The vesicoileocutaneostomy: a definitive solution for incurable urethral stricture

DOI: 10.22591/magyurol.2016.4.oroszim.193

Authors:
Oroszi Márton dr., Rosecker Ágnes dr., Pajor László dr., Papos István dr., Bajory Zoltán dr. (Szegedi Tudományegyetem, Urológiai Klinika, Szeged (director: Bajory Zoltán dr.))

Summary

Objective: The authors present a successful operative solution for incurable combined urethral stricture.
Patients and method: Between 2005 and 2015 vesico-ileocutaneo-stomy was performed in four patients. Urethral stricture, irradiation, radical prostatectomy and small pelvic trauma were the basic cause of developing the dense scarification around the bladder neck. A 10-15 cm long ileum was isolated for the connection of the bladder and the skin surface. The patient passes the urine through a stoma. The preservation of the bladder and the ureteral orifices avoid the patient from the stricture formation at the level of the ureterointestinal anastomosis as it is a usual complication in the Bricker-bladder.
Results: The patients are satisfied with the urine stoma as they get rid of the danger of total retention. Early complication was not obsessed, the late complications – perineal fistula, stoma stricture and parastomal hernia – were successfully repaired.
Conclusion: As „ultimum refugium” vesicoileocutaneostomy can be performed in patient with dense urethral stricture.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2016 | 28. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Célkitűzés: A szerzők gyógyíthatatlan kombinált urethra­szűkület egy lehetséges operatív megoldását mutatják be.
Beteg és módszer: 2006 és 2015 között 4 esetben készítettünk vesicoileocutan sztómát. A hólyagnyak körül kialakuló hegszövet okai az endourológiai beavatkozások, kismedencei trauma, irradiáció és a radikális prostatectomia voltak.
A műtét során 10-15 cm-es ileumszakasz lett izolálva, ezzel létrehoztuk az összeköttetést a hólyag és a bőrfelszín között, amelyen át ürül a vizelet. A hólyag és az uréterszájadékok megőrzésével nem jöhet létre az uréterointesztinális anasz­tomózis szűkülete, ami a Bricker-hólyag képzés gyakori szövődménye.
Eredmények: A betegek elégedettek voltak a vizeletes sztómájukkal, könnyen megtanulták a kezelését és így megszabadultak a totál retenciótól való félelmüktől. Korai szövődmény nem fordult elő, a késői szövődményeket – perinealis fisztula, sztómaszűkület, parasztómális hernia – sikeresen megoldottuk.
Következtetések: Átjárhatatlan urethraszűkületes betegeknél, ultimum refugiumként alkalmazható a vesicoileocutan sztóma képzés.

Bevezetés

Az egyre gyakrabban kialakuló súlyos szűkület és teljes húgycsőelzáródás leggyakoribb oka: az egyre jobban elterjedő endourológiai műtétek és katéterhasználat (1). A további okok lehetnek a radikális prostatectomia, szövődményes antiin­kon­tinens műtétek, neurogén hólyag egyes esetei, valamint balesetek, kismedencei traumák következményei. Ezen betegek egy részénél a teljes vizeletelakadás mellett, illetve annak kezelése miatt inkontinencia is kialakulhat. Az inkontinencia végleges műtéti megoldása kontraindikált húgycsőszűkület esetén. A betegek különben is a vizeletelakadást élik meg rosszabbul – ez egy állandó fenyegetettség – ezért először annak gyógyítására törekszünk. Megoldás a gyakorlatban: tágító műtétek, urethrotomiák, vagy definitív epicystostoma behelyezése, esetleg ultimum refugiumként Bricker-hólyag képzés. Felmerül a kérdés, hogy miért kell használaton kívül helyezni egy különben jól működő hólyagot? A vázolt nehézségeket és leginkább a beteg kényelmét vesicoileocutan sztómával oldottuk meg.

Betegek és módszer

Klinikánkon 2006 és 2015 között négy esetben képeztünk vesicoileocutan sztómát húgycsőszűkület és inkontinencia miatt. Első esetben traumás medencetörés, a második esetben méhnyakrák miatti irradiáció, a harmadik esetben többszöri TURP-műtét, a negyedik betegnél radikális prostatectomia volt a húgycső teljes elzáródásának az oka. Mindegyik betegnél a szűkületet először urethrotomiákkal próbáltuk oldani, amelyek középtávon is sikertelenek voltak, újból és újból beszűkült, míg végül elzáródott a húgycső. Mind a négy válogatott esetben lehetőség volt az egészséges húgyhólyag megtartására és a hasfal épsége miatt vizeletes sztóma kialakítására (1. táblázat).

Műtéttechnika

A szabályos előkészítés után a beteg lábát szétnyitva, hátára fektettük majd intratrachealis narkózis történt. Medián lapa­rotomiás metszést követően a belek összenövéseit oldottuk. Felkerestük a terminális ileumot, amelyből 10-15 cm-t izoláltunk. A bél folytonosságát gépi varratokkal helyreállítottuk majd bezártuk a mesenterium ablakot csomós öltésekkel. Az izolált bélszakaszt a hólyag jobb oldalához csatlakoztattuk úgy, hogy a hólyag falából egy 2 cm átmérőjű kört vágtunk ki. A tág anasztomózis miatt szűkület ritkán fordulhat elő. A bél másik, aborális végéből vizeletes sztómát készítünk a spina iliaca anterior superiort és a köldököt összekötő képzeletbeli vonalban (1. ábra). A bél végét kifordítottuk, hogy kiemelkedjen, mert így a sztómazsák korongja könnyebben felhelyezhető. Fontos odafigyelni, hogy a közbeiktatott bélszakasznak egyenesnek kell lennie és ideális hosszúságúnak, különben a vizelet nem fog tudni akadálytalanul kiürülni, illetve esetleg szükséges katéterezést a bél kanyargóssága nagyon megnehezíti.

A műtéti idő rövidebb, mint egy Bricker-hólyag képzésnél, kisebb operatív és posztoperatív megterhelést jelent a beteg számára, a gyógyulás is rövidebb. A hólyag megtartásával elkerülhető az uréterek és a bél közötti anasztomózis szűkülete, így a felső húgyutak épsége jobban megőrizhető.

Saját esetekben mindig inkontinens sztómát alakítottunk ki, mert a betegek, bár részletesen tájékoztattuk őket, az önkatéterezéstől féltek, nem vállalták (2. ábra).

Eredmények

Korai posztoperatív szövődmény eseteinkben nem fordult elő. Az egyéves kontrollnál a felső húgyutak épek maradtak, egy esetben a sztóma beszűkült, amit lézerrel felmetszettünk. Ugyanennél a betegnél a húgycső fisztulát képzett a gát felé, ezt Pfannenstiel-metszésből nyitottan zártunk. Egy másik esetben parasztómális sérv alakult ki. Laparotomia után a sérv­tömlőből a beleket eltávolítottuk és a sztómát áthe­­ly­eztük, a köldök helyén kiszájaztattuk. Betegeink az elért eredményekkel elégedettek, a sztóma gondozását könnyedén elsajátították.

Megbeszélés

Inkontinens felnőttkori vesicoileocutan sztómáról nagyon kevés külföldi irodalmi feljegyzést találtunk (2). A szakirodalom főleg a gyermekkorban előforduló kontinens vesicocutan sztómát említi, amelyet általában appendixből készítenek és leggyakoribb oka a myelomeningocele és a hátsó urethra­billentyű (3). Magyar szakirodalmi hivatkozást a felnőttkori inkontinens vesicoileocutan sztómával kapcsolatban nem találtunk.
Ezek alapján is látszik, hogy ezt a módszert ritkán alkalmazzák. Leggyakrabban definitív epicystostomát képeznek, amely a rendszeres csere – a betegeknek fájdalmas – és gyakori fertőződés, kőképződés miatt nem megfelelő megoldás.

Következtetés

Egyes válogatott esetekben – ahol a hólyag eltávolítása nem szükséges – a vizeletelvezetés így megvalósítható. A húgyhólyag megtartásával, az eredeti uréterszájadékok változatlanul működnek, így elkerülhető az anasztomózis-képzés a vékonybél és az uréterek között, a felső húgyutak épsége megőrizhető. A betegnek a normális életvitelét a sztóma alig zavarja, a fenyegető teljes vizeletelakadás pedig többet nem fordulhat elő.

Irodalomjegyzék:

1. Zhou SK, et al. Etiology and Management of Male Iatrogenic Urethral Stricture: Retrospective Analysis of 172 Cases in a Single Medical Center. Urol Int 2016 Jun 14. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000444592

2. DA Rivas, et al. Cutaneous ileocystostomy (a bladder chimney) for the treatment of severe neurogenic vesical dysfunction. Paraplegia 1995; 33: 530–535. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sc.1995.114

3. Ching CB, et al. Outcomes of incontinent ileovesicostomy in the pediatric patient. J Urol 2014 Feb; 191(2): 445–50. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2013.08.008