A special case of ovarian cyst simulating urinary retention

DOI: 10.22591/magyurol.2023.3.nagyn.138

Authors:
Nagy Noémi Dalma dr.¹, Romics Miklós dr.¹, Supák Dorina dr.²
¹Semmelweis Egyetem ÁOK, Urológiai Klinika, Budapest (igazgató: Nyirády Péter dr.)
²Semmelweis Egyetem ÁOK, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Üllői úti részleg,
Budapest (igazgató: Ács Nándor dr.)

Summary

Objective: Ovarian cysts can develop at any stage of life, but they are most common in fertile women. Their presence is usually revealed during routine gynaecological examination. They rarely appear before puberty. Most of the time they are asymptomatic, however, in some cases they can reach a significant size and thus symptoms may occur. Symptoms can include lower abdominal pain, intermittent vaginal bleeding, intestinal motility disorder, and even urological complaints may appear.

Case report: We present a case of a young female patient with lower abdominal pain. The ultrasound image of the large (12 cm) dermoid ovarian cyst causing her pain gave the impression of a full bladder and caused diagnostic and therapeutic challenge.

Conclusion: Faced with difficult-to-characterize lower urinary tract symptoms in women, we must think about the presence of ovarian cyst.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2023 | 35. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: Petefészekciszták korosztálytól függetlenül bármelyik életszakaszban megjelenhetnek, ám leggyakrabban a fertilis korban lévő nők esetében, nőgyógyászati rutinvizsgálat során derül fény a jelenlétükre, a nemi érést megelőzően ritkán fordulnak elő. Az esetek többségében tünetmentesek, azonban előfordul, hogy – jelentős méretükből kifolyólag – olykor panaszt okozhatnak: alhasi fájdalom, intermittáló hüvelyi vérzés, bélmotilitási zavar, vagy akár húgyúti panasz is jelentkezhet.

Esetismertetés: Esetünkben egy különös kázust mutatunk be, ahol egy nagyméretű (12 cm-es), alhasi panaszokat okozó dermoid ciszta ultrahangos képe keltette telt húgyhólyag benyomását, és jelentett ezáltal diagnosztikus és terápiás kihívást.

Megbeszélés: Nehezen karakterizálható húgyúti tünetek esetén nőknél gondolnunk kell a petefészekciszta jelenlétére.

Bevezetés

A petefészkekben előfordulhat folyadékkal telt, hártyával vagy vastagabb fallal körülvett tömlő, amelyet petefészekcisztának nevezünk.
A petefészek cisztái lehetnek funkcionálisak és organikusak. Fogamzóképes korban a petefészekben növő tüszők a peteérés után – ha nem reped meg a tüsző fala – tovább növekedvén könnyen cisztává alakulhatnak. Az így kialakult tömlők néhány menstruációs ciklus után spontán elmúlhatnak. Tehát az ilyen funkcionális petefészekciszták a petefészkek normális működéséből eredően keletkeznek, és ha nem szűnnek spontán, megfelelő gyógyszeres kezeléssel el is sorvaszthatók.
A sárgatest cisztái kétfélék lehetnek: sejtes ciszta, amely a terhesség legkésőbb 10. hetéig elsorvad. A másik típusa a tékasejtes ciszta, amely a humán chorion-gonadotropin túltermelése, illetve túladagolása során alakulhat ki.
A másik nagy csoportot az organikus ciszták alkotják, úgynevezett „valódi ciszták”, amelyek lehetnek daganatos és nem daganatos eredetűek. Nem daganatos eredetű petefészekciszta az elmúlt endometriózis után visszamaradt endometriális ciszta, amelyet a jellegzetes barna bennéke miatt csokoládécisztának is szoktak nevezni.
A daganatos ciszták egyaránt lehetnek jó- és rosszindulatúak. Bennékük alapján lehetnek nyákos (mucinózus) vagy savós (szerózus) cystadenomák. A nyákos petefészekciszta-daganat minden esetben jóindulatú, de képes hatalmasra megnőni. Ezzel szemben a savós daganatos petefészekciszták rosszindulatú daganattá is fajulhatnak.
A dermoid ciszta – vagy más néven érett teratoma – a leggyakoribb csírasejt-eredetű petefészek-daganat, amely az összes petefészektumor 10–20%-át, a csírasejtes tumorok 95%-át alkotja. A többi csírasejtes daganatok 5%-át dysgerminoma/seminoma, endodermalis sinustumor, embrionális carcinoma, polyembryoma, choriocarcinoma, kevert csírasejtes tumorok teszik ki (1). A dermoid ciszták többnyire jóindulatú daganatok, jellegzetességük, hogy a többi daganattól eltérően nem egyetlen csíra­lemezből, hanem mindháromból fejlődnek ki. Belső felszínüket elszarusodó laphám borítja, amelyen szőrszálak fejlődhetnek ki, amelyek faggyút termelnek. Ez a faggyú képezi a dermoid ciszta bennékét. Kialakulásuk bármely életkorban előfordulhat, azonban leggyakrabban a fogamzóképes életszakaszban ismerik fel. A rosszindulatú átalakulás, amely a három csíralemez bármelyikéből kiindulhat, kifejezetten ritkán fordul elő; az esetek csupán 1–2%-ában. Rosszindulatú átalakulásra hajlamosító tényezők az idősebb életkor, valamint a nagyobb tumorméret (2).
A cisztás teratomák általában tünetmentesek, véletlenszerű leletként fedezik fel a radiográfiás vizsgálatok során, fizikális vizsgálat vagy kismedencei/hasi műtét során bármilyen más kórkép miatt. Tanulmányok szerint 6-65%-uk a diagnózis idején nem okoz semmilyen panaszt (3). Azonban előfordul hogy a nagyra nőt dermoid ciszták esetében többféle tünet is jelentkezhet: puffadás, diffúz alhasi fájdalom, hüvelyi vérzés, hasi szervek komprimálása következtében pedig székrekedés, vagy alsó húgyúti tünet is előfordulhat (4–6). Az egyik leggyakoribb szövődmény a petefészek-torzió. A beteg akut hasi fájdalom, hányinger, hányás miatt jelentkezik, amely sürgős kezelést igényel.
A dermoid ciszta terápiáját tekintve azoknál a menopauza előtti nőknél, akik terhesség előtt állnak, és 6 cm-nél kisebb petefészekcisztájuk van, konzervatív kezelés javasolt mindaddig, amíg a ciszta növekedési üteme Laparotómia akut cisztaruptura, előrehaladott stádiumú, rosszindulatú daganat gyanúja, komplex tumorok esetén jön szóba (7).
Az amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet (National Institutes of Health, NIH; Bethesda, Maryland, USA) becslése szerint a nők 5-10%-ánál szükséges petefészekciszta miatt műtétet végrehajtani (8).
Esetünkben egy 12 cm-es, alhasi fájdalommal jelentkező, kezdetben jelentős fokú vizeletretenciónak gondolt, ám végső soron enormis petefészekcisztának diagnosztizált eltérés kezelésének lépéseit mutatjuk be.

Esetbemutatás

A 28 éves nőbetegnél nőgyógyászati indikációval indult kivizsgálás, menstruáció alatt és alkalmanként vizelet­ürítés során jelentkező, fokozódó alhasi fájdalmak, illetve ultrahangon látott vizeletretenció gyanúja miatt. A beteg elmondása alapján vizeletürítési habitusa az utóbbi időben nem változott. Anamnézisében nem volt jelentős előzmény. A korábbi nőgyógyászati vizsgálat eltérést nem ismert fel.
Nőgyógyász, valamint urológus által elvégzett akut hasi ultrahang jelentős vizeletretenciót mutatott (1. ábra), ám egyéb intraabdominális folyamatra nem utalt.

A hólyag – vagy az annak gondolt üreges szerv – bal oldalfalán egy 50 mm-es elváltozás volt megfigyelhető (2. ábra).

A vesékben üregrendszeri tágulatot vagy egyéb eltérést nem írtak le. A vérkép és a klinikai kémiai laborvizsgálatok eltérést nem igazoltak, a vizeletvizsgálat negatív volt.
Kezdetben a beteg a hólyagtükrözést elutasította, de tekintettel az ultrahangon felmerült vizeletretencióra, valamint a beteg által említett, vizeléskor jelentkező fokozódó alhasi panaszokra hólyagkatéter behelyezését (az ürített vizelet mennyiségének időszakos monitorozására) felajánlottuk, de a beteg azt is elutasította. Egyszeri katéterezésbe, vizeletlebocsátásba sem egyezett bele. Ezért gyógyszeres, vizelést könnyítő kezelést indítottunk (napi egyszeri 0,4 mg tamsulosint és háromszori 60 mg pyridostigmint). Másnap kontrollvizsgálatot, valamint a hólyagban felmerült patológiás eltérés lehetősége miatt hólyagtükrözést végeztünk (ezúttal a beteg beleegyezett), amely során ép hólyagképet, uréterekből tiszta akciókat találtunk, továbbá átfogó komplex hasi ultrahangvizsgálatot kértünk a Semmelweis Egyetem Orvosi Képalkotó Klinika ultrahanglaborjától.
Az ultrahang, az üres (!) hólyagtól cranialis irányban, a középvonaltól kissé balra 10×9×12 cm-es, cisztózus képletet ábrázolt a bal oldali petefészek területén. Az eltérés a középső harmadában ventralisan egy 5,2×2,5×3,5 cm-es, lobulált kontúrú belső növedéket tartalmazott, amelynek farki részétől a laterális fal felé 0,3 cm vastag septum húzódott. Egyéb hasi és urológiai szervek tekintetében eltérést nem találtak. Tekintettel az ultrahanglelet eredményére, a tervezett CT-vizsgálatot, valamint urodinámiai kivizsgálást nem tartottuk szükségesnek. A Semmelweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán történt konzílium után laparoszkópos bal oldali petefészekciszta-eltávolítás történt. A műtétet megelőző tumormarker-vizsgálat alapján nem merült fel malignitás jelenléte (CA-125: 30,6 U/ml, HE4 (humán epididymis protein 4): 46 pmol/l <70, ROMA-index (risk of ovarian malignancy algorithm): 6,5%).
Tekintettel a panaszokat okozó ciszta méretére, esetünkben konzervatív terápia nem jött szóba.
A műtét endotrachealis altatásban történt. Direkt behatolással 5 mm-es trokárt helyeztek be a köldökön át, majd egy további 5 mm-es segédtrokárt vezettek a hasüregbe, és közvetlenül a cisztába (3. ábra).

Ezáltal a bennék nagy részét leszívták (4. ábra).

Ezt követően a bal oldalon egy 4 cm-es metszésből a cisztikus petefészek előhúzásával, tompa preparálás segítségével eltávolították a cisztát. A megmaradt petefészek-állományt két rétegben egyesítették, majd visszahelyezték a hasüregbe (5. ábra).

A patológiai vizsgálat eredménye szerint az elváltozás egy cisztikus érett teratoma volt.

Megbeszélés

A nagyméretű, panaszokat okozó petefészekciszták előfordulása ritkának mondható. Az irodalomban a nagyméretű petefészekciszta definíciója nem teljesen egyértelmű, egyes szerzők szerint nagy petefészekcisztáknak azokat tekintjük, amelyek átmérője meghaladja a 10 cm-t a műtét előtti vizsgálat során. Más tanulmányok szerint nagy petefészekciszta az, amely a köldök fölé ér (9). Vizeletretenció, főként fiatal, negatív anamnézisű nőknél nagyon ritka, Klarskov és munkatársai szerint az akut vizeletretenció előfordulása ilyen esetekben 7/100 000-hez. A leggyakoribb, vizeletretenciót okozó tényezők a terhesség, a hátrahajló méh, a kismedencei szervek süllyedése, a petefészek-daganat, a mióma és a húgyúti kövesség.
Esetünkben azonban egyértelmű vizeletretencióra típusos panaszok nem álltak fent, csak az ultrahangkép alapján merült fel az alhasi fájdalom mögött telt hólyag lehetősége – hamisan. Mindazonáltal előfordulhat olyan eset is, amikor a petefészekciszta akut vizeletretencióhoz vezet.
Az ultrahangképen az érett dermoid ciszta általában vastag falú, echogén tartalmú, meszesedéssel rendelkező cisztás masszaként jelenik meg, hasonlóképpen az esetünkben látottakhoz. Tekintettel a páciens életkorára és anamnézisére, elsősorban a dermoid ciszta előfordulása kell hogy felmerüljön, a hólyagretenció, valamint a hólyagtumor jelentősen ritkábban fordul elő ebben az életszakaszban.
Amikor nehezen karakterizálható húgyúti tünetekkel, alhasi fájdalommal, valamint a panaszokkal összhangban nem lévő ultrahangképpel szembesülünk, gondolnunk kell a petefészekciszta jelenlétére mint a háttérben lévő panaszok alapjául szolgáló dignitásra.
Alapos fizikális vizsgálattal, egyszerű diagnosztikus módszerekkel, tapasztalt szakember által végzett UH-vizsgálattal a betegség felismerhető.

Irodalom

1. Gica N, Peltescu Ghe, Chirulesc R, et al. Ovarian Germ Cell Tumors: Pictorial Essay. Diagnostics 2022; 12(9): 2050. https://doi.org/10.3390/diagnostics12092050
2. Nyíri S, Máté Sz, Zalatnai A, et al. Petefészek dermoid cysta talaján kialakuló laphámcarcinoma – két esetismertetés, Nőgyógyászati Onkológia 2017; 22: 17–19. ISSN: 1219-9079
3. Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, et. Al. Mature cystic teratomas of the ovary: case series from one institution over 34 years. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Feb; 88(2): 153–7. https://doi.org/10.1016/s0301-2115(99)00141-4
4. Kassidi F, Moukit M, Ait El Fadel F, et al. Successful management of a giant ovarian cyst: a case report. Austin Gynecol Case Rep 2017; 2: 1012.
5. Mehboob M, Naz S, Zubair M, et al. Giant ovarian cyst – an unusual finding. J Ayub Med Coll Abbottabad JAMC 2014; 26(2): 244–5. PMID: 25603687
6. Sulb AA, El Haija MA, Muthukumar A. Incidental finding of a huge ovarian serous cystadenoma in an adolescent female with menorrhagia. SAGE Open Med Case Rep 2016; 4: 1. https://doi.org/10.1177/2050313X16645755
7. Goudeli C, Varytimiadi A, Koufopoulos N, et al. An ovarian mature
cystic teratoma evolving in squamous cell carcinoma: A case report and review of the literature. Gynecol Oncol Rep 2017 Feb; 19: 27–30. https://doi.org/10.1016/j.gore.2016.12.005
8. NIH consensus conference (1995). Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 273: 491–497. (Retrieved from 2013 article.) PMID: 7837369
9. Ou CS, Liu YH, Zabriskie V, et al. Alternate methods for laparoscopic management of adnexal masses greater than 10 cm in diameter. J Laparoendoscopic Advanced Surgical Techniques 2001; 11(3): 125–132. https://doi.org/10.1089/10926420152389251