Preliminary experiences with sacral neuromodulation in the treatment of non-obstructive urinary retention

DOI: 10.22591/magyurol.2017.4.romicsm.167

Authors:
Romics Miklós dr.¹, Kiss Gusztáv dr.², Eross Lóránd dr.³, Nyirády Péter dr.¹, Majoros Attila dr.¹
¹Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum, Budapest (igazgató: Nyirády Péter dr.)
²Innsbrucki Orvostudományi Egyetem, Neuro-urológiai Ambulancia, Innsbruck, Ausztria
³Országos Klinikai Idegtudományi Intézet, Funkcionális idegsebészet, Budapest (igazgató: Eross Lóránd dr.)

Summary

Introduction and aims: In our study we proudly present our initial experiences with sacral neuromodulation (SNM) in the treatment of non-obstructive urinary retention trough detrusor hypocontractility.
Patients and methods: Three of our patients, diagnosed with non-obstructive detrusor hypocontractility, have been chosen for the implantation of Interstim neuromodulators (Medtronic, USA) after a thorough urological, neurological and gynecological examination. The male patient (41) received surgery for a spinal herniation before he developed the condition, the two female patients (26 and 42) had no past history to explain their voiding inability: the cause could be interpreted as idiopathic or symptom of Fowler’s syndrome. All our patients were doing intermittent selfcatheterisation 4-5 times a day before the neuromodulation, the conservative treatment methods all failed to improve their situation. After we have demonstrated solid evidence for the indication of SNM, we performed it in two steps: at first – after the bilateral implantation of the sacral electrodes through the sacral 3-4 foramen – we have performed a 2-3 weeks long testmodulation to analyse the effects of the stimuli. The modulation kick started the spontaneous miction for each patient therefore the implantation of the definitive subcutaneous neuromodulator could be performed.
Results: After the implantation of the stimulating devices, the youngest patient could discontinue self-catheterisation, and the others did not need to do it more than 3 times a day (from the initial 5-6). After the operations we did not experience any complications or pain symptoms.
Conclusion: SNM is an effective and minimal invasive alternative solution for non-obstructive urinary retention. After a thorough examination and careful patient selection it can be successfully applied for treating hypocontractile detrusor function.

LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2017 | 29. ÉVFOLYAM, 4. SZÁM

Összefoglalás

Bevezetés és célkituzés: A sacralis neuromoduláció (SNM) a vizeletretencióval járó nem obstruktív eredetu húgyhólyag-diszfunkció (sokszor hipokontraktilis) alternatív kezelési lehetosége. Célunk volt bemutatni a sacralis neuromodulációval szerzett kezdeti tapasztalatainkat, eredményeinket.
Betegek és módszer: Munkacsoportunk részletes kivizsgálást követoen 3 betegnél (két no: 26 és 42 éves, egy férfi: 41 éves) végezte el Interstim Neuromodulátor (Medtronic, USA) implantációját. Mindhárom betegnél nem obstruktív eredetu detrusor hipokontraktilitást igazolt az urodinamikai vizsgálat. A férfi betegnél gerincsérv miatt történt korábban mutét és ennek következményeként jelentkeztek a vizelési panaszok, míg a két noi beteg anamnézisében a panaszokat magyarázó érdemi organikus eltérést nem észleltünk, az idiopátiás eredet mellett felmerült a Fowler-szindróma lehetosége is. A neuromoduláció elott mindegyik beteg intermittáló önkatéterezést végzett, spontán vizeletürítésre képtelenek voltak. A férfi betegnél a katéterezések között akaratlan vizeletvesztés is elofordult, illetve széklettartási zavara is volt. Konzervatív kezelések eredménytelenek voltak. A sacralis neuromoduláció indikációjának felállítását követoen a betegeket két lépcsoben operáltuk. Eloször intraoperatív tesztstimulációt követoen bevezettük az elektródákat a sacralis foraminákon keresztül és a legjobb funkcionális választ adó helyzetben rögzítettük oket. Minden esetben kétoldali tesztelést választottunk. Ezt követoen két-három hetes tesztperiódus után elemeztük a vizelési naplók eredményét és a jó válaszreakció miatt minden betegnél elvégeztük a végleges neuromodulátorok beültetését. Férfi betegünknél egy darab, kétoldali stimulációt lehetové tevo neuromodulátort, míg noi betegeinknél 2-2 db, egy-egy oldalt vezérlo neuromodulátort ültettünk be.
Eredmények: A kétoldali neuromodulációt követoen minden beteg spontán vizelése beindult. A fiatalabb noi beteg reziduummentesen ürítette hólyagját, ezért az intermittáló önkatéterezést elhagyta. A másik két beteg vizeletürítése szintén javult, a katéterezések száma és a visszamaradó vizeletmennyiség csökkent. Átlagosan napi 3 alkalommal végeznek önkatéterezést. A beavatkozások után komplikációt, jelentos mértéku fájdalmat nem észleltünk.
Következtetés: A sacralis neuromoduláció a nem obstruktív eredetu vizeletretenció kezelésének jó, minimálisan invazív alternatívája lehet. Válogatott esetekben, részletes kivizsgálást és megfelelo indikációt követoen hipokontraktilis húgyhólyagfunkció esetén eredményesen alkalmazható.

Bevezetés

A funkcionális, vagyis nem obstruktív eredetu vizeletrekedés mechanizmusának megértése és kezelése hosszú ideje jelent kihívást a neuro-urológia számára (1). A hetvenes években még gyakran pszichogén, vagy hisztériás eredetunek tartották a problémát, és a kezelési algoritmusát is ez határozta meg (2). A korábbi terápiás megoldások foleg gyógyszeres és konzervatív módszereket jelentettek: kismedencei relaxációs tréning, biofeedback, alfa-blokkolók, izomrelaxánsok, vagy antidepresszánsok kombinációját, ritkábban húgycsotágítást és hólyagnyaki bemetszést (3). Ezen eljárások kimenetelét sokkal inkább jellemezte frusztráció és kudarc, mint a spontán vizelési készség helyreállítása. Hatásos kezelési módszer hiányában csak az intermittáló önkatéterezés nyújthatott elviselheto életkörülményeket a spontán vizelésre képtelen betegeknek. A kilencvenes években azonban a sacralis gyökerek neuromodulációja is felmerült lehetséges megoldásként, és az ezredfordulót követoen már több tanulmány is megjelent és bizonyította hatását a nem obstruktív vizeletretenció és a sürgosségi vizeletinkontinencia/hiperaktív hólyagszindróma kezelésében (4–6). Az utóbbi években a sacralis neuromoduláció már egy gyakran alkalmazott és jól bevált megoldásnak számít, és már olyan – korábban a kezelés kontraindikációját képezo – kórképekben, mint a sclerosis multiplex, is eredményesnek bizonyult. Fontos, hogy emellett – szemben egyes tévhitekkel – a terhességre sincs káros hatással (7, 8). Hazánkban elsoként 2009-ben, a Pécsi Tudományegyetemen Pytel és munkatársai (9) végeztek sacralis neuromodulációt vizeletürítési zavarok kezelésére. Írásunkban az elso három, intézetünk égisze alatt, multidiszciplináris team által végzett beavatkozásokról számolunk be, érintve a neuromoduláció elméleti alapjait, betegszelekciót, kivizsgálást, a tesztstimulációt és implantációt, valamint az utánkövetés és kontroll lépéseit.

A sacralis neuromoduláció

A sacralis neuromoduláció (SNM) kifejlesztését Tanagho és Schmidt végezték az 1980-as évek elején (10). Ok bizonyították elsoként, hogy a hármas sacralis ideggyök (továbbiakban S3) folyamatos stimulációja a detrusor izomzat és a húgycso-sphincter aktivitására és a vizelési reflex kiváltására is hatással van a gerincveloi reflexek és perifériás afferensek ingerlésén keresztül. A hólyag-sphincter záró reflexének elnyomásával csökkenti a záróizom tónusát és ezzel segíti a vizeletürítést, a fiziológiás afferentáció helyreállításával pedig a hólyag-teltségérzet központi idegrendszeri tudatosulása is visszatér, amely következetesen erosíti a detrusorfunkciót és így a hólyagürítést segíti (11). Késztetéses panaszok esetén pedig a fenti módszert a detrusoraktivitás gátlására fordíthatjuk, a kifolyási húgycsoellenállás, vagy a detrusorkontrakció erejének csökkentése nélkül is. A két ellentétes hatásmechanizmus pontos alapját nem ismerjük, de két teória létezik.

Mikciós reflexek reorganizációja: Az afferensek folyamatos, ritmikus stimulációjával bénítja az idegkisülést, csökkentve a tárolási reflexet, és elosegíti a vizeletürítést.
Rebound-effektus: A mélyebb, stimulátorfrekvencia elnyomja a mikciós reflexet. Ennek hirtelen kikapcsolása kiváltja (engedi) a vizeletürítést (12). Ezt a gyakorlatban is alkalmazzuk, amikor a beteget megkérjük, arra, hogy vizeletürítés elott kapcsolja ki a stimulátort.
A fentiek ismeretében már logikusan következik, hogy az SNM felhasználható hiperaktív hólyagszindróma/sürgosségi inkontinencia és nem obstruktív vizeletrekedés kezelésében egyaránt. Emellett a kismedencei fájdalomszindróma kezelésében is szerepet kaphat, habár még egyelore csak off-label kezelési megoldásként (13). A sacralis neuromoduláció hosszú távú hatékonyságát – tekintettel a különbözo körképekre és azok esetlegesen eltéro fokú súlyosságára – a nemzetközi irodalom széles határok között adja meg. A siker- és gyógyulási ráta hiperaktivitásra jellemzo hólyagtünetek esetén 20-33%-tól 60-70%-ig változik, idiopátiás vizeletrekedés esetében pedig 58-73% közötti értéket mutat (14). SNM során kialakuló szövodmények általában ritkák és nem súlyosak: az elektródok elmozdulásának, és a modulátorok mechanikai meghibásodásának elofordulása 10% alatti, az implantációt követo fájdalom és diszkomfortérzés (24-34%) gyakran enyhe és nem tartós (15).

Betegek és módszer

A három, késobbiekben sacralis neuromodulációval kezelt beteg kivizsgálása klinikánk Kontinencia Centrum és Urodinamikai Laboratóriumában kezdodött meg.
Elso betegünk, a 41 éves családapa, vegetatív tünetekkel jelentkezo gerincsérv-operációját követoen került látókörünkbe: a kiszakadt lumbális gerincsérv miatt vizeletretenciója és székletürítési zavara jelentkezett, amely a sérvmutét után sem rendezodött. A katéterezések között akaratlan vizeletvesztése is elofordult, illetve intermittálóan széklettartási probléma is fellépett.
Nobetegeink (26 és 42 évesek) viszont nem rendelkeztek neurológiai, vagy urológiai anamnézissel – náluk az idiopátiás eredet mellett az úgynevezett Fowler-szindróma (a záróizom relaxációs képtelensége, szisztémás neurológiai betegség nélkül) lehetosége is felmerült. A konzervatív (gyógyszeres, illetve fizioterápiás) kezelések gyakorlatilag eredménytelenek voltak, az intravesicalis elektrostimuláció pedig csak a hólyag szenzoros funkcióján javított, a motoros készséget nem befolyásolta, fiatalabb nobetegünk pedig egyáltalán nem tolerálta a kezelést. SNM irányában történo kivizsgálásuk kezdetén már minden betegünk intermittáló önkatéterezést végzett.
Urológiai vizsgálatuk – vizelési napló, vér- és vizeletvizsgálat, ultrahang, cystometria nyomás-áramlás vizsgálattal, cisztoszkópia, – neurológiai, idegsebészeti (fizikális vizsgálat, gerinc MRI), aneszteziológiai és nogyógyászati állapotfelméréssel párhuzamosan zajlott. (A Fowler-szindróma mellett 50 százalékban jelen lévo policisztás ovárium jelenléte egyik nobetegünkben sem került leírásra) (16). Az urodinamikai vizsgálatot minden betegnél ugyanazzal az Andromeda Ellipse 4 (Andromeda AG, Németország) készülékkel végeztük el; mindhárom betegnél nem obstruktív eredetu detrusor hipokontraktilitást igazolt a mérés. Ezt követoen többlépcsos, részletes felvilágosítást adtunk a betegeknek és átlátható, egyértelmu kezelési stratégiát és idobeosztást készítettünk, ezzel is érthetobbé, kézzelfoghatóbbá téve a betegek számára a komplikált, hazánkban új módszernek számító beavatkozást. Ennek keretében minden beteget referáltunk az Innsbrucki Orvostudományi Egyetem Neuro-urológiai Ambulanciáját vezeto foorvosnak, dr. Kiss Gusztávnak, és az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet Funkcionális Idegsebészet osztályvezeto foorvosának, dr. Eross Lórándnak. Amennyiben a beavatkozást és annak lépéseit, esetleges szövodményeit a betegek elfogadták és írásos belegyezésüket adták, megkezdhettük az sacralis neuromoduláció elokészítését.
A beavatkozás minden esetben az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben történt idegsebész vezetésével, urológus segédletével, illetve jelenlétével. Elso lépésben intraoperatív tesztstimulációt végeztünk a kétoldali sacralis foraminákon (S3-4), röntgencélzással bevezetett elektródákon keresztül (kipróbálva a mono- és bipoláris elvezetéseket, mélyebb és magasabb szinteken, különbözo frekvenciákon), majd a legjobb funkcionális választ adó helyzetben (ahol legjobban volt látható a musculus levator ani kontrakciója és legkevésbé az ipsilaterális hallux flexiója) rögzítettük azokat. Ezen helyzetben volt várható a hólyag és a húgycso-sphincter muködését leginkább befolyásoló neuromoduláció. A posztoperatív szakban oldalirányú kismedencei röntgenfelvétellel kontrolláltuk az elektródák megfelelo pozícióját (1. ábra).

Az elektródákat az operáció után külso, hordozható és a beteg által távirányítással vezérelheto modulátorokhoz kötöttük (Verify Evaluation System, Medtronic, USA), amelyeket a beteg a derekán viselt az elkövetkezendo háromhetes tesztperiódus alatt. A betegeket megkértük, hogy kapcsolják ki a stimulátort a vizelés alatt; a mélyebb, folyamatos stimulátorfrekvencia ugyanis elnyomja a mikciós reflexet, ennek hirtelen kikapcsolása viszont engedi annak kiváltódását (12). Az elso két hétben a két oldalt külön-külön teszteltük, a harmadik héten pedig a kettot együtt – az ún. Innsbruck algoritmus szerint (17). Ennek során vizelési naplót készíttettünk betegeinkkel, hogy eldönthessük, alkalmasak-e (panaszok, tünetek szignifikáns javulása alapján) a végleges, subcutan neurostimulátor beültetésére. A tesztperiódus alatt mindhárom betegnél megindult a spontán vizeletürítés. Mind a három beteg határozott javulást tapasztalt az életminoségben és igényt mutattak a végleges neuromodulátorok beültetésére is. (A végleges modulátor beültetésének feltétele, a spontán ürített vizeletmennyiségben, vagy a vizeletretenciók volumenében tapasztalt, legalább 50 százalékos pozitív javulás.) Tekintettel a szubjektív és objektív javulásra a neuromodulátorok végleges beültetése mellett döntöttünk.

Férfi betegünknél egy darab, kétoldali stimulációt lehetové tevo úgynevezett twin-neuromodulátort (Interstim I Neurostimulator, Medtronic, USA) (2. ábra), míg noi betegeinknél 2-2 db egy-egy oldalt vezérlo neuromodulátort (Interstim II Neurostimulator, Medtronic, USA) ültettünk be. Ezen technikai különbség csupán a mutétek hosszában jelentett némi változást, a stimulátorok karakterében, funkcionális paramétereiben nem volt különbség. Férfi betegünk operációja 2013 szeptemberében, míg hölgy betegeink mutétjére 2016 júniusában került sor. A posztoperatív szakban mutéti szövodmény, sebfertozés nem jelentkezett, és a neuromodulátorokat (N’Vision Clinician Programmer, Medtronic, USA segítségével) a mutétet követo második napon üzembe helyeztük (3. ábra). A betegek a bor alá ültetett eszközökhöz is távirányítót kaptak, hogy be és kikapcsolhassák, illetve növelhessék/csökkenthessék a moduláció erosségét, amennyiben arra a továbbiakban szükség volt. Az aktiválást követoen két, majd nyolc hétnél történt személyes kontroll (4. ábra), emellett pedig a betegekkel folyamatos telefonos kapcsolatban álltunk, hogy az esetleges szövodményekrol is tudomást szerezhessünk. Ezt követoen a betegeket további rendszeres kontrollvizsgálatokkal követtük, illetve követjük. A beültetett neuromodulátorok akkumulátorának kimerülése és ez alapján történo cseréje – a beállításoktól függoen – pedig csak 6-8 év múlva várható. A mutéteket antibiotikum-profilaxisban végeztük.

Eredmények

A tesztstimulációt követoen minden betegnél beindult a spontán vizelés, a subcutan modulátorok beültetése után, a folyamatos stimuláció hatására pedig tovább nott a spontán ürített vizeletmennyiség mértéke. A fiatalabb nobeteg resziduummentesen ürítette hólyagját, ezért az intermittáló önkatéterezést elhagyta. A másik két beteg vizeletürítése szintén javult, a katéterezések száma és a visszamaradó vizeletmennyiség csökkent: 40, illetve 50 százalékos spontán vizeletmennyiség mellett napi 3 alkalommal szorultak önkatéterezésre, a korábbi 5-6 helyett. A férfi beteg obstipációja is javult. A beavatkozások után szövodményt, perzisztáló fájdalmat, neurológiai komplikációt nem észleltünk, a kezelt betegek minden esetben hasznosnak találták a beavatkozást, és ha újra választaniuk kellene, egyértelmuen a modulátor beültetése mellett döntenének ismét. Habár a vizsgálat elott, nagy esetszámú vizsgálatoktól eltéroen nem jelöltünk ki szigorú paramétereket, amelyek alapján a neuromodulációt sikeresnek vagy sikertelennek ítélhettük volna, a spontán vizeletürítés megindulása és az önkatéterezések számának markáns csökkenése, valamint a szövodmények elmaradása és a betegek elégedettsége mind arra utal, hogy a három beavatkozás sikeres volt és ugyanezen betegszelekciós, vizsgálati és operációs algoritmusok a továbbiakban is alkalmazhatók (18).

Megbeszélés

A sacralis neuromoduláció egy a nemzetközi és hazai ajánlásokban szereplo, széles körben elismert, jól használható, jól tolerálható és kis szövodményrátával járó beavatkozás, amely alkalmazható a terápiarezisztens hiperaktív hólyagszindróma/urge inkontinencia másodvonalbeli kezelésében és a nem obstruktív eredetu vizeletretenció terápiájában is (19, 20). Mint korábban említettük nem ismerjük a pontos patofiziológiai mechanizmusát a módszernek, amely két teljesen ellentétes tünettan (vizelettartási és -ürítési zavar) kezelésére egyaránt szolgálhat. Tekintettel arra, hogy az OAB/urge inkontinencia másodvonalbeli kezelésében az SNM mellett a botulinum toxin azonos hatékonysággal javasolható, ugyanakkor a vizeletretencióhoz vezeto detrusor hipokontraktilitásnak a sacralis neuromoduláción kívül nincs valós, hatékony kezelési alternatívája, elsosorban ezen betegek kezelésében javasoljuk alkalmazni ezen terápiás módszert. Nem véletlen, hogy a sacralis neuromodulációt urológiai indikációval hazánkban elsoként alkalmazó pécsi munkacsoport is hipo-/akontraktilis hólyagmuködés és következményes vizeletretenció kezelésére végezte az elso beavatkozásokat. A szerzok a Magyar Urológus Társaság 2011-es kongresszusán ismertették pozitív tapasztalataikat. Minthogy a teljes folyamat, a kivizsgálástól a posztoperatív kontrollig felettébb bonyolult és részben tisztázatlan patofiziológián alapul, a kezelési algoritmus talán legérzékenyebb pontja a körültekinto betegválasztás és részletes felvilágosítás. Jó eredményeket akkor érhetünk el, ha a hólyagfunkció miogén komponensei nem, vagy csak kevéssé károsodtak, illetve az urodinamikai vizsgálat a detrusor izomzat kontraktilitásának legalább részleges megmaradását mutatja (hipokontraktilitás). Detrusor akontraktilitás esetén lényegesen kisebb esély van a javulásra. Amennyiben a vizeletretenció korábbi alsó húgyúti obstrukció talaján, a hólyagizomzat kimerülése, tehát miogén eredetu károsodása következtében alakul ki, nincs remény a mutétet követo javulásra. A betegkiválasztás alatt a legfontosabb szempontunk tehát annak eldöntése, hogy a hólyagizomzat miogén eredetu károsodása valószínusítheto-e. Ez részben az anamnézisbol (pl. elhanyagolt prosztata-obstrukció okozta jelentos mértéku vizeletretenció), a hólyagdekompenzációt okozó alsó húgyúti obstrukció endoszkópos igazolásából, továbbá a cisztometriát követo nyomás-áramlás vizsgálat során végezheto speciális tesztek alapján (jeges víz teszt, betanechol teszt, húgyhólyag-agy kiváltott potenciál vizsgálat) igazolható. Amennyiben a beteg nem kelloen kooperatív, nem várható kielégíto eredmény a sacralis neuromodulációtól. Az általunk operált esetekben a betegek tisztában voltak az esetleges kudarc lehetoségével és szövodmények elofordulásával, és azt is elore deklaráltuk, hogy a késobbiekben feltehetoen még szükségük lehet (bár csökkentett számban) önkatéterezésre is. A kiegyensúlyozott orvos-beteg kapcsolat és kölcsönös bizalom fontos lépcsoje az SNM hosszú távú sikerének. Továbbá fontos kiemelnünk az intézetek közti kooperáció szerepét is: rendkívül szerencsésnek mondhatjuk magunkat, hogy a neuro-urológia és a funkcionális idegsebészet egy-egy kiemelkedo képviseloje segítette munkánkat és a továbbiakban is partnernek tekinthetjük oket! Három beteg alapján természetesen nem lehet messzemeno következtetéseket levonni, azonban az általunk tapasztalt javulás mértéke és a szövodmények aránya megfelel a nemzetközi irodalomban közölt adatoknak. Swinn 2000-ben 38, vizelési diszfunkció miatt neuromodulált beteg esetét vizsgálta és 68%-ban találta sikeresnek a beavatkozást. Vizsgálatában a spontán vizelés megindulása volt az elsodleges végpont (21). Van Kerrebroeck 2007-ben ismertette 5 éves, multicentrikus prospektív vizsgálatuk eredményét: 31 retenciós beteg stimulációja során 71%-ban tapasztaltak szignifikáns változást a spontán ürített vizelet mennyiségében és önkatéterezések számában (22). Chartier-Kastler 2011-es vizsgálatukban 151, vizeletrekedés miatt InterStim készülékkel kezelt beteg adatait elemezte és 77%-ban találta sikeresnek (az önkatéterezések száma szignifikánsan csökkent) a beavatkozást, de leírja a metódus hosszú távú (60 hónapos követés utáni) eredményességét, és a 60-80% közötti elégedettségi arányt is (23). Végül pedig egy 2014-es publikációban olvashatunk a sacralis neuromoduláció hatásosságáról ismeretlen okú vizeletretenció esetén: Elneil és munkacsoportja már a tesztstimuláció harmadik hetében is nagy arányban tapasztalták a vizelési inger visszatértét (90%) és a spontán vizelés beindulását (80%) (24).

Következtetés

A nem obstruktív eredetu vizeletretenció sacralis neuromodulációs kezelésével szerzett szerény kezdeti tapasztalataink megfelelnek a nemzetközi irodalomban közölt eredményeknek. Ennek alapján a módszert alkalmasnak tartjuk a nem obstruktív, ismeretlen eredetu, detrusor hipokontraktilitásra visszavezetheto vizeletretenció kezelésére.

Irodalom

1. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, et al. Sacral neuromodulation in functional urinary retention: an effective way to restore voiding. BJU Int 2002; 90(7): 662–5. https://doi.org/10.1046/j.1464-410X.2002.02989.x

2. Barrett D. Psychogenic urinary retention in women. Mayo Clin Proc 1976; 51: 351–6.

3. Trockman BA, Gerspach J, Dmochowski R, et al. Primary bladder neck obstruction. urodynamic findings and treatment results in 36 men. J Urol 1996; 156: 1418–20. https://doi.org/10.1097/00005392-199610000-00047 https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)65605-2

4. Wang Y, Zhou Y, Mourad MS, Hassouna MM. Neuromodulation reduces urinary frequency in rats with hydrochloric acid-induced cystitis. BJU Int 2000 Oct; 86(6): 726–30. https://doi.org/ 10.1046/j.1464-410x.2000.00873.x

5. Grüenewald V, Jonas U. Neurostimulation for lower urinary tract voiding problems. Curr Urol Rep 2000 Oct; 1(3):199–203. https://doi.org/10.1007/s11934-000-0019-z

6. Chancellor MB, Chartier-Kastler EJ. Principles of Sacral Nerve Stimulation (SNS) for the Treatment of Bladder and Urethral Sphincter Dysfunctions. Neuromodulation 2000 Jan; 3(1): 16–26. https://doi.org/10.1046/j.1525-1403.2000.00015.x

7. Marinkovic SP, Gillen LM. Sacral neuromodulation for multiple sclerosis patients with urinary retention and clean intermittent catheterization. Int Urogynecol J 2010 Feb; 21(2): 223–8. https://doi.org/10.1007/s00192-009-1023-6

8. Yaiesh SM, Al-Terki AE, Al-Shaiji TF. Safety of Sacral Nerve Stimulation in Pregnancy: A Literature Review. Neuromodulation 2016 Oct; 19(7): 770–779. https://doi.org/10.1111/ner.12450

9. Pytel Á, Szücs K, Kovács N, Balás I. Detrusor diszfunkciók minimál invazív mutéti megoldása (Botulinum toxin terápia, sacralis neuromoduláció) MUT XVI. Kongresszusa 2011 – poster

10. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142: 340–345. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)38751-7

11. DasGupta R, Fowler CJ. Urodynamic study of women in urinary retention treated with sacral neuromodulation. J Urol 2004 171: 1161–1164.https://doi.org/10.1097/01.ju.0000113201.26176.8f

12. Schultz-Lampel D, Jiang C, Lindström S, Thüroff JW. Experimental results on mechanisms of action of electrical neuromodulation in chronic urinary retention. World J Urol 1998; 16(5): 301–304. https://doi.org/10.1007/s003450050071

13. Van Kerrebroeck PE, Marcelissen TA. Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. World J Urol 2012 Aug; 30(4): 445–50. https://doi.org/10.1007/s00345-011-0780-2

14. Marcelissen T, Jacobs R, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Sacral neuromodulation as a treatment for chronic pelvic pain. J Urol 2011 Aug; 186(2): 387–93. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.02.2694

15. Peeters K, Sahai A, De Ridder D, Van Der Aa F. Long-term follow-up of sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2014 May; 113(5): 789–94. https://doi.org/ 10.1111/bju.12571

16. Osman NI, Chapple CR. Fowler’s syndrome – a cause of unexplained urinary retention in young women? Nat Rev Urol 2014 Feb; 11(2): 87–98. https://doi.org/10.1038/nrurol.2013.277

17. Huwyler M, Kiss G, Burkhard FC, Madersbacher H, Kessler TM. Microbiological tined-lead examination: does prolonged sacral neuromodulation testing induce infection? BJU Int 2009 Sep; 104(5): 646–50; discussion 650. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08501.x

18. Cardarelli S, et al. Efficacy of sacral neuromodulation on urological diseases: a multicentric research project. Urologia 2012 Apr-Jun; 79(2): 90–6. ttps://doi.org/10.5301/RU.2012.9278

19. Az Emberi Eroforrások Minisztériuma szakmai irányelve a felnottkorban eloforduló, nem neurogén eredetu vizeletinkontinenciáról. 2016. EüK. 6. szám EMMI szakmai irányelv (hatályos: 2016.03.30.)

20. Burkhard FC, (Chair), Ucas MG, Berghmans LC, et al. Urinary Incontinence, EAU Guideline 2016.

21. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ, Fowler CJ. Sacral neuromodulation for women with Fowler’s syndrome. Eur Urol 2000 Oct; 38(4): 439–43. https://doi.org/10.1159/000020321

22. van Kerrebroeck PE, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007 Nov; 178(5): 2029–34. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.07.032

23. Chartier-Kastler E, et al. Sacral neuromodulation with InterStim™ system: Results from the French national register Prog Urol 2011 Mar; 21(3): 209–17. https://doi.org/10.1016/j.purol.2010.05.008

24. Elneil S, Abtahi B, Helal M, Digesu A, Gonzales G. Optimizing the duration of assessment of stage-1 sacral neuromodulation in nonobstructive chronic urinary retention. Neuromodulation. 2014 Jan; 17(1): 66–70. https://doi.org/10.1111/ner.12017