Comparison of complications after open and laparoscopic radical prostatectomies

DOI: 10.22591/magyurol.2022.3.berczics.97

Authors:
Csaba Berczi dr., Dócs János dr., Flaskó Tibor dr.
Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Urológiai Tanszék, Debrecen (igazgató: Flaskó Tibor dr.)

Summary

Objective: The authors compared the incidence of complications following open and laparoscopic radical prostatectomies for prostate tumors at their institute.
Material and methods: Data of 871 patients were assessed who underwent radical prostatectomy for prostate cancer from January 2015 to January 2020. In group 1 (n: 707) the patients underwent laparoscopic and in group 2 (n: 164) the patients underwent open retropubic radical prostatectomy. The mean age of the patients was 65.6±6.3 years and the mean PSA level was 13.1±13.0 ng/ml. The Clavien–Dindo classification was applied to classify the complications.
Results: In the early postoperative period in group 1, grade 1+2 complications occurred in 91 cases (12.8%) while grade 3+4 complications occurred in 19 patients (2.6%) according to Clavien–Dindo classification. In group 2, there were 91 (55.4%) grade 1+2 complications and 9 (5.4%) Grade 3+4 complications according to Clavien–Dindo classification. The incidence of grade 1+2 complications was significantly (p <0.0001), while the incidence of grade 3+4 complications was not significantly (p=0.138) higher in the open surgical group.
In the late postoperative period in group 1 grade 1+2 complications developed in 11 occasions (1.5%) and grade 3+4 complications in 12 patients (1.7%). In Group 2, grade 1+2 complications occurred in 5 cases (3.0%) while grade 3+4 complications occurred 7 in patients (4.2%) according to
Clavien–Dindo classification. Regarding to late complication rates, there was no significant difference between groups 1 and 2 neither grade 1+2 nor grade 3+4 complications (p=0.346 and p=0.122).
Conclusions: Based on the results, it can be concluded that postoperative complications were significantly more common in patients those who underwent open surgery. However, a significant difference was found only in the case of early complications, in mild – grade 1+2- forms, between the two groups.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2022 | 34. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Célkitűzés: A vizsgálatban a prosztatatumorok miatt nyílt és laparoszkópos eljárással végzett radikális prostatectomiák utáni szövődmények gyakoriságát tanulmányozták intézetükben.
Betegek és módszerek: A tanulmányban a 2015. 01. 01. és 2020. 01. 01. között prosztatadaganat miatt radikális prostatectomián átesett 871 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Az 1. csoportba (n: 707) tartozó betegek esetében laparoszkópos, míg a 2. csoportba sorolt betegeknél (n:164) nyílt, retropubikus radikális prostatectomia történt. A betegek átlagos életkora 65,6±6,3 év, míg az átlagos PSA-szint az 13,1±13,0 ng/ml volt. A szövődmények osztályozása során a Clavien–Dindo-féle klasszifikációt használták.
Eredmények: A korai posztoperatív szakban az 1. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 91 esetben (12,8%) míg grade 3+4 szövődmény 19 betegben (2,6%) alakult ki. Egy 2. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 91 (55,4%), míg Grade 3+4 szövődmény 9 (5,4%) fordult elő. A grade 1+2 előfordulása szignifikáns szövődmények szignifikánsan, (p<0,0001), míg a grade 3+4 komplikációké nem szignifikánsan (p=0,138) bizonyult magasabbnak a nyílt műtétes betegcsoportban.
A késői posztoperatív szakban az 1. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 11 alkalommal (1,5%), míg grade 3+4 szövődmény 12 betegben (1,7%) alakult ki. Egy 2. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 5 esetben (3,0%), míg grade 3+4 szövődmény 7 alkalommal (4,2%) fordult elő. A késői komplikációk vonatkozásában sem a grade 1+2, sem a grade 3+4 szövődmények tekintetében nem volt szignifikáns különbség az 1. és a 2. csoport között (p=0,346 és p=0,122).
Következtetések: Az eredmények alapján megállapítható, hogy a posztoperatív szövődmények lényegesen gyakrabban fordultak elő a nyílt műtéten átesett betegekben. Szignifikáns eltérést azonban csak a korai komplikációk esetében, az enyhébb (grade 1+2) formákban tapasztaltak a két csoport között.

Bevezetés

A prosztatakarcinóma a férfiakban leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganatos megbetegedés. A szervre lokalizált prosztatatumorok “gold standard” kezelése a radikális prostatectomia (RP), amelyet napjainkban a lokálisan előrehaladott daganatok esetében is eredményesen alkalmaznak a multimodális kezelés részeként. A radikális prostatectomia történhet nyílt műtéti feltárásból (RRP), valamint laparoszkóposzkópos (LRP) és robotasszisztált laparoszkópos eljárással (RARP). Az első perinealis prostatectomiát 1901-ben Proust, míg az első retropubikus prostatectomiát 1947-ben Millin végezte. Az első laparoszkópos radikális prostatectomia 1991-ben Schuessler, míg az első robotasszisztált laparoszkópos radikális prosztataműtét 2000-ben Binder nevéhez fűződik (1–4).

Robotasszisztált laparoszkópos radikális prosztataműtét végzésére 2022-ig nem volt lehetőség Magyarországon. A nyílt és a laparoszkópos módszerrel végzett radikális prostatectomiákat azonban hazánkban már évek óta elterjedten végzik.

Jelen tanulmányunkban vizsgáltuk a nyílt és a laparoszkópos eljárással végzett műtétek szövődményeit az intézetünkben végzett beavatkozások során.

Betegek és módszerek

Vizsgálatunkban a 2015. 01. 01. és 2020. 01. 01. között prosztatadaganat miatt radikális prostatectomián átesett 871 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Az 1. csoportba a laparoszkópos radikális prostatectomián (n: 707), míg a 2. csoportba a nyílt, retropubikus radikális prostatectomián átesett betegeket (n: 164) soroltuk.

Az összes betegre vonatkozó átlagos életkor 65,6±6,3 év volt. Az 1. csoportban a betegek átlagos életkora 63,7±6,4 év, míg a 2. csoportban 67,2±6,1 év volt.

A valamennyi esetre vonatkozó átlagos PSA-szint az 13,1±13,0 ng/ml volt. Az átlagos PSA-koncentráció az 1. csoportban 12,7±12,4 ng/ml, míg a 2. csoportban14,3±13,2 ng/ml volt.

A szövődmények osztályozása során a Clavien–Dindo-féle klasszifikációt használtuk. Korai posztoperatív szövődménynek azt tekintettük, mely a műtétet követően 30 napon belül jelentkezett. A késői posztoperatív szövődménynek a beavatkozást követően több mint 30 nap után kialakult komplikációt tekintettük.
A vizsgált időtartam alatt intézetünkben elsősorban laparoszkópos radikális prostatectomiákat végeztünk. Retropubikus radikális prostatectomiára általában akkor került sor, amikor a beteg nem volt alkalmas laparoszkópos műtét végzésére.

A nyílt radikális prostatectomia során retropubikus prostatectomiát végeztünk. A laparoszkópos radikális prostatectomiákat részben infraperitonealis, részben transperitonealis behatolásból végeztük, annak függvényében, hogy kismedencei nyirokcsomó-eltávolítást kellett-e végezni. A nyirokcsomó-eltávolítás szükségességének megítélésére az EAU módszertani levelében foglaltak szerint történt. Amennyiben a nyirokcsomó-metasztázis valószínűsége a 6%-ot meghaladta, kiterjesztett kismedencei nyirokcsomó-eltávolítást végeztünk. Ennek megítélésre a MSKCC (Memorian Sloan Kettering Cancer Center) nomogramot alkalmaztuk. (Ennek elérhetősége: https://www.evidencio.com/models/show/440.)

Lokálisan előrehaladott (cT3) daganat a nyílt műtétes betegcsoportban, 26 esetben (15,8%), míg a laparoszkópos csoportban 113 alkalommal (15,9%) fordult elő.
A szövettani stádium meghatározása a 2016. UICC TNM rendszer szerint történt retrospektíve.

Az átlagadatok mellett ± standard deviációt adtuk meg. A statisztikai analízist khi-négyzet és Student-féle t-próbával végeztük. A 0,05-nél kisebb p-értékeket tekintettük szignifikánsnak.

Eredmények

Korai szövődmények

A laparoszkópos műtéten átesett csoportban, 110 betegben (15,5%), míg a 2. csoportban, 100 esetben (60,9%) fordult elő komplikáció.
A korai posztoperatív szakban kialakult szövődményeket az 1–4. táblázatokban tűntettük fel.

1. táblázat: Korai grade 1 szövődmények

2. táblázat: Korai grade 2 szövődmények

3. táblázat: Korai grade 3 szövődmények

4. táblázat: Korai grade 4 szövődmények

Az 1. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 91 (12,8%), míg grade 3+4 szövődmény 19 (2,6%) betegben alakult ki (1-4. táblázat). A 2. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 91 (55,4%), míg grade 3+4 szövődmény 9 (5,4%) fordult elő.

A grade 1+2 szövődmények előfordulása szignifikánsan, (p<0,0001), míg a grade 3+4 komplikációké nem szignifikásan (p=0,138) bizonyult magasabbnak a nyílt műtétes betegcsoportban (1. ábra).

1. ábra: Korai grade 1-2 és grade 3-4 szövődmények gyakorisága (%)

Késői szövődmények

A késői posztoperatív szakban észlelt komplikációk az 5. táblázatban láthatók.

5. táblázat: Késői szövődmények

Késői posztoperatív komplikáció a laparoszkópos beavatkozások után 23 esetben (3,2%), míg a nyílt műtéteket követően 12 (7,3%) alkalommal fordult elő.
Az 1. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 11 (1,5%), míg grade 3+4 szövődmény 12 (1,7%) betegben alakult ki. A 2. csoportban Clavien–Dindo-szerinti grade 1+2 szövődmény 5 (3,0%), míg grade 3+4 szövődmény 7 (4,2%) esetben fordult elő.

Sem a grade 1+2, sem a grade 3+4 szövődmények tekintetében nem volt szignifikáns különbség az 1. és a 2. csoport között (p=0,346 és p=0,122) (2. ábra).

 Megbeszélés

A radikális prostatectomia a szervre lokalizált prosztatarák általánosan elfogadott kezelési módja (5–8). A már régóta alkalmazott hagyományos, nyílt műtéti eljárások mellett az utóbbi időben megjelent a laparoszkópos és a robotasszisztált laparoszkópos technika is. Míg korábban mind a perinealis mind a retropubikus nyílt radikális prostatectomia jelentős intraoperatív és posztoperatív morbiditással és mortalitással járt, az elmúlt évtizedek során a technikai módosítások és finomítások javították a klinikai és funkcionális eredményeket (1, 3, 4). Ezenkívül a laparoszkópos és robot­asszisztált műtétekből levont tanulságokat is felhasználták a nyílt RP során (9).

A RP utáni sebészeti szövődményeket több vizsgálatban tanulmányozták, de kevesen használtak standardizált osztályozási rendszert, így az egyes munkacsoportok által közölt sorozatok és technikák pontos összehasonlítása nehézségekbe ütközik. Lepor és munkatársai például a szövődmények 6,5%-os előfordulási gyakoriságáról számoltak be egy kb. 1000 nyílt RP-s sorozatban (10). Anyagukban azonban a transzfúzió (9,7% volt) nem számított szövődménynek, amely viszont a Clavien–Dindo-klasszifikáció szerint szövődménynek minősül. Ehhez hasonló okok miatt, amikor nem alkalmaznak egységes szempontokat a szövődmények megítélésére, az egyes munkacsoportok eredményeinek összehasonlítása meglehetősen pontatlan.

Pereira és munkatársai áttekintő közleményükben azt írták, hogy a nyílt műtéttel végzett RP után a jelentős perioperatív szövődmények aránya alacsony volt. Azonban több nagy sorozat jelentős Clavien 3-5 szövődményekről számolt be, amelyek gyakorisága 1%-tól 12,9%-ig terjedt (9, 11, 12). Ficarra és munkatársai szisztematikus áttekintésükben 50%-os általános szövődményarányról számoltak be (13). Egy nagy retrospektív tanulmányban 4592 beteg esetében vizsgálták a nyílt RP szövődményeit standardizált módszerekkel. A korai posztoperatív szakban a kisebb és nagyobb szövődmények előfordulása RP esetén 8,5% és 1,5% volt a nem sebészi, valamint 11,4% és 4,9% a műtéti szövődmények esetében (14).

Yao és munkatársai 379 nyílt, radikális prostatectomián átesett beteg esetében vizsgálták a perioperatív szövődményeket. Tanulmányuk során a betegeket két csoportba osztották: klinikailag lokalizált (n: 196) és klinikailag lokálisan előrehaladott (n: 183) prosztatadaganatra. A szövődmények általános előfordulási gyakorisága 21,9% volt. A lokálisan előrehaladott prosztatakarcinómás betegekben 26,2%, míg a klinikailag lokalizált tumoroknál 17,8% volt a perioperatív szövődmények gyakorisága (p=0,91) (15).

Kevés olyan tanulmány áll rendelkezésre, amely összehasonlítja a nagy RRP, LRP és RARP sorozatok utáni szövődményeket. Ezek eredményei ellentmondásosak. A Coelho és munkatársai által publikált összefoglalásban a súlyozott átlagos posztoperatív szövődmények aránya az RRP, LRP és RARP esetében 10,3% (4,8%–26,9%), 10,98% (8,9–27,7%) és 10,3% (4,3%–15,7%) (16).

Ficarra és munkatársai összehasonlító vizsgálatuk során kimutatták, hogy az általános szövődmények aránya szignifikánsan magasabb azoknál a betegeknél, akik RRP-n estek át. Ez a tanulmány azt mutatta, hogy a szövődmények aránya az RARP vagy az LRP után hasonló volt. Áttekintésük csak a súlyozott szövődményekre vonatkozott (17).

Quin és munkatársai a Healthcare Cost and Utilization Project keretében összesen 77 054 beteg adatait tanulmányozták. A statisztikai elemzések alapján megállapították, hogy az RARP-nál kevesebb transzfúzióra volt szükség, mint nyílt RP-nél (1,96% vs. 9,40% p<0,0001). Ezenkívül az intraoperatív szövődmények (0,73% vs. 1,25% p<0,0001) az összesített posztoperatív szövődmények (8,87% vs. 11,97% p<0,0001) gyakorisága is kevesebb volt RALP-műtéteknél, mint a nyílt RP-nél. Így a szövődmények vonatkozásában az RARP előnyösebbnek bizonyult (18).

Sujenthiran és munkatársai az English National Health Service (NHS) adatainak felhasználásával a 2008 és 2012 között operált betegeket tanulmányozták a szövődmények előfordulását illetően RARP (n=4947), LRP (n=5479) és RRP (n=6873) esetében. Azt tapasztalták, hogy az RARP-n átesett férfiaknál fordult elő a legkisebb valószínűséggel bármilyen húgyúti szövődmény (10,5%) vagy szűkülettel összefüggő komplikáció (3,3%). Laparoszkópos radikális prostatectomia során ez 15,8%, illetve 5,7%, míg retropubikus nyílt radikális prostatectomia alkalmával ez 19,1% és 6,9% volt. Az RARP-n átesett betegek esetében 10,5%-ban tapasztaltak beavatkozást igénylő súlyos húgyúti szövődményt, szemben az LRP-n átesett férfiak 15,8%-ával és az RRP-n átesett férfiak 19,1%-ával (19).

Tang és munkatársai metaanalízisük során a robotasszisztált és retropubikus radikális prostatectomia szövődményeit tekintették át 76 tanulmány adatainak elemzésével. Összességében az RARP során a szövődmények gyakorisága alacsonyabbak volt, mint az RRP esetén (p<0,001). Az eredmények részletes analízise azt mutatta, hogy az RRP-nél magasabb volt a végbél­sérülés (p<0,001), a tüdőembólia (p<0,001), a sebfertőzések (p<0,001), a hólyagnyakszűkület (p<0,001), a vizeletszivárgás (p<0,001), a lymphokele (p=0,03), és az obturátorideg-sérülés (p=0,03). Nem volt statisztikai különbség a két csoport között a húgyúti fertőzések tekintetében (p=0,44) (20).

Fridriksson és munkatársai a Svéd Nemzeti Prostata Daganat Regiszter adatait a 2004 és 2014 közötti időtartamra vonatkozóan elemezték. Ez idő alatt összesen 11 212 férfi esett át RRP-n és 8500 RARP-n. Az RARP és az RRP posztoperatív kockázati profilja meglehetősen hasonló volt. Nagyobb eltérést az anasztomózisszűkület előfordulásában észleltek, amelynek kockázata alacsonyabb volt RARP után, mint RRP után (21).

A legtöbb közlemény, amely az RRP-t és az RARP-t hasonlítja össze, hasonló szövődményekről számolt be e két technika alkalmazása során. Krambeck és munkatársai áttekintő közleményükben az általános perioperatív szövődmények vonatkozásában nem találtak szignifikáns eltérést az RARP és az RRP között (8,0% vs. 4,8%, p=0,064) (22).

Következtetések

Összegzésül megállapíthatjuk, hogy az eredmények alapján a posztoperatív szövődmények lényegesen gyakrabban fordultak elő a nyílt, mint a laparoszkópos radikális prostatectomián átesett betegekben. Szignifikáns eltérést azonban csak a korai komplikációk esetében, az enyhébb – grade 1+2 – formákban tapasztaltunk a két csoport között.

Irodalom

1. Lepor H. A review of surgical techniques for radical prostatectomy. Rev Urol 2005; 7(Suppl 2): S11–7.

2. Millin T. The surgery of prostatic obstructions. Ir J Med Sci 1947; (257): 185–9. https://doi.org/10.1007/BF02937798

3. Stolzenburg JU, Schwalenberg T, Horn LC, et al. Anatomical landmarks of radical prostatecomy. Eur Urol 2007; 51: 629–39.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.11.012

4. Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160: 2418–24.
https://doi.org/10.1097/00005392-199812020-00010
https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)62202-X

5. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, et al. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol 1999; 162: 433–8.
https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)68578-3
https://doi.org/10.1097/00005392-199908000-00038

6. Cornu JN, Phe V, Fournier G, et al. Fascia surrounding the prostate: clinical and anatomical basis of the nervesparing radical prostatectomy. Surg Radiol Anat 2010; 32: 663–7. https://doi.org/10.1007/s00276-010-0668-7

7. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, et al. Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol 2004; 172: 2227–31. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000145222.94455.73

8. Roberts MJ, Papa N, Perera M, et al. Declining use of radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy despite more robotics: National population data over 15 years. Asia Pac J Clin Oncol 2020; 16: e118–24. https://doi.org/10.1111/ajco.13158

9. Pereira R, Joshi A, Roberts M, et al. Open retropubic radical prostatectomy. Transl Androl Urol 2020; 9(6): 3025–3035.
https://doi.org/10.21037/tau.2019.09.15

10. Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases. J Urol 2001; 166: 1729–1733.
https://doi.org/10.1097/00005392-200111000-00025
https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)65662-5

11. Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, et al. Surgery-related complications in 1253 robot-assisted and 485 open retropubic radical prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010; 75: 1092–7. https://doi.org/10.1016/j.urology.2009.09.075

12. Yaxley JW, Coughlin GD, Chambers SK, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet 2016; 388: 1057–66.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30592-X

13. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 418–30.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.05.045
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.05.046

14. Rabbani F, Yunis LH, Pinochet R, et al. Comprehensive standardized report of complications of retropubic and laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2010; 57: 371–86.
https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.11.034

15. Yao XD, Liu XJ, Zhang SL, et al. Perioperative complications of radicalnretropubic prostatectomy in patients with locally advanced prostate cancer: a comparison with clinically localited prostate cancer.Ye DW. Asian J Androl 2013; 15(2): 241–245. https://doi.org/10.1038/aja.2012.120

16. Coelho RF, Rocco B, Patel MB, et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review of Outcomes Reported by High-Volume Centers. J Endourol 2010; 24(12): 2003–2015

17. Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: A system- atic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009; 55: 1037–1063. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.01.036

18. Qin Y, Han H, Xue Y, et al. Comparition and trend of perioperative outcomes between robot-assisted radical prostatectomy and open radical prostatectomy: nationwide inpatient sample 2009–2014. Int Braz J Urol 2020; 46(5): 754–771
https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2019.0420

19. Sujenthiran A, Nossiter J, Parry M, et al. National cohort study comparing severe medium-term urinary complications after robot-assisted vs. laparoscopic vs. retropubic open radical prostatectomy. BJU Int. 2018; 121(3): 445–452. https://doi.org/10.1111/bju.14054

20. Tang K, Jiang K, Chen H, et al. Robotic vs. Retropubic radical prostatectomy in prostate cancer: A systematic review and a meta-analysis update. Oncotarget 2017; 8: 32237–32257.
https://doi.org/10.18632/oncotarget.13332

21. Fridriksson JO, Folkvaljon Y, Lundström KJ, et al. Long-term adverse effects after retropubic and robot-assisted radical prostatectomy. Nationwide, population-based study. J Surg Oncol 2017; 116(4): 500–506. https://doi.org/10.1002/jso.24687

22. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, et al. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: A matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int 2009; 103: 448–453.
https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.08012.x