Az ileumhólyag hazai története
DOI: 10.22591/magyurol.2022.2.pajorl.54
Authors:
Pajor László dr.
Szegedi Tudományegyetem, Urológiai Klinika, Szeged (igazgató: Bajory Zoltán dr.)
LAPSZÁM: MAGYAR UROLÓGIA | 2022 | 34. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM
A bélsebészeti ismeretek hiánya
A 60-as, 70-es években a pesti Urológiai Klinikán még a vezetőknek sem volt bélsebészeti gyakorlata.
Ha a peritoneum megsérült, akkor sebészt hívtak és bármilyen intraabdominalis problémát úgymond a gyakorlott szakemberrel oldatták meg. Voltak vidéki osztályok, ahol sebész szakvizsgájú orvosok dolgoztak, tőlük könnyebb volt ellesni a jó megoldásokat. A hetvenes évek végén nálunk, aki biztonsággal meg tudta nyitni a hasat, az Kisbenedek László volt, akit igaz mesteremnek tekintek.
Műtéti előzmények
A gondolatot, hogy a kivett hólyagot bélből pótoljuk egy francia urológus Camey propagálta. Nyíregyházán végezték az első Camey-műtéteket, erről Porkoláb és társai számoltak be. Végeztek Camey I- és Camey II-műtéteket is. A bél orális végébe ültették az urétereket,
először aborális másik végét pedig egyesítették a húgycsővel, később nem a végét, hanem közepét csatlakoztatták a húgycsőcsonkhoz. Megszületett az orthotop pótlás, azzal a súlyos hátránnyal, hogy a perisztaltikus nyomáshullám, kipréselte a vizeletcseppeket, így inkontinencia lett. A megoldás a bélszakasz detubularizálása, amely kiiktatta a perisztaltikát. Az ötlet egy Kock nevű svéd sebésztől származik, aki teljes vastagbélkiirtás után ezt a nagyon híg széklet tárolására használta. Még egy szelepet is készített a hasfali stómában, ezt a beteg önkatéterezéssel nyitotta meg. Ha a Kock-tároló képes a nagyon híg ileális váladékot összegyűjteni, akkor ez alkalmas a vizelet tárolására. Hazánkban, Pécsett pouch műtétet láttunk, egy gyakorlott sebész és Jilling Ádám bemutatásában. A Kock-műtét nem tudott elterjedni hazánkban bonyolultsága miatt, és a betegek is idegenkedtek tőle, a stoma és az önkatéterezés miatt. Az viszont hasznos információ volt, hogy vékonybélből készüljön a hólyagpótlás, mert jobban varrható, mint a vastagbél és kisebb a varratelégtelenség kockázata.
A nyolcvanas években tehát megszületett bennem az elhatározás, előbb vagy utóbb detubularizált bélből orthotop hólyagpótló műtétet kell végeznünk. Körbe utaztam a közeli központokat, hogy tapasztalatokat gyűjtsek Pozsony, Bécs, Zágráb, Padova műhelyeiben. Ezek az utazások nem általános látogatások voltak, hanem céltudatos vizsgálódások a bélhólyagképzés körül. Második körben, Groningen, Playmouth, Stockholm került sorra. Itt mindegyik helyen a bélizoláláshoz varrógépet használtak, amikor elkészítették oldal az oldalhoz bélanasztomózist. Egy-egy bélvarrógépet sikerült kikunyerálni, és hazahozni. Közben számtalan trükköt sikerült elsajátítani, mint a szétvágott bélfal egyesítését egyenes tűvel, vagy a mesenterium nyújtását, hogy leérjen a kismedence fenekére. Tisztán látszott, hogy az uréterbeültetésre kétféle alapmódszer létezik. Az ulmi Hautmann-eljárásban az urétert a bélfalba húzták, míg a Studer-módszernél egy csőalakú rövid bélszakaszra varrták, és annak a perisztaltikája felelt a refluxgátlásért. Meg kell említeni, hogy a szintén bélhólyagot operáló prof dr. Répássy Dénes mindig Hautmann-hólyagot készített. Mivel érvek szóltak mindkét eljárás mellett, úgy terveztem mindkettőt kipróbáljuk, és ez így is lett. Ez jelentős újításnak számított a műtétet megbeszéltem az akkori klinikaigazgatóval Frang professzorral. Tetszett neki a terv, csak egy dologhoz ragaszkodott, hívjunk gyakorlott sebészt segíteni. Először Koiss István, később Harsányi László jött. Megbízható kollégák voltak, ugyanis mindig attól féltem az eljárás átcsúszik a hasi sebészek kezébe, mint a transzplantáció, vagy a gyermekurológia. Ennek feltétele volt, hogy a bélsebészeti részt minél gyorsabban megtanuljuk, és mankó nélkül, értsd, segítség nélkül operáljunk. Természetesen még ott volt a reoperálások kérdése. Milyen jelek, tünetek esetén indokolt a feltárás, ebben a kérdésben még sokáig megkérdeztük a sebészeket.
Előjáték az arab félszigeten
Közben a jó szerencse egy fejlődő arab országba vezényelt. Itt óhatatlanul hasi sebészek is lettünk, mert a rendszeres haslövések után az élet ránk kényszerítette az ilyen feltárásokat. Jó iskola volt ez, megadta azt a biztonságot, tájékozódást a hasüregben, ami minden új bevezetéséhez elengedhetetlenül szükséges. Egy napfényes reggelen a járóbeteg-rendelésen két férfi egy lefátyolozott nőt hozott. Egymás szavába vágva, izgatottan adták elő a történetüket, és a Debrecenben végzett helyi kollégánk fordított. A nőt férjhez adták, és a szokások szerint a család a pénzt is kifizette érte. A baj a nászéjszakán kezdődött, nem sikerült felmutatni hajnalban a lakodalmazóknak a véres lepedőt. A menyasszonyt a helyi bábához vitték, aki megvizsgálta a nemi szervet és kétirányú döntést hozott. Először is a menyasszonypénzt vissza kell adni, ezt a kádi is megerősítette. Másodsorban az esetet orvoshoz kell vinni, lehetőleg fehér, külföldi orvoshoz. Ez volt az előzménye a megjelenésüknek a járóbeteg-rendelésen. A fizikális vizsgálat tisztázta, itt masculin típusú pszeudohermafroditizmusról van szó. Nagyobb clitoris, vakon végződő hüvelykezdeményezés, herék hiánya a scrotumban. Megoldásként Lukács főorvossal a hüvely pótlását javasoltuk bélből, természetesen a későbbi terhesség kizárva. Izolált vékonybelet könnyen le lehetett vinni az introitusig, viszont a bél átmérőjét kevésnek találtuk. A belet U-betű alakba hajtottuk, megnyitottuk az antimesenteriális oldalán, majd összevarrtuk, így vastagabb csővé alakítottuk, más szavakkal elkészült a detubularizálás, igaz nem vizelettároló, csak műhüvely készült belőle.
A megfelelő első beteg kiválasztása
Általánosságban igaz, hogy nagyon nehéz a beteg felvilágosítása, ha őszintén meg kell neki mondani, ő lesz az első, ilyen műtétet még soha sem csináltunk. Megkértük a tököli rabkórház állandó konziliárusát, Szabó Vilmos adjunktus urat, találjon nekünk a rabok között előrehaladott hólyagrákos beteget. A keresést siker koronázta, a jelöltre még többéves börtönbüntetés várt. A szövettani diagnózis után eljött a pillanat, hogy közöljük a beteggel ő lesz az első bélhólyagos. Úgy emlékszem, mintha tegnap történt volna, sütött a nyárutó nap, a beteg pedig kint ült egy padon a klinikakertben. Ketten – Lipták doktorral – leültünk mellé a padra. Elmagyaráztuk, kivesszük a rákos hólyagot és vékonybélből pótoljuk, a vizelet a rendes helyén a húgycsövön át fog távozni. Végül azt is nyilvánvalóvá tettük, ő lesz az első, ilyen műtétet még soha sem csináltunk. Egy kicsit ezen elgondolkozott, majd két kérdést tett fel, egyrészt túlélem-e, másrészt mennyi ideig kell a klinikán lennem. Ez utóbbi becsapós kérdés, mert a legtöbb beteg minél hamarabb szeretne hazakerülni, szerettei körébe. Itt másról volt szó, a beteg minél tovább kívánt a klinikán maradni, hiszen addig a börtönön kívüli szabadságot élvezte. Nem voltunk szívbajosok, akkor még tudtunk merészen ígérni, minimum egy fél évet helyezünk kilátásba. A jelölt bólintott és fennhangon mondta, MEHET. A többi már repült, mint a karikacsapás. Az első műtétek különben sikerülni szoktak, mert hallatlanul nagy az odafigyelés. Majd a tízedik után jön a baj, amikor lanyhul az érdeklődés. Tisztán láttuk, hogy a műtét sikerében milyen nagy szerepe van, az anesztézia és intenzív terápiás csapatnak. Joós Lajos és munkatársai először szembesültek a hosszú – 6-7 órás – műtét kihívásaival. Korábban az urológián ilyen hosszú hasi műtétet nem végeztek. A kihűlés, kiszáradás veszélyei, a folyamatos labormonitorozás, és még számtalan új probléma megoldása átalakították, az intra- és perioperatív kezelést. A bélhólyag nyákot termelt, ez elzárta a katétert, hatványozott odafigyelést igényelt.
A bélhólyag utóélete
A beteg kellően hosszú várakozás után visszakerült a rabkórházba, és mivel meggyógyult, a rá kiszabott büntetését a szegedi Csillagban folytatta. Ott példásan viselkedett, így a hatályos törvények szerint járt neki évente pár nap szabadság. A börtönkapu becsapódott mögötte, mélyet szívott a szabadság levegőjéből, és arra gondolt ezt meg is kell ünnepelni, a közeli kerthelyiséges kocsmában. Felhajtott jó pár töményet, sok sört, majd ettől úgy elgyengült, hogy lecsúszott a padról, és elfeküdt a földön. Zárás után fedezték fel, rázogatták, nem reagált, kihívták a mentőket. A mentőtiszt tapintással akut hasat diagnosztizált, ezért a beteget a szegedi Sebészeti Klinikára szállította. Ott nagyon helyesen feltárást javasoltak, és a metszés után látták, itt egy bélfalból készült gömb alakú rezervoár van, ez megrepedt és folyik belőle a vizelet. Egy kis tanakodás, és az urológusok megkérdezése után rájöttek, ez bélhólyag lehet, megvarrták és a beteg meggyógyult. A bélhólyagot csak tudatosan lehet kiüríteni, vizelési ingere nincs az operáltnak, hiszen eredeti hólyagja el van távolítva. Az alkohol tompítása, és a jelentős folyadékbevitel vezetett a bélhólyag-repedéshez. A történetnek itt még nincs vége, mert barátunk a következő szabadságot is megünnepelte. Tömény és a sok sör ugyanúgy bajba sodorta, a különbség csak annyi volt, hogy a szegedi doktorok már ismerősként üdvözölték, megoperálták a bélhólyag-rupturát, és persze a beteg most is meggyógyult.
A műtét és a bélhólyagképzés utóélete
Az esetek folyamatosan szaporodtak, és elsőként közleményben is beszámoltunk az eredményekről. Sokan érdeklődtek a hólyagpótlás után, ezzel meglendült a hazai cystectomiák száma, mert ebben komoly lemaradás volt Európához képest. Később megjött a kedv az újításokhoz, és szintén elsőként női betegben is kipróbáltam a bélhólyagképzést. Meglepetésre a leggyakoribb szövődmény a vizelési nehézség, illetve teljes vizelési képtelenség volt. A jelenség oka, hogy a húgycső-hólyag szöglet megtört. Megoldás a hólyagalap megemelése volt. Több hazai kórház urológiai osztályára hívtak bemutató műtétre és én szívesen mentem. Kaposvár, Szekszárd, Nagykanizsa, Debrecen Kenézy Kórház, Budapest Honvéd Kórház, Uzsoki Kórház, István Kórház, Jahn Ferenc Kórház. A későbbiekben a biztosító kifizette a bélvarrógép árát, ez növelte a műtét biztonságát, köszönet érte Nyirády professzornak. Ha még ma is megnézek bárhol az országban bélhólyagképzést, még akkor is ha laparoszkópos úton történik, felismerem benne, azokat a részleteket, amit induláskor dolgoztunk ki.
Következtetések
Az első groningeni látogatás után évekkel ismét odakerültem, és ott operáltam egy bélhólyagot, úgymond ahogyan mi csináljuk. Közben persze a műtéti idő jelentősen lecsökkent 3-4 órára a hólyageltávolítással együtt. A bélhólyagképzés egy sikertörténet, megoldotta az előrehaladott hólyagrákos betegek kezelését. Kialakult és a mai napig érvényes az alapelvek rendszere, nevezetesen, hogy a béllemez hajtogatásának módszere mindegy, bármilyen hajtogatás célravezető lehet. Fontos elv, hogy az ureterointestinalis anasztomózis szempontjából a beszűkülés jóval nagyobb veszély, mint a reflux, hiszen a rendszer alacsonynyomású. A vizeletvizsgálatnál mindig találnak gennyet, ez a bél lehámló sejtje, csak a tenyésztés érvényes. A bélhólyag-húgycső anasztomózis gyakran szűkül, ezért szélesre kell alakítani. Ha kő keletkezik a bélhólyagban, az csak műtéttel távolítható el. Büszkeséggel töltenek el az eredmények, köszönöm a segítőknek, akik közül sokan már nem élnek.
Irodalom
Pajor L és mtsai. Hólyagpótlás vagy vizeletelterelés felnőttkorban. Magyar Urológia III. évf. 4. szám 355.oldal