A rare complication: pseudoaneurysm caused by traumatic bladder catheter removal

DOI: 10.22591/magyurol.2025.1.katonam.19

Authors:
Katona Marcell dr.¹, Ráski Gergely dr.^1,2
¹Szabolcs-Szatmár-Bereg Vármegyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház,
Jósa András Oktatókórház, Radiológiai Osztály, Angiográfiás- és Intervenciós Radiológiai Részleg,
Nyíregyháza (részlegvezető: Ráski Gergely dr.)
²Borsod-Abaúj-Zemplén Vármegyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház,
Intervenciós Radiológiai Osztály, Miskolc (osztályvezető: Kostyál László dr.)

Summary

Introduction: Pseudoaneurysm due to urethral trauma is an extremely rare but dangerous condition.

Case report: In our case, a 15-year-old boy had his bladder catheter removed with an inflated balloon, days later he was admitted to the DSA lab in a state of haemorrhagic shock.

Conclusion: In similar cases, invasive angiography could be considered as first-line choice, as this modality allows the detection and selective embolization of a bleeding source that cannot be confirmed by other diagnostic methods.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2025 | 37. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés: Bevezetés: A húgycsősérülés következtében kialakult pszeudoaneurizma egy rendkívül ritka, de annál veszélyesebb kórkép.

Esetismertetés: Esetünkben egy 15 éves fiú felfújt ballon mellett a húgyhólyagkatéterét eltávolította, napokkal később haemorrhagiás sokk állapotában került a DSA-laborba.

Következtetés: Hasonló esetekben az invazív angiográfia akár elsők között választandó vizsgálat is lehet, ugyanis ezen modalitás segítségével lehetőség van az egyéb diagnosztikai módszerekkel nem igazolható vérzésforrás kimutatására és ennek szelektív embolizációjára is.

Bevezetés

A húgycső sérülése egy relatíve ritka kórkép, amely döntően gáttáji trauma következtében vagy iatrogén módon, különböző eszközös beavatkozások (például húgyhólyag-katéterezés kapcsán) alakulhat ki. Az urethra sérülésére utalhat a vérvizelés, a fájdalmas vizelés, a vizelési képtelenség, a suprapubicus teltségérzet, a húgyhólyagkatéter behelyezésének nehezítettsége, valamint a scrotalis haematoma. Diagnosztikai szempontból elsőként választandó eljárás a retrográd uretrográfia, amely alapján az esetek döntő többségében a további kezelési útvonal meghatározható. Amennyiben így nem sikerül igazolnunk traumát, CT-vizsgálat – lehetőleg CT-angiográfia – lehet segítségünkre. A húgycsősérülések menedzsmentje nagyban függ a tünetek súlyosságától és típusától. Megkülönböztetünk anterior és posterior urethrasérülést, valamint ezen belül is részleges és komplett típusokat is. Az esetek döntő többsége konzervatív kezelésre jól reagál, nem igényel műtéti beavatkozást, egy behelyezett húgyhólyagkatéter általában képes tamponálni az esetleges vérzést. Komplett sérülések esetén azonban szóba jöhet primer, vagy késői rekonstrukció, utóbbi átmeneti suprapubicus katéter behelyezése mellett. Szövődmények tekintetében, mint a húgycső strictura, későbbi inkontinencia, vagy az erektilis diszfunkció, fontos a megfelelő klasszifikáció és az esethez leginkább megfelelő beavatkozás kiválasztása, azonban ezek mélységében való tárgyalása meghaladja esetismertetésünk kereteit (1).

Esetismertetés

Esetünkben egy autizmus spektrumzavarban szenvedő malnutritio talaján kialakult pancytopenia és idiopathias haemolysis miatt hosszasan hospitalizált, extrém obes 15 éves fiú került referálásra az Intervenciós Radiológiai Osztály felé, miután felfújt ballon mellett a húgyhólyagkatéterét eltávolította. Felvételekor diuresise csökkent volt, emiatt került katéter felhelyezésre. Az így kialakult vérzést egy újabb ballonkatéter felhelyezésével próbálták tamponálni, amely ideiglenesen sikeres volt. Retrográd uretrográfia és cisztográfia történt, ezeken a vérzés forrása nem volt kimutatható. Műtéti körülmények között cisztoszkópiára is sor került, amely során aktív vérzést nem észleltek, azonban a húgycső pars bulbaris és membranacea területén coagulum volt megfigyelhető. Néhány nappal később ismételt, haemorrhagiás sokk-kal járó húgyúti vérzés jelentkezett. Felvételekor Hgb értéke 70 g/l, Htc értéke 0,219 volt, emiatt 1 egység 0 Rh negatív vvt. koncentrátumot kapott, szövődménymentesen. Sürgős CT-angiográfia történt, amelyen a bulbaris ureth-
rának megfelelően, kb. 8 mm nagyságú pszeudoaneurizma ábrázolódott (1. ábra).

Tekintettel a képalkotóval igazolt érmalformációra, a beteg DSA-laborunkba került. A radiológiai intervenció során a bal oldali arteria femoralis punkcióját követően 4 Fr-es introducert vezettünk be, majd egy 4 Fr-es RDC diagnosztikus katéter (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL, USA) segítségével a jobb oldali arteria iliaca interna ágrendszerének angiográfiáját végeztük el. A CT-angiográfián ábrázolódott kis pszeudoaneurizmát az arteria pudenda interna egyik disztális ágának megfelelően sikerült vizualizálnunk (2. ábra).

Mikrokatéter segítségével (Terumo Progreat, Terumo Corporation, Tokió, Japán) az arteria pudenda interna disztális szakaszát szelektíven katétereztük, majd 14 cm hosszú mikrospirállal (MicroNester Embolization Coil, illetve Tornado Embolization Microcoil, Cook Incorporated, Bloomington, IN, USA) embolizációt végeztünk (3. ábra).

Kontroll angiográfia során a kóros telődés megszűnt (4. ábra). Végül a 4 Fr-es Simmons 2 diagnosztikus katéterrel (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL, USA) a bal oldali arteria iliaca interna felől is angiográfiát végeztünk, ezen oldalról kóros érelváltozás nem volt kimutatható. A szövődménymentes beavatkozás jó klinikai eredménnyel végződött, a beteg húgycsővérzése megszűnt. Antibiotikumterápiában részesült, nitrofurantoint kapott napi 100 mg dózisban. 5 nappal a beavatkozás után jó állapotban, spontán vizeletürítés mellett katéter nélkül bocsátották otthonába.

Megbeszélés

A kontrollálatlan húgycsővérzés egy rendkívül ritka, de annál súlyosabb komplikáció lehet, amelynek hátterében bizonyos esetekben pszeudoaneurizma vagy arteriovenosus fisztula állhat. Pszeudoaneurizmának nevezzük, amikor az artéria falának károsodása vagy sérülése következtében vér áramlik ki az artéria lumenéből, de az egy úgynevezett tasakban, vagy zsebben gyűlik össze, amit a környező szövetek vagy az artéria falának tunica adventitia rétege határol. Ezen határoló fal sérülése és szakadása rövid időn belül életveszélyes állapothoz vezethet (2). Ilyen esetekben szóba jöhet endoszkópos beavatkozás, szelektív transarterialis embolizáció, valamint akár nyílt műtét is. A World Society of Emergency Surgery (WSES) valamint az American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 2019-ben közzétett ajánlásai alapján, ha felmerül urethralis trauma lehetősége, az elsőként végzendő diagnosztikus eljárás a retrográd uretrográfia (3). Emellett háromfázisú kontrasztanyagos CT-vizsgálat is végezhető, ahol az artériás fázisú képeken van lehetőség ábrázolni az esetleges érmalformációt, a vénás és a késői fázis képei alapján pedig az extravazáció mutatható ki. Diagnosztikus bizonytalanság esetén invazív angiográfia is szóba jön, amely során az arteria iliaca interna zsigeri törzs ágrendszerének többsíkú, szuperszelektív angiogramjai alapján a vérzés forrását lehet identifikálni és egy ülésben a szelektív embolizáció is elvégezhető (4). Az embolizáció azon betegek esetén is szóba jöhet, akiknél a fennálló alapbetegségek miatt nyílt műtét fokozott kockázatot jelentene. Yujiro és munkatársai sikeresen végeztek mikrokatéteres szuperszelektív embolizációt egy mechanikus keringéstámogató eszközzel élő súlyos szívelégtelen páciensen (4). Ezen beavatkozások következtében kialakult komplikáció lehet a következményes merevedési zavar, ugyanis az arteria pudenda interna terminális ágai kulcsszerepet játszanak a corpus cavernosum vérellátásában, így a normál erektilis funkciók fenntartásában, ezért fokozott figyelmet is kell fordítani a vérzésforrás lehető legszelektívebb embolizációjára (5). Esetünkben a húgyhólyagkatéter beteg által történő traumás eltávolítását követően a WSES és AAST ajánlásai szerint valamennyi diagnosztikus és terápiás lépés megtörtént és végül a CT-angiográfia során kimutatott traumás érmalformáció sikeres intervenciós radiológiai ellátására került sor. Hasonló esetekben az invazív angiográfia akár elsők között választandó vizsgálat is lehet (amelynek lehetőségét Shiyi és munkatársai is felvetik), ugyanis ezen modalitás segítségével lehetőség van az egyéb diagnosztikai módszerekkel nem igazolható vérzésforrás kimutatására és ennek szelektív embolizációjára is (6).

Irodalom

1. Kommu SS, Illahi I, Mumtaz F. Patterns of urethral injury and immediate management. Curr Opin Urol 2007; 17(6): 383–9.
https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3282f0d5fd

2. Keeling AN, McGrath FP, Lee MJ. Interventional radiology in the diagnosis, management, and follow-up of pseudoaneurysms. Cardiovasc Radiol 2009; 32(1): 2–18. https://doi.org/10.1007/s00270-008-9440-3

3. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg 2019; 14(1): 54. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0274-x

4. Hayashi Y, Kawashima A, Fujita K, Kato T, Abe T, Ujike T, et al. Selective arterial embolization for uncontrollable urethral hemorrhage in a patient with a left ventricular assist device. Urol Case Rep 2018; 17: 70–2 https://doi.org/10.1016/j.eucr.2018.01.001

5. Francesco P, Milena C, Antonio B, Francesco G, Fabio C, Antonio C, et al. A singular case of massive urethrorrhagia solved by transarterial embolization. Egypt J Radiol Nucl Med 2020; 51(1).
https://doi.org/10.1186/s43055-020-00299-

6. Liu S, Deng J, Zeng B, Jia Y. Embolization with microcoils for urethral hemorrhage: A case report: A case report. Medicine (Baltimore) 2019; 98(27). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016184