40. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(02)02385-3
12. Mené MP, Ginsberg PC, Finkelstein LH, et al. Transurethral microwave hyperthermia in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Am Osteopath Assoc 1997; 97: 25–30. https://doi.org/10.7556/jaoa.1997.97.1.25
13. Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 1996; 155: 1950–1954. https://doi.org/10.1097/00005392-199606000-00036
14. Parker J, Buga S, Sarria JE, et al. Advancements in the Management of Urologic Chronic Pelvic Pain: What is New and What Do We Know? Curr Urol Rep 2010; 11: 286–291. DOI 10.1007/s11934-010-0121-9 https://doi.org/10.1007/s11934-010-0121-9
15. Kastner C, Hochreiter W, Huidobro C, et al. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis-results of pilot study after 1 year. Urology 2004; 64: 1149–1154. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.07.016
16. Engeler D (Chair), Baranowski AP, Berghmans B, et al. EAU Guidelines on chronic pelvic pain 2019. https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain
17. Saitz TR, Conlin MJ, Tessier CD, et al. The safety and efficacy of transurethral microwave therapy in highrisk catheter-dependent men Turk J Urol 2019; 45(1): 27–30. DOI: 10.5152/tud.2018.09622 https://doi.org/10.5152/tud.2018.09622
18. Marra G, Sturch P, Oderda M, et al. Systematic review of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia surgical treatments on men’s ejaculatory function: Time for a bespoke approach? Int Journal of Urology 2016; 23: 22–35. doi: 10.1111/iju.12866 https://doi.org/10.1111/iju.12866
19. Frieben W, Lin HC, Hinh PP, et al. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review Asian Journal of Andrology 201; 12: 500–508. https://doi.org/10.1038/aja.2010.33