Diagnosis of the prostate cancer

DOI: https://doi.org/10.22591/magyurol.2023.2.kalinai.57

Authors:
Kalina Ildikó dr.
Semmelweis Egyetem, Orvosi Képalkotó Klinika, Budapest (igazgató: Maurovich Horvat Pál dr.)

Summary

The MRI scanners in Hungary with 1.5 T and 3 T magnetic field strength are eligible to perform MRI sequences focused on the prostate enabling us to prepare complex multiparametric MRI imaging and the application of PI-RADS. PI-RADS has been elaborated in order to offer a simplified and standardized MRI reporting method in case of the prostate and to facilitate interdisciplinary communication between the radiologist and the clinician.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2023 | 35. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

Összefoglalás

A Magyarországon működő 1,5 T és 3 T mágneses térerősségű MR-készülékek alkalmasak a prosztata célzott MR-vizsgálatára, így lehetőséget nyújtanak a prosztata komplex, multiparametrikus MR-képalkotására és a PI-RADS alkalmazására. A PI-RADS azzal a céllal jött létre, hogy egyszerűsített és standard módszert kínáljon a prosztata-MR leletezésére, megkönnyítse a radiológus és a klinikus közötti interdiszciplináris kommunikációt.

A prosztata ultrahangvizsgálata hason vagy végbélen keresztül történhet. A prosztata méretén kívül az utóbbi esetben annak szerkezete is jól láthatóvá válik, kicsiny elváltozások is észlelhetők, de hogy ezek jó- vagy rosszindulatúak, nem lehet megállapítani.
CT-vizsgálattal a kismedencei és távoli metasztázisok jól felismerhetők, de a prosztata szerkezetére vonatkozóan nem kapunk információt. Általában az igazolt prosztatarák staging vizsgálatára használjuk.
A prosztata MR-vizsgálata az 1980-as évek óta alkalmazott módszer. Az MR-képalkotás fejlődésével a térbeli felbontóképesség nőtt, valamint megjelentek a funkcionális vizsgálatok elvégzésére alkalmas mérések. Mindezeket együtt alkalmazva lehetőség nyílt a prosztata komplex anatómiai-funkcionális ún. multiparametrikus MR- (mpMR) képalkotására. Az elmúlt évek paradigmaváltásának köszönhetően, a korábban kizárólag lokoregionális stádiumbesorolásra használt MR-vizsgálat alkalmassá vált a tumorok, tumorfészkek prosztataállományán belüli pontos feltérképezésére.

Technikai feltételek, beteg-előkészítés, limitáló tényezők

A prosztata mpMR-vizsgálata jó minőségben elvégezhető minden legalább 1,5 T MR-berendezéssel prosztatára célzott protokoll alkalmazásával. Intézetünkben a prosztata nagy felbontású leképezése mellett minden esetben a teljes kismedencéről is készülnek mérések.
Ha biopszia elvégzését tervezik, az MR-vizsgálatot azelőtt javasolt elvégezni, mert a posztbiopsziás bevérzések befolyásolják a diffúziósúlyozott mérést. Ilyen esetekben, elsősorban a perifériás zóna tumorainak megítélésében a dinamikus perfúziós mérés tekinthető diagnosztikus értékűnek. Ha mégis a biopszia elvégzése után kerül sor az MR-vizsgálatra, legalább 6 hét teljen el a biopszia után. A posztbiopsziás folyamatok (vérzés, gyulladás) több hónap múlva is megfigyelhetők, de az idő múlásával intenzitásuk csökken. Rebiopszia előtt mindenképpen javasolt mpMR-vizsgálat elvégzése.
Egyes ajánlások szerint az MR-vizsgálat előtti 3 napban az ejakuláció kerülendő, mivel ez elősegítheti a vesicula seminalisok teltségét. Azonban ennek előnye a prosztata és a vesicula seminalisok megítélése tekintetében nincs megfelelően alátámasztva (1).
A diagnosztikus értékelhetőséget korlátozó tényezők lehetnek a rectum levegővel vagy jelentősebb béltartalommal való kitöltöttsége miatt keletkezett műtermékek. Ezért fontos a vizsgálat előtti időszakban a székletürítés, szükség esetén a vizsgálat előtti napon béltisztítás megkezdése.
Ha az mpMR-vizsgálat diffúziósúlyozott mérés (DWI) vagy dinamikus perfúziós mérés (DCE) komponense nem készül el vagy nem értékelhető, úgy PI-RADS értékelési kategória nem adható meg. A prosztata MR-leletezésekor ezen akadályokról nyilatkozni kell (pl. csípőprotézis okozta műtermék esetén).

Multiparametrikus MR, PI-RADS

2012-ben az Európai Urogenitális Radiológiai Társaság (ESUR) gondozásában megjelent a Prostate Imaging Reporting And Data System (PI-RADS) első verziója, amely a multiparametrikus MR- (mpMR-) vizsgálat alapján értékeli a prosztatában talált elváltozásokat. 2015-ben a PI-RADS fejlesztésébe az Amerikai Radiológus Társaság (ACR) is bekapcsolódott, megjelent a 2.0-s verzió. Jelenleg a PI-RADS 2.1-es verziója az iránymutató, 2019 februárjában publikálták. A módszer lényege, hogy meghatározott mérések alapján történjen az értékelés, következetesen, mindig ugyanazon szempontok figyelembevételével. A prosztata MR-vizsgálatának PI-RADS szerinti értékelése az alábbi szekvenciák alapján történik: T2 súlyozott mérés (T2W), diffúziósúlyozott mérés (DWI) és az ebből származtatott becsült diffúziós koefficiens- (ADC-) térkép, dinamikus perfúziós mérés (DCE).
A leletezéshez a prosztata zonális szerkezetének ismerete elengedhetetlen, hiszen a tumorgyanús terület különböző lokalizációban történő elhelyezkedése eltérő értékelési rendszert von maga után. A DCE jelentősége másodlagos a PI-RADS értékelési kategóriába sorolás szempontjából, azonban a nemzetközi irányelvek továbbra is fontos biztonsági hálóként tekintenek rá.
A prosztata leletezése a T2W szekvenciafelvételeinek áttekintésével kezdődik az anatómiai viszonyok megítélése céljából. Ezeken a képeken a tumorok hypointenz jeladásúak mind a perifériás (PZ), mind a tranzicionális zónában (TZ). Mindkét zónának megvan az elsődlegesen értékelendő, ún. primer determináló szekvenciája. Ezt azt jelenti, hogy a PI-RADS-besorolás a PZ elváltozásai esetén elsődlegesen a
DWI-szekvencia és ADC-térkép alapján történik, míg a TZ léziói esetén a T2W-szekvencia a determináló. A komplex leletezés természetesen mindhárom szekvencia együttes értékelése alapján történik (1. ábra).

A PI-RADS szerinti képalkotás és leletezés legfontosabb célja a klinikailag jelentős (szignifikáns) prosztatatumorok (csPC) detektálása, amelynek kritériumait az ajánlás meghatározza: Gleason score ≥7, tumortérfogat ≥0,5 cm3, extraprosztatikus extenziót (EPE) mutató elváltozás. Az mpMR-vizsgálat szenzitivitása a klinikailag jelentős tumorok esetében a legmagasabb, szubklinikus tumorok kimutatására – ebből következően szűrésre – nem alkalmas (1).
A PI-RADS rendszer öt prognosztikai stádiumát az 1. táblázat szemlélteti.

Követés

Az alacsony és közepes kockázatú prosztatatumorok követése ma már rutinszerű eljárásnak tekinthető a klinikai gyakorlatban. Ez az aktív surveillance rendszere. A PRECISE (The Prostate Cancer Radiological Estimation of Change in Sequential Evaluation) score az első standardizált score-rendszer a klinikailag jelentős radiológiai változások megítélésére a prosztatarák aktív követése során (2. táblázat) (2).

Biparametrikus MR

A biparametrikus MR (bpMR) a DCE MRI nélkül, csupán a T2 súlyozott és DWI/ADC szekvenciák alapján értékeli a prosztatát. A kontrasztanyag adásával járó DCE MRI megnyújtja a vizsgálat időtartamát, a kontrasztanyag rizikófaktor a paciens számára, és növeli a vizsgálat költségeit.
A bpMR és a mpMR diagnosztikus pontossága a prosztatakarcinómák (cc.) és a klinikailag jelentős prosztata-cc.-k megítélésében összemérhető. A DCE-szekvenciát is tartalmazó mpMRI a klinikailag jelentős tumorok elkülönítésében nagyobb segítséget nyújt, ami a prosztatatumorok pontosabb rizikóbesorolását segítheti elő. BpMR alkalmazásánál PI-RADS score nem adható meg (3, 4).

Az MR szerepe a prosztatarák stádiummeghatározásában

Az extraprosztatikus terjedés (EPE) kimutatására a T2W-felvételek a legalkalmasabbak. A tumor tokkal történő érintkezése, a tok folytonosságának megszakadása, a tok körülírt kiboltosulása, az irreguláris prosztatakontúr, a periprosztatikus zsírinfiltráció, a rektoprosztatikus szöglet kitöltöttsége és a periprosztatikus lágyrész-képlet az EPE megjelenésének spektrumát képezik a minimális, mikroszkopikus morfológiai eltérésektől az egyértelmű makroszkópos extraprosztatikus tumorterjedésig. A tumor szöveti inváziójának megítélésében kitüntetett szerepe van a neurovaszkuláris kötegek aszimmetriájának, az infiltrációja vizsgálatának, illetve a vesicula seminalisok inváziója értékelésének. Az ondóhólyag érintettséget T2W-szekvencián változatos morfológiájú alacsony jelmenet jellemzi, bizonyos esetekben a vesicula seminalisok és a prosztata bázisa által bezárt szög megtöretésével, a két szerv közötti vékony zsírréteg eltűnésével.
MpMR-vizsgálattal a regionális nyirokcsomók kóros folyamatai szintén megítélhetők. A legalkalmasabb erre a T1W és T2W-SPAIR (zsírelnyomásos) mérés, azonban ezen vizsgálatok nem részei a PI-RADS-nak. Pontosan meghatározható az adott nyirokcsomó mérete, alakja és – DCE-sorozattal kiegészítve – a halmozási kinetikája. Bár a metasztatikus nyirokcsomók nem minden esetben nagyobbodnak meg, általánosnak tekinthető szabály, hogy a rövid átmérőjében 8 mm-t meghaladó nyirokcsomó gyanúsnak tekinthető (1). Kiemelten fontos az obturator erek körüli, az arteria iliaca interna és externa körüli, periprosztatikus és arteria iliaca communis körüli nyirokcsomó-régiók vizsgálata.
Habár a prosztata MR-vizsgálata során gyakorinak számítanak a különböző csontelváltozások, ezeknek csak kis része meta­sztázis, ugyanakkor a prosztatatumorok fokozott csontáttétképző tulajdonsága miatt a vizsgálati mezőbe eső csontképleteket minden esetben értékelni kell. A prosztatatumorokra jellemző oszteoplasztikus metasztázisok T1 és T2 jeladása egyaránt alacsony, a következményes szöveti ödéma okozta diffúziógátlás miatt magas DWI jelmenetet mutatnak.

Az mpMR szerepe a tumoros és gyulladásos elváltozások elkülönítésében

A krónikus (chr.) prosztatagyulladás a tumorhoz hasonlóan megemelheti a PSA-szintet. A chr. prostatitis az akut prostatitisszel ellentétben nehezen diagnosztizálható csak a klinikum alapján. A két kórkép elkülönítésében az mpMR-vizsgálat a legjobb képalkotó módszer, de ezzel is nehézségekbe ütközhetünk, mivel a chr. gyulladás MR-képe a prosztata-cc. megjelenését utánozhatja. Típusos esetben a chr. gyulladás T2-súlyozott méréseken egy- vagy kétoldali, éles kontúrú, érdemi térfoglaló hatással nem rendelkező, gyakran ék alakú, alacsony jeladású területként ábrázolódik a perifériás zónában. Chr. prostatitisben a prosztata szabályos glandularis szerkezete sérül, emiatt a víz diffúziós képessége csökken, amely a DWI-n magas, ADC-térképen pedig alacsony jeladást okozhat. DCE MR-képeken chr. gyulladásban a tumorhoz hasonlóan észlelhető korai artériás halmozás, de általában kevésbé intenzív, és a kontrasztanyag gyors kimosódása nem jellemző (2. ábra) (5).

Összegzés

A PI-RADS megjelenésével elérhetővé vált egy tisztán képalkotó alapú besorolási rendszer, amely figyelmen kívül hagy minden klinikai paramétert, és következetes leletezési rendszert biztosít a prosztata elváltozásait értékelő radiológus számára. Mivel az mpMR technika szenzitivitása a klinikailag jelentős tumorok estében a legmagasabb, csökkenthető a feleslegesen végzett biopsziák száma. A PI-RADS leletezési rendszere megkönnyíti az interdiszciplináris kommunikációt a klinikai és a diagnosztikus területen dolgozó szakemberek között.

Irodalom

1. Turkbey B, Rosenkratz AB, Haider MA, et al. Prostate Imaging Report­ing and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019; 76(3): 340–351. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.02.033

2. Lee CH, Tan TW, Tan CH. Multiparametric MRI in Active Surveillance of Prostate Cancer: An Overview and a Practical Approach. Korean J Radiol 2021 Jul; 22(7): 1087–1099.
https://doi.org/10.3348/kjr.2020.1224

3. Xu L, Zhang G, Shi B, et al. Comparison of biparametric and multiparametric MRI in the diagnosis of prostate cancer. Cancer Imaging 2019.

4. Scialpi M, D’Andrea A, Martorana E, et al. Biparametric MRI of the prostate. Turk J Urol 2017 Dec; 43(4): 401–409. https://doi.org/10.5152/tud.2017.06978. Epub 2017 Dec 1. Erratum in: Turk J Urol 2018 Jan; 44(1): 91. PMID: 29201499; PMCID: PMC5687199.

5. Sah VK, Wang L, Min X, et al. Multiparametric MR imaging in diagnosis of chronic prostatitis and its differentiation from prostate cancer, Radiology of Infectious Diseases 2015; 1(2): 70–77. ISSN 2352-6211,
https://doi.org/10.1016/j.jrid.2015.02.004